WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 


Pages:     | 1 | 2 ||

«Диагностика и терапия. (Справочное руководство для врачей) Москва, 2008 УДК 616.853 ББК 56.12 В88 Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор ...»

-- [ Страница 3 ] --

Развести в физиологическом растворе 5—20 мг/мл. Дозировка 20 мг/кг со скоростью 50 мг/мин .

Возможно введение препарата каждые 6 часов в дозе 5 мг/кг внутривенно. Побочные эффекты:

остановка сердца, артериальная гипотония, флебосклероз. За рубежом базовым препаратом является фосфенитоин .

При отсутствии фенитоина возможно введение оксибутирата натрия (ГОМК) (в 1 мл 20% раствора — 200 мг) внутривенно. Дозировка 100—150 мг/кг со скоростью 400 мг/мин. Препарат, в целом, хорошо переносится; побочное действие — гипокалиемия .

Развернутый статус .

Диазепам или лоразепам (см. выше) .

При неэффективности — депакин для инъекций. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение не более 3 раз в день (с 8-часовым интервалом) до суточной дозы не более 2000—2500 мг. Возможно внутривенное капельное введение препарата со средней скоростью 1 мг/кг/час. Такой режим дозирования депакина рекомендуется в течение не более 3 суток; с последующим переходом на пероральный прием .

Побочное действие: крайне редко развитие токсического гепатита .

При неэффективности — фенобарбитон (в 1 мл 200 мг). Вводится внутривенно медленно .

Дозировка детям до 1 года —20 мг/кг, после года— 12—15 мг/кг со скоростью до 100 мг/мин .

Разовая доза у детей старшего возраста и взрослых не должна превышать 1000 мг. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, угнетение сознания, артериальная гипотензия .

Рефрактерный статус .

Интубирование пациента с переводом на искусственную вентиляцию легких в реанимационном отделении .

Барбитуровый наркоз: введение тиопентала (в 1 мл 2,5% раствора 25 мг) внутривенно очень медленно в средней дозировке 100—250 мг (для детей старшего возраста и взрослых). При отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг внутривенно каждые 3 мин до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3—5 мг/кг внутривенно каждый час (желательно с контролем уровня препарата в крови) .

Продолжительность барбитурового наркоза не должна превышать 12—24 часов. Побочные эффекты: снижение сократительной способности миокарда, угнетение дыхания, артериальная гипотензия, токсический гепатит и панкреатит, анафилактический шок .

После ликвидации ЭС и при восстановлении сознания переход на пероральный прием АЭП .

Во время 2-й—4-й стадий ЭС проводится дополнительная терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций, электролитных нарушений, борьбу с отеком мозга (дексаметазон 4 мг внутривенно каждые 6 часов или маннитол 1,0—1,5 г/кг внутривенно капельно со скоростью 60—80 капель в мин) .

Прогноз ЭС во многом зависит от его этиологии, а также от своевременности и адекватности проводимых терапевтических мероприятий. Продолжительный ЭС генерализованных тоникоклонических приступов может привести к необратимым структурным изменениям в коре головного мозга. Правильный подбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов, назначение их в адекватных возрастных дозировках, а также постепенная замена одних препаратов на другие — являются основными контролируемыми врачом факторами профилактики развития ЭС .

Синдром Кожевникова-Расмуссена и эпилепсия Кожевникова

Этиология. Синдром (энцефалит) Кожевникова-Расмуссена (СКР) — прогрессирующее заболевание головного мозга, предположительно аутоиммунной природы .

До настоящего времени этиология СКР неизвестна. Согласно современным представлениям, заболевание относится к медленным нейроинфекциям вирусной этиологии, но вирус не идентифицирован. Обсуждаются 3 основные причины патологического процесса [Granata et al., 2002]: хроническая вирусная инфекция; острая вирусная инфекция, приводящая к локальным иммунным изменениям; аутоиммунный механизм, не связанный с инфекцией. В последние годы появились публикации об обнаружении у больных СКР повышенного титра антител к глютаматным (GluR3) рецепторам [Hart, Andermann, 2002]. По Проекту классификации 2001 года, заболевание относится к группе симптоматической фокальной неокортикальной эпилепсии .

Эпилепсия Кожевникова (ЭК) представляет полиэтиологичное заболевание, проявляющееся определенным симптомокомплексом: облигатным наличием постоянного миоклонуса, обычно в сочетании с фокальными моторными, вторично-генерализованными эпилептическими приступами и очаговыми неврологическими симптомами. Принципиально важно, что эпилепсия Кожевникова — отдельная форма эпилепсии, но не нозологически самостоятельное заболевание. Симптомокомплекс ЭК встречается при большом количестве различных неврологических заболеваний: энцефалиты, другие инфекционные заболевания головного мозга с масс-эффектом, травматические, сосудистые поражения головного мозга, опухоли, фокальные кортикальные дисплазии [Walker, Shorvon, 1996]. В России эпилепсия Кожевникова наиболее часто встречается при клещевом энцефалите и синдроме Кожевникова — Расмуссена .

Диагностические критерии. Синдром Кожевникова—Расмуссена впервые был описан А.Я .

Кожевниковым в 1894 году и идентифицирован Т. Rasmussen, J. Olszewski и Lloyd—Smith в 1958 году .

СКР представляет собой тяжелое заболевание головного мозга — подострый прогрессирующий очаговый энцефалит. Заболевание характеризуется клинической триадой: эпилептические приступы, двигательные нарушения (центральный гемипарез) и расстройство высших психических функций в сочетании с неуклонно прогрессирующим течением и возможным летальным исходом .

Дебют в широком возрастном диапазоне — от 1 до 14 лет, с пиком в 5—8 лет. Первым признаком СКР являются эпилептические приступы. Обычно заболевание начинается с фокальных моторных или вторично-генерализованных приступов, реже — диалептических пароксизмов. В 20% случаев эпилептический статус знаменует начало СКР. Наиболее характерны приступы, исходящие из моторной коры лобной доли: клонические судороги руки, лица, реже — ноги или гемиконвульсивные пароксизмы .

Судорогам нередко предшествуют соматосенсорные ощущения (жжение, покалывание, онемение) контралатерально очагу поражения. Уже на начальных этапах заболевания типично развитие преходящего постиктального пареза (или гемипареза) в конечностях, которые были вовлечены в эпилептический приступ (парез Тодда) .

Обычно через несколько месяцев после появления первых фокальных приступов у больных присоединяются длительные (до нескольких дней), а затем постоянные, локализованные в одной половине туловища и конечностей, миоклонические пароксизмы, которые могут трансформироваться в генерализованные судороги .

Данный симптомокомплекс был описан А.Я. Кожевниковым в 1894 году и носит название «Кожевниковская эпилепсия». Таким образом, эпилепсия Кожевникова — один из симптомокомплексов СКР. С течением времени эпилептический миоклонус распространяется на все конечности, лицевую мускулатуру, мышцы передней брюшной стенки и становится постоянным, не исчезая и во сне .

Bancaud и соавт. (1992) выделили 3 стадии развития СКР. 1 стадия {продромальный период) характеризуется дебютом заболевания с простых парциальных моторных приступов (которым может предшествовать соматосенсорная аура) или со вторично- генерализованных пароксизмов. Частота приступов относительно невелика. После фокальных моторных приступов начинает появляться преходящий постприступный парез Тодда. Возможно также присоединение унилатеральных миоклонических приступов. В течение нескольких недель или месяцев с момента дебюта происходит значительное нарастание частоты приступов. Средняя продолжительность этого периода составляет около 7 мес .

2стадия (активный период) характеризуется частыми, продолжительными приступами, статусным течением, постоянным эпилептическим миоклонусом в одной половине тела (симптомо- комплекс ЭК) .

Продолжительность постприступных симптомов выпадения увеличивается, и постепенно развивается перманентный гемипарез. Присоединяются нарушение чувствительности по проводниковому типу, выпадение полей зрения. Постепенно нарастают расстройства высших психических функций и речи .

Продолжительность этой стадии заболевания — около 8 мес .

3стадия (период стабилизации) в 80% случаев наступает в пределах 3-х лет от начала заболевания. Этот период характеризуется некоторой стабилизацией и урежением частоты эпилептических приступов при одновременном прогрессировании неврологических расстройств, нарушений высших психических функций и зрения .

В 25% случаев возможно присоединение нейроэндокринных нарушений: ожирение, преждевременное половое развитие [Калинина J1.В. и соавт., 1996] .

Атипичные случаи СКР включают ранний (до 1 года) или поздний (после 14 лет) дебют заболевания, начало с прогрессирующего гемипареза с последующим присоединением эпилептических приступов, преобладание симптомов поражения затылочной доли, двухсторонний характер процесса .

При неврологическом осмотре в развернутой стадии заболевания выявляется центральный гемипарез, выпадение чувствительности по проводниковому типу, квадрантная гемианопсия, дизартрия, диспраксия; в терминальной стадии — псевдобульбарные нарушения, расстройство высших психических функций .

ЭЭГ исследование выявляет нарушения в 100% случаев в развернутой стадии заболевания. Наблюдается прогрессирующее замедление основной активности фона в сочетании с появлением продолженного регионального замедления (обычно в лобно-височных отведениях). Также констатируется продолженная пик- волновая активность, возникающая латерализовано от пораженной гемисферы. По мере прогрессирования эпилептиформная активность захватывает обе гемисферы асинхронно .

Нейровизуализация имеет решающее значение в верификации СКР. Характерно при МРТ исследовании головного мозга в динамике появление прогрессирующей гемиатрофии [Алиханов А.А., Петрухин А.С., 2001]. Атрофия обычно начинается в теменно-височной области в виде локального расширения сильвиевой щели и с течением времени «расползается» по конвекситальным отделам коры «подобно масляному пятну по листу пергаментной бумаги». В 3-й стадии наблюдается распространение атрофии с возможностью захвата «здорового» полушария .

СКР следует дифференцировать, прежде всего, с симптоматическими и предположительно симптоматическими неокортикальными формами эпилепсии; опухолями головного мозга; с другими воспалительными заболеваниями головного мозга и наследственно-дегенеративными заболеваниями с поражением ЦНС. Ранняя диагностика СКР важна для своевременного назначения иммуносупрессивной терапии. Диагноз СКР устанавливается на основании 3-й основных критериев: клинического (анамнез, клиника заболевания, течение), нейрофизиологического (ЭЭГ) и анатомического (нейровизуализация, биопсия мозга) (табл. 5.4). При этом лабораторные тесты (анализы крови, мочи и спинномозговой жидкости) имеют значение лишь для исключения других заболеваний. Специфических изменений лабораторных показателей при СКР нет. У отдельных пациентов описано повышение титра антител к глютаматным GluR3 рецепторам в сыворотке крови; белково-клеточная ассоциация в спинномозговой жидкости [Granata et al., 2003], что не имеет существенного диагностического значения .

Диагностические критерии СКР представлены Bien и соавт. (2005) в таблице 5.4. Диагноз может быть установлен только при наличии всех трех критериев части А (первый этап) или любых двух критериев части В (второй этап). Второй этап включает проведение церебральной биопсии. При установлении диагноза СКР важно обследование пациентов в динамике: сравнение клинических данных, результатов ЭЭГ и МРТ исследования .

Таблица 5.4 .

Диагностические критерии энцефалита Расмуссена на основании European consensus statement (C.G. Bien et al., 2005) .

Часть A .

1. Клиника. Фокальные эпилептические приступы (с или без эпилепсии Кожевникова) в сочетании с односторонним кортикальным дефицитом .

2. ЭЭГ. Латерализованное по одной гемисфере замедление с эпилептиформной активностью или без нее .

ЭЭГ-паттерны, указывающие на фокальный характер приступов .

3. МРТ. Фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере в сочетании хотя бы с одним из двух указанных ниже признаков:

гиперинтенсивный сигнал от серого или белого вещества в режимах T2/FLAIR гиперинтенсивный сигнал или атрофия ипсилатеральной головки хвостатого ядра .

Часть В .

1. Клиника. Эпилепсия Кожевникова или нарастающий односторонний кортикальный дефицит .

2. МРТ. Нарастающая (при исследовании в динамике) фокальная кортикальная атрофия, локализованная в одной гемисфере .

3. Гистопатология (биопсия мозга) .

Критерий подтверждения: признаки энцефалита с преобладанием T-клеток, активацией микроглии (формирование узелков в большинстве случаев, но не строго обязательно) и реактивным астроглиозом .

Критерий исключения: большое количество паренхимальных макрофагов, В-клеток или плазменных клеток, а также включений частиц вирусов .

Инвалидизация при СКР всегда выражена. Она обусловлена высокой частотой эпилептических приступов, наличием гемипареза и нарушения высших психических функций .

Терапия. Терапевтическая тактика имеет два слагаемых: лечение самого энцефалита и лечение кожевниковской эпилепсии. Кожевниковская эпилепсия, возникающая при СКР, относится к резистентным эпилептическим синдромам. Терапия АЭП имеет симптоматический поддерживающий характер .

Стартовая терапия — вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин). Назначается конвульсофин в дозе 1000—2500 мг/сут (30—80 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при вторично-генерализованных судорожных приступах .

Препарат второго выбора — топирамат. Назначается топамакс с постепенной титрацией дозы до 100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс особенно эффективен при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра хорошо переносится и эффективна при фокальных моторных приступах и фокальном эпилептическом миоклонусе .

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. Назначается фенобарбитал в дозе 100—300 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенобарбитал эффективен при вторично-генерализованных судорожных приступах .

Ввиду прогрессирования заболевания и резистентности приступов к АЭП, приходится переходить на политерапию. Рекомендуются комбинации: вальпроаты + топирамат; вальпроаты + леветирацетам;

топирамат + леветирацетам. Назначение препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) в монотерапии не рекомендовано ввиду возможной аггравации миоклонических приступов. Однако комбинация вальпроатов с карбамазепином может быть эффективна в урежении частоты фокальных моторных, диалептических и вторично-генерализованных приступов. С подключением бензодиазепинов спешить не следует, оставляя их для помощи пациентам с серийными приступами и статусным течением. Временным хорошим эффектом может обладать комбинация вальпроатов или фенобарбитала с бензодиазепинами (фризиум около 1 мг/кг/сут) .

Нами с успехом апробировано лечение эпилептических приступов при СКР высокими дозами ноотропила: в дозе до 1 мг/кг/сут (максимум 40 г) при внутривенном капельном введении (10—20 инфузий на курс) [Мухин К.Ю. и соавт., 2006]. Отмечен хороший временный эффект в отношении широкого спектра приступов, особенно — миоклонических пароксизмов .

Задача медикаментозной терапии самого синдрома Кожевникова—Расмуссена заключается не только в облегчении эпилептических приступов, но и в попытке замедлить прогрессирующий характер атрофического процесса в головном мозге. Терапия включает применение иммуномодуляторов, иммуносупрессоров, стероидных гормонов, противовирусных, антиэпилептических, ноотропных препаратов и др. [Петрухин А.С. и соавт., 2000] .

Терапевтическая схема с различными этапами разработана Bien и соавт. (2005). Стартовая терапия при установлении диагноза СКР включает назначение иммуноглобулинов (октагам, человеческий иммуноглобулин — IVIG). IVIG применяется в дозе 400 мг/кг/сут в течение 3—5 дней. Затем рекомендована поддерживающая доза 400 мг/кг однократно каждый месяц. При тяжелом течении заболевания возможно введение иммуноглобулинов каждые 5 дней каждого месяца в суммарной дозе 2000 мг/кг. Необходимо как можно более раннее назначение иммуноглобулинов .

При дальнейшем прогрессировании заболевания (ухудшение клинических, ЭЭГ и МТР данных при динамическом наблюдении) рекомендуется к иммуноглобулинам добавить кортикостероидные гормоны (метипред, преднизолон, дексаметазон). Стероидная терапия начинается с внутривенного введения метилпреднизолона в средней дозе 20 мг/кг/сут в течение 3 дней. Затем переходят на пероральный прием гормонов. Например, преднизолон в дозе 1—2 мг/кг/сут. Продолжительность перорального применения стероидов зависит от «злокачественности» процесса, и главным образом, от частоты эпилептических приступов. Для купирования серийных приступов и при тенденции к статусному течению возможен короткий курс — около 2-х недель с последующей постепенной отменой .

Стероидные гормоны особенно эффективны у детей младшего возраста. Ограничивает их применение высокая частота (практически — 100%) побочных эффектов .

В последние годы при неэффективности иммуноглобулинов и стероидов и при дальнейшем прогрессировании процесса рекомендуется длительное пероральное назначение препарата такролимус .

Данный препарат представляет собой иммуносупрессор, селективно блокирующий Т-лимфоциты, непосредственно задействованные в патогенезе СКР. Констатировано урежение эпилептических приступов, уменьшение моторного дефицита и улучшение когнитивных функций у больных СКР при применении такролимуса [Bien et al., 2005] .

В отдельных исследованиях отмечена эффективность азати- оприна, циклофосфана, плазмофереза (каждые 8 недель), а также иммуноадсорбента белка A IgG [Калинина JI.B. и соавт., 1996; Granata et al., 2003; Bien et al., 2005]. Эффективность различных противовирусных препаратов (зидовудин, ацикловир, ганцикловир) и препаратов интерферона сомнительна .

Единственным реальным методом помощи больным СКР является нейрохирургическое вмешательство:

функциональная гемисферотомия, которая должна быть выполнена на возможно ранних стадиях заболевания .

Частота стойкой ремиссии после операции составляет 23—52% [Rasmussen, Andermann, 1991]. В России первая радикальная операция при синдроме Кожевникова—Расмуссена была проведена в марте 2007 в институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко при нашем предоперационном обследовании. При отсутствии хирургического вмешательства СКР прогрессирует и заканчивается тяжелейшей инвалидизацией или летальным исходом в течение 2— 15 лет (в среднем — 3 года) с момента дебюта. Описаны случаи спонтанной стабилизации процесса .

Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

Этиология. Прогрессирующие миоклонус-эпилепсии (ПМЭ) или, правильнее, — прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом, относятся к наследственно-дегенеративным заболеваниям ЦНС. При многих из них верифицированы патологические гены, детерминирующие развитие заболевания (табл .

5.6). Данные формы принадлежат к симптоматической генерализованной эпилепсии и выделены в Проекте классификации 2001 года в отдельную группу .

Таблица 5.6 .

Верификация диагноза при некоторых формах ПМЭ

–  –  –

Диагностические критерии. Основным клиническим симптомокомплексом ПМЭ является феномен миоклонуса. До недавнего времени в терминологии была значительная путаница, и лишь в последние годы упорядочены такие понятия, как «миоклонус» (общий термин), «миоклонические гиперкинезы» и «миоклонические приступы». Неэпилептический миоклонус носит название «миоклонических гиперкинезов»; при этом подчеркивается преимущественно субкортикальный механизм его возникновения. Мышечные сокращения не сопровождаются изменением биоэлектрической активности коры головного мозга и пик-волновой активностью на ЭЭГ. Различают подкорковый, стволовой и спинальный неэпилептический миоклонус [Shibasaki, 1996] .

Эпилептический миоклонус («эпилептические миоклонические приступы») наиболее труден для диагностики и представлен тремя различными вариантами .

Первично-генерализованный миоклонус. Эпилептический миоклонус, наблюдаемый при различных синдромах идиопатической генерализованной эпилепсии. Мышечное сокращение (миоклонус) следует за пик-волновым разрядом на ЭЭГ с интервалом около 50 мсек .

Корковый рефлекторный миоклонус. Наблюдается при фокальных формах эпилепсии; особенно характерен для эпилепсии Кожевникова. Обусловлен очаговой стимуляцией сенсомоторной коры (сенсорный стимул с периферии) .

Ретикулярный рефлекторный миоклонус. Возникает при некоторых формах генерализованной эпилепсии .

В настоящее время во многом благодаря успехам молекулярной генетики верифицированы и систематизированы различные формы ПМЭ, в том числе и казуистически редкие. Установлена частота ПМЭ: 10% среди всех форм миоклонических эпилепсий и около 1 % среди всех случаев эпилепсии у детей и подростков [Genton et al., 2002] .

Классификация ПМЭ была предложена марсельской группой (Genton et al.) в 1993 году.

Авторы выделили 3 группы ПМЭ:

I. ПМЭ с известным биохимическим дефектом .

1. MERRF-синдром: миоклонус-эпилепсия с рваными красными мышечными волокнами .

2. Сиалидоз: синдром миоклонуса с вишнево-красным пятном на глазном дне .

3. Болезнь Гоше, тип 3 .

4. GM2 ганглиозидоз, юношеский тип .

II. ПМЭ с биологическими и/или патологическими маркерами, но неизвестным биохимическим дефектом .

1. Цероидный липофусциноз (преимущественно, поздний инфантильный тип — болезнь Билыповского—Янского) .

2. Болезнь Лафора .

3. Хорея Гентингтона (детская форма) .

4. Синдром миоклонуса движения с почечной недостаточностью .

III. ПМЭ дегенеративного типа .

1. Болезнь Унферрихта—Лундборга (балтийский миоклонус, средиземноморский миоклонус) .

2. Дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия .

3. ПМЭ с целиакией .

Все данные синдромы имеют ряд общих клинических признаков, что значительно затрудняет установление точного диагноза. Мы обобщили симптомокомплексы, которые характерны для всех форм ПМЭ .

1. Наличие миоклонуса. Следует обратить внимание, что при большинстве форм ПМЭ может иметь место как эпилептический, так и неэпилептический миоклонус. Для болезни Лафора, например, характерно появление эпилептического негативного миоклонуса, а при болезни Унферрихта—Лундборга — чаще возникает неэпилептический миоклонус движения. При болезни Лафора миоклонус по характеру — эпилептический; по возникновению — корковый; по механизму — спонтанный; по распространению — генерализованный. При болезни Унферрихта—Лундборга возникает как эпилептический, так и подкорковый миоклонус [Genton et al., 2002]. Неэпилептический (подкорковый) миоклонус провоцируется экзогенными (дотрагивание, шум, свет) и эндогенными (ходьба, речь, жевание) факторами или стрессом, а также переходом от сна к бодрствованию [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. При сиалидозе преимущественная локализация эпилептического миоклонуса — лицевая мускулатура .

2. Наличие эпилептических приступов. Кроме эпилептического миоклонуса, практически при всех формах ПМЭ имеют место генерализованные судорожные приступы. Характерная особенность ГСП при данных формах эпилепсии — начало приступа с миоклонического (клонического) компонента. Этот тип приступов носит название клонико-тонико-клонического. При ПМЭ встречаются также приступы атипичных абсансов, эпилептических падений и даже фокальные пароксизмы (например, приступы, исходящие из затылочной коры при болезни Лафора) .

3. Наличие неврологических нарушений. Все формы ПМЭ проявляются самыми разнообразными нарушениями в неврологическом статусе. Чаще всего — это экстрапирамидные мозжечковые расстройства: атаксия, интенционный тремор, дисметрия, мышечная гипотония, сканированная речь. Возможно наличие гиперкинезов или акинетико-ригидного синдрома (разные формы хореи Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия); полиневритического синдрома или миопатии (MERRF-синдром); слепоты (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, сиалидоз). Характерно прогрессирование неврологического дефицита, в отличие от «обычных» эпилептических синдромов, при которых неврологические нарушения стабильны .

4. Интеллектуально-мнестический дефект. Интеллектуальные нарушения различной степени выраженности присутствуют при всех формах ПМЭ. На начальных этапах заболевания — это, как правило, легкие когнитивные расстройства. По мере прогрессирования заболевания нарастает интеллектуальный дефицит; появляются расстройства праксиса, гнозиса, речи; могут возникать выраженные нарушения поведения. Снижение интеллекта варьирует от умеренного (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF— синдром) до резко выраженного (болезнь Лафора, нейрональный цероидный липофусциноз, хорея Гентингтона, дентато-рубрально-паллидо-луизиановая атрофия). В отличие от эпилептических энцефалопатий типа синдромов Леннокса—Гасто, Драве и др., интеллектуальный дефицит при ПМЭ прогрессирует .

5. Прогрессирующее течение заболевания. Прогрессирующее течение с различной быстротой нарастания клинической симптоматики характерно для всех форм ПМЭ (табл. 5.5), что отражено в названии данной группы синдромов. Некоторые заболевания приводят к тяжелой инвалидизации пациентов (болезнь Унферрихта—Лундборга, сиалидоз, MERRF), другие — всегда заканчиваются летально (болезнь Лафора, хорея Гентингтона, нейрональный цероидный липофусциноз, болезнь Гоше) .

Клиническая симптоматика и методы диагностики различных форм ПМЭ представлены в таблицах 5.5 и

5.6. Необходимым условием при обследовании пациентов с подозрением на ПМЭ является проведение офтальмологического исследования, биохимии крови и мочи, молекулярно-генетического исследования; по показаниям — мышечная биопсия (табл. 5.6). При проведении МРТ головного мозга в динамике отмечается нарастающая диффузная корково-подкорковая атрофия при отсутствии локальных изменений .

Прогноз неблагоприятный, и при всех формах наступает тяжелая инвалидизация .

Таблица 5.5 .

Электро-клинические особенности основных прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом

–  –  –

Терапия. В лечении прогрессирующих форм эпилепсии с миоклонусом апробированы многие АЭП без существенного эффекта или с временным улучшением. По мнению большинства авторов, вальпроаты в монотерапии и бензодиазепины в комбинации остаются препаратами выбора при длительном лечении всех форм ПМЭ [Genton, Dravet, 1996]. Положительные результаты получены при применении леветирацетама и топирамата [Genton., 2002]. Препараты группы карбамазепина и окскарбазепин противопоказаны .

Стартовая терапия осуществляется с леветирацетама. Дозировки кеппры составляют 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат обладает выраженным антимиоклоническим эффектом, снижает частоту генерализованных клонико-тонико- клонических приступов, блокирует фотосенситивность; хорошо переносится при длительном приеме .

Препараты второго выбора — производные вальпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в высоких дозах 1500—3000 мг/сут (40—100 мг/кг/сут). Препарат особенно эффективен в отношении атипичных абсансов; воздействует на генерализованные судорожные приступы и эпилептический миоклонус .

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 100—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Высокоэффективен при генерализованных судорожных и фокальных приступах .

Наиболее оптимальна комбинация кеппры и вальпроатов. При преобладании атипичных абсансов и негативного миоклонуса может быть эффективной комбинация кеппры или вальпроатов с суксилепом .

Дозировки суксилепа составляют 500—1250 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В развернутой стадии заболевания приходится подключать бензодиазепины. Фризиум обычно добавляется к леветирацетаму или вальпроатам в дозе 10—60 мг/сут (в среднем, около 1 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Особенно эффективен при частых серийных приступах и эпилептическом миоклонусе .

В отдельных публикациях отмечается урежение приступов у больных ПМЭ на фоне приема примидона (гексамидин), который в России сейчас не применяется .

В последние годы убедительно доказан положительный эффект высоких доз ноотропила (пирацетам) в урежении частоты миоклонических приступов при различных формах ПМЭ. Koskiniemi и соавт. (1998) продемонстрировали достоверное уменьшение миоклонуса, улучшение моторных и когнитивных функций у 20 пациентов, страдающих болезнью Унферрихта—Лундборга, при назначении им пирацетама в дозе 24 г в сутки перорально. Genton и соавт. (2002) сообщают о положительном эффекте высоких доз пирацетама (45 г в сутки !) при болезни Унферрихта—Лундборга. Нами получены положительные результаты при внутривенном капельном введении пирацетама в дозе до 35 г в сутки при балтийском миоклонусе [Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. Рекомендованные средние дозы ноотропила составляют около 1 мг/кг/сут (не более 40 г) при внутривенном капельном введении. Предлагается эффективная комбинация леветирацетама и пирацетама в дозе 10—15 г/сут перорально как длительная поддерживающая терапия при ПМЭ [Maggauda et al., 2004] .

В отдельных публикациях указывается на эффективность препаратов заместительной терапии при ПМЭ .

Это N-ацетилцистеин и 5-гидрокситриптофан при болезни Унферрихта—Лундборга [Selwa, 1999];

коэнзим Q-10 и цитомаг при MERRF синдроме [Темин П.A. et al., 1999]; антиоксиданты при нейрональном церо- идном липофусцинозе [Santavuori et al., 1988] .

Алкоголь может быть использован с осторожностью у взрослых пациентов, так как он обладает антимиоклоническим эффектом и может снижать выраженность эпилептического миоклонуса и подкорковых гиперкинезов на несколько часов .

Прогноз при ПМЭ неблагоприятный. Все формы имеют прогредиентное течение, хотя степень нарастания клинических симптомов при всех синдромах различна (табл. 5.5). Медикаментозная терапия оказывает лишь временный эффект и является паллиативной .

ГЛАВА. 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭПИЛЕПСИИ СО

СХОЖИМИ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И

СИНДРОМАМИ Л.Ю. Глухова Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического происхождения в неврологии имеет чрезвычайное значение. Ошибочно установленный диагноз эпилепсии может стать причиной глубоких психологических проблем, оказывать влияние на социальную жизнь, обучение, трудоустройство. С другой стороны, поздно установленный диагноз эпилепсии, не назначенная вовремя антиэпилептическая терапия также могут привести к тяжелым, непоправимым последствиям .

Эпилепсия, к сожалению, часто гипердиагносцируется. По данным Jeavons (1983), в 20—25% случаев установленный диагноз эпилепсии является ошибочным. Кроме этого, 10—20% пациентов, которые были отнесены к резистентным формам эпилепсии, имели неэпилептические приступы [Metrick, 1991 J .

Наиболее частыми пароксизмами неэпилептического происхождения, маскирующимися под эпилептическими приступами, являются обмороки, психиатрические расстройства, аффективно-респираторные приступы, мигрень, ночные страхи, головокружения, необычная реакция на стимулы, стереотипное поведение, необычные движения или внезапное прекращение двигательной активности [Jeavons, 1983; Metrick, 1991] (табл. 6.1, 6.2) .

Таблица 6.1 .

Дифференциальный диагноз расстройств пробуждения и фокальных эпилептических приступов (Глухова Л.Ю., 2005) .

–  –  –

По мнению Jeavons (1983), главными причинами ошибочного диагноза становятся неадекватный сбор анамнеза, наличие в семье эпилепсии или фебрильных судорог, неверное истолкование клонических движений, а также «измененная ЭЭГ». Немаловажное значение в гипердиагностике эпилепсии занимает неправильная интерпретация нормальной картины ЭЭГ. Так, например, такие физиологические ЭЭГ-паттерны, как диффузные тета-, дельта- волны при гипервентиляции, тета-волны в затылочных отделах подросткового возраста (teenage teta), гипнагогическая гиперсинхронизация, 14/6 Гц позитивные пики и др., нередко расцениваются как эпилептиформные феномены .

Недостаточная диагностика эпилепсии (гиподиагностика) встречается значительно реже [Arzimanoglou, 2004]. Вместе с этим в ряде случаев психогенные пароксизмы, парасомнии, поведенческие нарушения могут маскироваться под некоторыми видами эпилептических приступов (например, приступы, исходящие из дополнительной моторной зоны лобной доли) .

Основные пароксизмальные состояния неэпилептической природы, имеющие сходные черты с эпилептическими приступами .

Аноксические приступы (синкопы). Аноксические приступы (синкопы) представляют собой гетерогенную группу пароксизмальных событий, которые включают потерю сознания или снижение его уровня с вариабельными сенсо-моторными феноменами. Несмотря на то что термин аноксические приступы является некорректным, так как некоторая степень оксигенации в момент пароксизма сохраняется, этот термин считается общепринятым [Arzimanoglou, 2004]. Корковая гипоксия, способная вызвать обморок, встречается при следующих состояниях: брадикардия с частотой сердечных сокращений меньше 40 ударов в минуту или тахикардия более 150 ударов в минуту; асистолия продолжительностью 4 секунды; систолическое давление менее 50 мм рт.ст., или снижение концентрации 02 в яремной вене меньше 20 мм рт.ст. Увеличение уровня кортикальной гипоксии на ЭЭГ приводит к замедлению частоты фоновой активности или даже к уплощению биоэлектрической активности (вплоть до электрического молчания), с последующим полным восстановлением основного ритма .

Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы. Несмотря на схожесть клинической манифестации, рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы, вероятно, имеют различные патофизиологические механизмы. Рефлекторные аноксические приступы обычно являются результатом временной асистолии рефлекторного происхождения, тогда как в возникновении аффекто-респираторных приступов предполагают наличие экспираторного апноэ с интрапульмонарным шунтированием крови, не сочетающееся с вентиляцией и перфузией [Stephenson, 1990]. Частота рефлекторных аноксических приступов и аффекто-респираторных приступов, составляет примерно 4% среди детей в популяции. Наиболее часто встречаются в возрасте между 6 и 18 месяцами жизни, но могут отмечаться и в первые дни жизни. Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы нередко сосуществуют у одного и того же ребенка [Stephenson, 2001] .

Lombroso и Lerman (1967) обнаружили, что в 19% случаев имеет место бледный тип обмороков, вероятно из-за рефлекторного аноксического механизма, а в 76% случаев отмечен цианотический тип, который является основным при аффекто-респираторных приступах. Рефлекторные аноксические приступы и аффекто-респираторные приступы имеют единую семейную взаимосвязь .

Рефлекторные аноксические приступы. Дебютируют в широком возрастном диапазоне: от 3 мес. до 14 лет (средний — 4 года). Наиболее часто — в возрасте от 12 до 18 месяцев. Классические рефлекторные аноксические приступы типично возникают при незначительном ударе головой (например, при ударе о край стола). Реже приступ может начинаться с крика, но крик быстро прерывается снижением сознания и мышечного тонуса, результатом чего является падение, которое может быть плавным или резким. Если асистолия продолжается более нескольких секунд, отмечается повышение тонуса в мышцах туловища и конечностей; возможно появление отдельных мышечных подергиваний и девиации глазных яблок. Характерна бледность кожи; иногда родители отмечают отсутствие пульса .

Длительность пароксизма обычно составляет 30—60 секунд. Рефлекторные аноксические приступы могут провоцироваться надавливанием на глазные яблоки. Провокация остановки сердца более чем на 2 секунды (положительный окуло-кардиальный рефлекс) является важной в установлении диагноза рефлекторных аноксических приступов, но данное вмешательство оправдано только в редких и труднодиагностируемых случаях .

Аффекто-респираторные приступы возникают у здоровых детей первых 4-х лет жизни [Lombroso, Lerman, 1967]. Более чем в 70% начинаются в возрасте от 6 до 18 месяцев, однако, у 5% детей приступы начинаются после 2-х лет. Аффекто-респираторные приступы имеют обязательную связь с отрицательными эмоциональными стимулами: чаще это испуг или обида. При этом возникает громкий, продолженный крик, который вызывает остановку дыхания на выдохе, что приводит к цианозу и потере сознания. При восстановлении дыхания приступ быстро прекращается. На ЭКГ отмечается начальная тахикардия, которая быстро сменяется брадикардией; на ЭЭГ — диффузная высокоамплитудная медленная активность; иногда отмечается уплощение биоэлектрической активности .

Вазовагальные синкопы (обморок) — внезапное снижение мышечного тонуса, обмякание, с потерей позы и утратой сознания, связанное с системным падением артериального давления. Между синкопальными эпизодами у пациента отмечается нормальный уровень АД. Обмороки начинаются с предвестников (липотимия): шум в ушах, потемнение в глазах, похолодание конечностей, ощущение тошноты, холодный пот, резкая бледность кожи. Длительность обморока около 10 секунд. Наиболее часто вазовагальные обмороки возникают у подростков, реже у молодых взрослых. Всегда имеется какой-либо провоцирующий фактор: отрицательные эмоции (страх, испуг), вид крови, выполнение медицинских манипуляций, длительная вертикализация в ограниченном пространстве, душное помещение, горячие ванны, расчесывание волос, потягивание. Обморок развивается вследствие вегетативной нестабильности, при которой затруднена вазоконстрикция из-за недостаточной эфферентной симпатической иннервации, что приводит к снижению артериального давления в ответ на провоцирующие факторы .

Кардиогенные синкопы. Ранняя диагностика кардиогенных синкопов чрезвычайно важна, так как они являются жизненно-угрожаемыми состояниями. Синкопы кардиогенного происхождения у детей более редки, по сравнению с рефлекторными аноксическими приступами. Кардиогенные синкопы могут быть следствием порока сердца, частичного аортального стеноза, слабости синусового узла или синдрома удлиненного интервала QT: доминантный бледный синдром Romano—Ward и рецессивный бледный, ассоциированный с глухотой синдром Jervel—Lange—Nielsen. Клинически кардиогенные синкопы проявляются внезапной потерей сознания с короткими тоническими или тонико-клоническими судорогами. Нередкими провоцирующими факторами являются эмоциональная или физическая нагрузка. Диагноз устанавливается при сборе анамнеза и длительной записи ЭКГ .

Псевдоэпилептические приступы и другие психиатрические расстройства. Наиболее частыми психиатрическими расстройствами, сходными с эпилептическими приступами, могут быть внезапная тревога, острые эпизоды страха, состояния дереализации, деперсонализации, панические атаки, галлюцинации при шизофрении или токсикоманиях. Большое значение в ошибочной диагностике эпилепсии имеет синдром Мюнхгаузена (ложная эпилепсия), когда родители симулируют наличие эпилепсии у своих детей путем детального описания приступов, например, чтобы достигнуть более длительного пребывания ребенка в стационаре [Meadow, 1991]. Такую симуляцию следует подозревать в резистентных случаях, особенно при невозможности зафиксировать приступы в лечебном учреждении, когда родители жалуются на наличие постоянных пароксизмов .

Псевдоэпилептические приступы (истерические, психогенные приступы, псевдоприступы) .

Наиболее часто возникают у молодых взрослых и подростков, у девочек чаще, чем у мальчиков. Следует помнить, что они нередко сочетаются с истинными эпилептическими приступами у одного и того же пациента. Псевдоэпилептические приступы возникают в основном у нормально развивающихся детей, однако, возможно их появление и у детей со сниженным интеллектом .

Псевдоэпилептические приступы могут быть похожи на генерализованные тонико-ютонические и тонические эпилептические приступы; реже имеют сходные моторные проявления с фокальными односторонними эпилептическими приступами. В большинстве случаев псевдоприступы относительно легко узнать. Эпизодам псевдоэпилептических приступов обычно предшествуют головокружение, необычные ощущения, одностороннее или двустороннее онемение. Иктальные движения чаще всего имеют различный спектр и «вычурный», «нарочитый» характер: от дрожания до бесконтрольного вращения конечностями. В большинстве случаев, движения скоординированы и симметричны. Начало пароксизма постепенное в отличие от эпилептических приступов. Диагностика может быть трудной из-за возникновения паники у родителей во время приступов, что может отразиться впоследствии на описании пароксизмальных событий .

Псевдоприступы с «полуцеленаправленными движениями» могут быть похожи на фокальные эпилептические приступы. Однако движения начинаются постепенно, часто сопровождаются театральным поведением, громким криком. Такая картина может напоминать фокальные приступы, исходящие измедио-базальных отделов височной коры или гипермоторные приступы при лобной эпилепсии. Одно из главных отличий псевдоприступов от эпилептических приступов — отсутствие стереотипности [Meierkord et al., 1991]. Постприступное состояние меняется редко при псевдоприступах. У большинства пациентов с псевдоприступами немедленно восстанавливается контакт с окружающими в конце пароксизма, кроме этого, во время приступов пациенты избегают болезненных стимулов, инъекций, сопротивляются открыванию глаз. Мочеиспускание, прикус языка и повреждения возникают редко при псевдоприступах. Псевдоэпилептические приступы не возникают во сне и редко развиваются, когда пациент остается один (по данным видеонаблюдения). Важнейшую роль в дифференциальном диагнозе играет видео-ЭЭГ мониторинг, что особенно актуально при сочетании эпилептических и псевдоэпилептических пароксизмов (табл. 6.2) .

Психиатрическая основа психогенных приступов может быть различная. Истерические личности обнаруживаются лишь в единичных случаях, поэтому применение термина «истерический припадок» не рекомендуется. Психогенные приступы могут быть преднамеренными, чтобы добиться желаемого результата. Кроме этого, они могут являться подсознательным актом. В этом случае больные с ограниченными умственными способностями, а также люди, подвергшиеся ранее физическому или сексуальному насилию, используют приступ для привлечения к себе внимания. Пациенты с нормальным интеллектом нередко применяют их для контроля внутрисемейных отношений. Предпочтительным термином во всех данных случаях является «псевдоэпилептические приступы» .

Пароксизмальные атаки, вызванные приемом препаратов. При приступах с выключением сознания неясной этиологии необходимо исключать возможность острой интоксикации препаратами, особенно у детей младшего возраста .

При приеме нейролептиков (особенно производные фенотиазина или бутирофенона) возможно развитие особого варианта нейролептического синдрома — острой дискинезии [Pranzatelli, 1996]. Острые дискинезии возникают вследствие дофаминэргически-холинэргического дисбаланса. Частым проявлением острых дискинезий являются спастическая кривошея, дистонические движения языка при глотании, тризм, окулогирные кризы, блефароспазм, эпизоды продолжительной фиксации взгляда .

Наиболее драматично протекают окулогирные кризы. Они начинаются с ощущения недомогания и общего двигательного беспокойства, вслед за которым следует резкий поворот глазных яблок кверху и вовнутрь, настолько сильный, что иногда во время приступа видны только склеры. По чьей-либо команде больной может привести глазные яблоки в нормальное положение, однако они тут же вновь возвращаются в обратное положение. Иногда глазные яблоки сводятся к носу. Эти явления сопровождаются «вегетативной бурей», тревогой и даже бредовым состоянием .

Пароксизмальные двигательные расстройства

Пароксизмальные дискинезии характеризуются внезапным возникновением преходящих приступов по типу экстрапирамидных гиперкинезов, которые могут носить дистонический, хореоатозный или баллический характер; движения обычно локализуются в одной стороне тела. У большинства пациентов приступы провоцируются внезапными движениями (пароксизмалъные кине зогенные дискинезии) .

Сознание у больных сохранено. Приступы обычно короткие, не превышающие 1—3 минут. Атаки частые, достигают до 100 в день, но их частота обычно уменьшается с возрастом. Начинаются в возрасте 6—16 лет. Терапия карбамазепином или дифенином оказывается высокоэффективной. В большинстве случаев пароксизмальные дискинезии являются семейным заболеванием с аутосомно-доминантным наследованием и низкой пенетрантностью. Генный локус картирован на 16 хромосоме, а недавно обнаруженный второй локус, картированный в области 16ql3-q22, указывает на генетическую гетерогенность заболевания .

Редким видом пароксизмальных дискинезий является некинезогенный пароксизмалъный хореоатетоз Маунта—Рибока, связанный с хромосомой 2q31—36. Это заболевание начинается в возрасте до 5 лет .

Атаки возникают спонтанно или провоцируются усталостью. Длительность их составляет около 5 минут .

Связь между пароксизмальными дискинезиями и эпилепсией сложная. Кроме того, что сами пароксизмальные дискинетические атаки могут иметь сходную клиническую картину с эпилептическими приступами, также возможно сочетание эпилептических приступов и дискинезий .

Описаны случаи инфантильных судорог, сочетающихся с пароксизмальными дискинезиями; сочетание роландической эпилепсии с писчим спазмом и эпизодическими дискинезиями [Guerrini etal. 1999] .

Другие двигательные расстройства

Доброкачественный инфантильный миоклонус возникает у нормально развивающихся детей в возрасте 3—8 месяцев. Пароксизмы могут быть похожи на инфантильные спазмы и часто возникают группами. Однако задержки психомоторного развития нет, а результаты ЭЭГ в норме .

«Вегетативные миоклонии» встречаются у здоровых, но эмоционально лабильных детей. Обычно возникают при обследовании в положении стоя с вытянутыми вперед руками: отмечаются миоклонии плечевого пояса и рук или трепетание век при закрывании глаз .

Синдром «танцующих глаз» (миоклоническая энцефалопатия Кинсбурна, синдром «опсоклонус-миоклонус») — энцефалопатия неясной этиологии у детей первых 4-х лет жизни. Ведущим симптомом являются молниеносные быстрые движения глазных яблок во всех направлениях, множественные миоклонии в конечностях и атаксия. Синдром танцующих глаз может быть ранним признаком медуллобластомы .

Тики — внезапные, отрывистые, повторяющиеся движения, в которые вовлекаются отдельные группы мышц. Возникают в виде гримасничаний, морганий или заведения глазных яблок; вскидывания головы, подергиваний головой, наклонов и покачиваний головой, приподнимания плеч, вытягивания шеи и т.д .

Они могут напоминать нормальное координированное движение, варьирует по интенсивности и отличается отсутствием ритмичности. В отличие от эпилептических приступов, тики могут временно подавляться произвольным усилием воли и относительно легко имитируются. В отдельных случаях (например, миоклонус век с абсансами или без) дифференциальный диагноз может быть очень сложным и требуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга. ЭЭГ демонстрирует отсутствие эпиактивности .

Кивательный спазм возникает у детей в конце первого года жизни. В течение нескольких минут происходят ритмичные наклоны головы или движения головы в стороны с нистагмом. ЭЭГ нормальна .

Прогноз хороший, приступы самостоятельно проходят в раннем детском возрасте .

–  –  –

Синдром Сандифера — странные движения с запрокидыванием и вращением по сторонам головы и шеи, возникающие исключительно во время еды. В основе заболевания лежит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и образование гастроэзофагального рефлюкса .

Инфантильная мастурбация — возникает у возбудимых девочек первых двух лет жизни .

Сопровождается ритуальными, стереотипными движениями в нижних конечностях (прижимание ног к животу, перекрест ног); наблюдается покраснение лица, кряхтение. Такие эпизоды являются безопасными и спонтанно проходят. Возможно применение седативных трав, необходимо отвлечение внимания ребенка от подобных манипуляций .

Мигрень

Как и эпилепсия, мигрень характеризуется пароксизмальны ми симптомами, которые могут проявляться в виде головокружения, парестезий, скотом, парезов в сочетании с головной болью, тошнотой, рвотой и сонливостью. Именно эти симптомы вызывают трудности в дифференциальной диагностике между мигренью и эпилепсией [Andermann, Lugaresi, 1985]. Хотя мигрень и эпилепсия — это различные расстройства, некоторые эпилептические синдромы (например, затылочная эпилепсия) могут иметь сходные клинические проявления с мигренью, в частности головную боль, тошноту, рвоту, сонливость [Panayiotopoulos, 1994]. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливается относительно легко при тщательном сборе анамнеза .

Самой типичной ошибкой при установлении диагноза является неправильная интерпретация начальных симптомов приступов мигрени, таких как фотопсии, микропсии, гемианопсии или амавроз, а также шум в ушах, головокружение и латерализованные парестезии. За такими феноменами обычно, но не всегда следуют головная боль и рвота. Если головная боль не возникает, то эти симптомы могут иногда ошибочно рассматриваться как эпилептические. Начальные феномены при мигрени, отличаются от фокальных эпилептических приступов. При мигрени, визуальные феномены черно-белые и имеют тенденцию к формированию ломаных линий, тогда как для затылочной эпилепсии характерны многокрасочные и сферические образы [Panayiotopoulos, 1994]. Сложные искажения восприятия типа микропсий, ощущения изменения размеров или формы тела и его частей, ощущения приближения или удаления предметов (синдром «Алисы в Стране Чудес») могут путаться с галлюцинациями или иллюзиями, наблюдаемыми при эпилептической ауре .

Сохранное сознание и отсутствие моторных феноменов в структуре приступа мигрени — кардинальные дифференциально- диагностические симптомы. Пульсирующий характер головной боли, пролонгированная головная боль являются важными критериями подтверждения диагноза мигрени .

Однако следует помнить, что при базилярной мигрени возможно короткое выключение сознания. С другой стороны, для эпилептических приступов характерно развитие фокальных моторных или генерализованных тонико-клонических судорог, девиации головы, глаз в сторону, которые нередко следуют за зрительной аурой. Приступы гемиплегической мигрени следует дифференцировать с постприступным параличом Тодда и редкими ингибиторными эпилептическими приступами (обычно в рамках лобной эпилепсии) .

В межприступном периоде изменения на ЭЭГ при мигрени неспецифичны. В момент приступа или сразу после приступа возможно появление региональных аритмичных медленных волн тета-, дельта-диапазона. В крайне редких случаях возможно возникновение региональной эпилептиформной активности, которая может быть результатом ишемии и даже формирования инфаркта мозга после повторных эпизодов вазоконстрикции при тяжелых продолжительных мигренозных приступах [Andermann, Lugaresi, 1985] .

Детские формы мигрени («эквиваленты мигрени»). Это синдромы, имеющие сходство с классической мигренью, но возникающие исключительно в детском возрасте .

Эпизодические абдоминальные боли — внезапно возникающие, резкие, короткие (несколько минут) боли в околопупочной области, часто сопровождающиеся рвотой, бледностью, профузным потоотделением .

Циклическая рвота — повторяющиеся эпизоды рвоты, длительностью от несколько часов до несколько дней, которые приводят к дегидратации и кетозу. Начало в 3—4 года. У 2/3 детей в позднем возрасте развивается классическая мигрень [Feldman, 1983 ] .

Доброкачественное пароксизмальное головокружение возникает у нормально развивающихся детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Внезапно возникает ощущение головокружения, о чем дети старшего возраста могут сами сообщить родителям. Во время приступа ребенок бледнеет, отмечается повышенное потоотделение; он медленно оседает на пол без выключения сознания. Иногда возможен нистагм. Длительность около 1 минуты. Приступы возникают редко, обычно 1—5 эпизодов в год, но в ряде случаев могут повторяться друг за другом. К 5—7 годам пароксизмы самостоятельно прекращаются. Позднее возможно развитие классической или базилярной мигрени .

Доброкачественная пароксизмальная кривошея (пароксизмальный тортиколлис). Данный синдром детально описан Deonna и Martin (1981). Возникает вследствие рефлекторной вестибулярной дисфункции у детей младенческого и раннего детского возраста. Ведущим симптомом является внезапное появление наклона головы вбок (кривошея). Нередко это сочетается с тошнотой, рвотой, неуверенной походкой. Длительность пароксизмов составляет от нескольких часов до 1 — 2 дней. Прогноз абсолютно благоприятен. Приступы прекращаются при достижении 3-летнего возраста .

Альтернирующая гемиплегия детского возраста. Заболевание неясной этиологии с дебютом на 1-ом году жизни, проявляющееся дистоническими эпизодами с вариабельной вегетативной манифестацией и появлением транзиторного гемипареза. Характерно возникновение односторонних дистонических или тонических атак с последующим развитием гемиплегии, длящейся несколько часов или дней; частота может быть достаточно высокой. Приступы развиваются только в состоянии бодрствования. Эпилептиформная активность на ЭЭГ отсутствует. Антиэпилептические препараты оказываются неэффективными; флюнаризин (блокатор кальциевых каналов) может снижать частоту и тяжесть приступов [Aicardi, 2001] .

Предполагается наличие транзиторного митохондриального дефекта .

Пароксизмальные расстройства сна Наиболее сложными для дифференциальной диагностики с эпилептическими приступами во сне представляются парасомнии (табл. 6.1). Парасомнии — это острые эпизодические феномены сна неэпилептического генеза, которые сопровождаются двигательными и вегетативными проявлениями и являются нередким состоянием в детском возрасте. Наиболее часто парасомнии вызывают сложности в дифференциальной диагностике с эпилептическими приступами, исходящими из коры лобной доли, реже височной, а также с миоклоническими приступами. По данным Oldani и соавт. (1998), около 7,5% пациентов, обращающихся за помощью в связи с пароксизмальными расстройствами сна, — это больные с ночной лобной эпилепсией .

Одной из ярких групп парасомний являются расстройства пробуждения (ночные страхи и снохождения) .

Именно ночные страхи и снохождения наиболее часто требуют тщательной дифференциальной диагностики с фокальными эпилептическими приступами во сне [Карлов В.А., 1990]. Пароксизмальный и стереотипный характер парасомний, отсутствие реакции на внешние раздражители, некоторые общие провоцирующие факторы (например, повышение температуры тела) повышают сходство с эпилептическими приступами .

Расстройства пробуждения (arousal disorders) — это группа нарушений, связанных с разобщенным пробуждением из дельта сна (I11-IV стадии медленноволнового сна). В основе расстройств пробуждения лежит рассогласование деятельности синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов сна .

Ночные страхи. Распространенность ночных страхов у детей в возрасте от 2 до 5 лет составляет 9,5%, от 6 до 11 лет — 4,5%, после 11 лет — 1,2%. Начало ночных страхов обычно приходится на возраст между 18 месяцами и 6 годами. Приступ страха возникает через 1—3 часа после засыпания. Ребенок вскакивает в кровати с резким криком, плачем, глаза широко открыты, отмечается выражение паники на лице, не узнает родителей и продолжает кричать, несмотря на их попытки успокоить его. Длительность эпизодов составляет от 30 секунд до 30 минут (в среднем 5—10 минут). Ночные страхи могут возникать каждую ночь (редко во время дневного сна). В основном прекращаются к 8 годам, но возможно продолжение эпизодов и в подростковом возрасте [Глухова Л.Ю., 2005] .

Снохождения (сомнамбулизм). Распространенность снохождений у детей составляет 6—17%, но только 2—3% имеют частоту более 1 эпизода в месяц [Klackenberg, 1982]. Возраст дебюта снохождений — 5—8 лет. Снохождение возникает через 1—3 часа после засыпания и сопровождается появлением скоординированной, полуцеленаправленной деятельности на фоне нарушенного сознания. В ряде случаев ребенок только присаживается в постели (редуцированное снохождение). Наиболее типично, когда он начинает ходить по комнате, выходит из комнаты (развернутое снохождение). Утром характерна амнезия приступа. Продолжительность пароксизмов составляет от 30 секунд до 30 минут (в среднем, 5—10 минут). У 65,5% детей отмечается сочетание ночных страхов и снохождений, а также имеется общая наследственная предрасположенность [Глухова Л.Ю, 2005] .

При регистрации ЭЭГ в момент эпизодов расстройств пробуждения доказано, что они возникают исключительно в дельта-сне. В начале пароксизма появляется короткая билатерально-синхронная вспышка тета-волн с последующей персистенцией диффузных дельта-колебаний, реже тета- и ареактивных альфа-волн на протяжении всего эпизода расстройств пробуждения (рис. 6.1, 6.2) [Глухова Л.Ю., 2005] .

Рис 6.1. Л.М., 5 лет .

Диагноз: парасомнии, ночные страхи ЭЭГ, сон: начало эпизода ночного страха. В дельта-сне возникает диффузная вспышка ритмичных тета-колебаний продолжительностью около 3 секунд Рис. 6.2, та же пациентка, что на рис. 6.1 ЭЭГ, сон (продолжение эпизода ночного страха) .

Персистенция диффузных высокоамплитудных дельта-, тета-волн на фоне двигательных артефактов Ряд других пароксизмальных состояний во сне также могут маскироваться под эпилептические приступы: миоклонус сна и ритмичные движения туловищем .

Миоклонус сна представляет собой внезапные, короткие сокращения мышц конечностей и шеи во сне, с появлением в некоторых случаях ощущения падения и зрительных иллюзий [Anders et al., 1997] .

Возникает в период засыпания и в течение сна. Массивные сонные вздрагивания нередко приводят к пробуждению. Вздрагивания могут быть спонтанными или форсированными внешними стимулами, такими как резкий звук или свет. Сонные вздрагивания возникают в любом возрасте, но преимущественно у подростков и молодых взрослых. В большинстве случаев данные состояния не рассматриваются как патологические проявления и наблюдаются эпизодически у 60—70% молодых здоровых людей. Отмечено, что частота и выраженность вздрагиваний во время сна увеличиваются после физической нагрузки и эмоционального стресса непосредственно перед сном; при приеме кофеина и психостимуляторов. Основной критерий дифференцировки сонного миоклонуса от эпилептического миоклонуса— возникновение его исключительно во сне и отсутствие других типов приступов. На ЭЭГ эпилептиформных изменений в момент физиологического миоклонуса сна не выявляется. Следует отметить, что единственным достоверным методом дифференциальной диагностики может быть только проведение ночного видео-ЭЭГ мониторинга .

Ритмические движения во сне расцениваются как группа стереотипных, повторяющихся движений, с вовлечением в процесс больших групп мышц, обычно головы и шеи. Наиболее типичное время возникновения — период перед засыпанием, с постепенным переходом в поверхностный сон (I и II стадии сна). В тяжелых случаях выявляется дефицит III-IV стадии сна. Среди детей первых 9 месяцев встречаются до 60% в здоровой популяции, в 2 года — 22%, в 5 лет — лишь у 5%. Наиболее характерно появление повторяющихся ударов или вращений головой, раскачивающих движений телом из стороны в сторону. Максимальная интенсивность эпизодов отмечается перед засыпанием, и продолжаются они обычно не больше 15 минут (в редких случаях — до нескольких часов) .

У большей части детей улучшение или полное разрешение проблемы происходит к 4 годам, но в группах детей с задержкой психического развития, аутизмом, посттравматической энцефалопатией, синдромом гиперактивности и дефицита внимания и тяжелыми психическими нарушениями возможна персистенция в течение длительного времени. Для этих детей также характерны ритмичные движения туловищем (раскачивания, яктация) в бодрствовании. В редких случаях при повторяющихся ударах головой описаны травматические повреждения в виде субдуральной гематомы, катаракты, повреждения роговицы, кровоизлияния в сетчатку глаз. Длительное раздражение кожи может привести к ее повреждению и огрублению .

Заключение

Различные пароксизмальные состояния у детей могут маскироваться под эпилептическими приступами .

Около четверти всех пациентов, которые направляются в специализированные эпилептологические клиники с диагнозом эпилепсии, имеют состояния неэпилептического происхождения. Наиболее частые пароксизмальные состояния неэпилептического генеза — обмороки, аффекто-респираторные приступы, парасомнии, миоклонус сна, которые по своей природе являются доброкачественными и не требуют специального лечения. Неправильная интерпретация данных ЭЭГ или анализ ЭЭГ вне связи с клиническими проявлениями является немаловажной причиной ошибочно установленного диагноза эпилепсии, например, когда имеет место сочетание доброкачественных эпилептиформных паттернов детского возраста (ДЭПД) на ЭЭГ и парасомний. Большинство диагностических ошибок можно избежать путем тщательного сбора анамнеза, который остается кардинальным в диагностике .

Важнейшими отличительными клиническими признаками эпилептических приступов от большинства пароксизмальных неэпилептических состояний являются кратковременность, стереотипность клинических проявлений, наличие постприступной сонливости или сна. Неоценимое диагностическое значение имеет одновременная регистрация ЭЭГ и пароксизмального события — видео-ЭЭГ мониторинг .

ГЛАВА 7. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ

К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин Основной принцип лечения эпилепсии может быть сформулирован следующим образом: максимум терапевтической эффективности при минимуме побочных эффектов [Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000]. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять АЭП в течение многих лет. В связи с этим, важнейшее требование к проводимой терапии — отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов. К современным антиэпилептическим препаратам выдвигаются следующие требования: высокая эффективность в лечении; широкий спектр терапевтического воздействия на приступы; отсутствие аггравации приступов; хорошая переносимость; доступность для населения [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. В лечении эпилепсии следует применять современные антиэпилептические препараты, занимающие ведущее место по критериям эффективность — переносимость. Преимущество должно быть отдано оригинальным препаратам, а не их «копиям» или, по крайней мере, «дженерикам»

всемирно известных производителей. При этом, особенно в педиатрической практике, экономический критерий никогда не должен быть ведущим в выборе препарата .

Перед началом назначения АЭП важно строгое соблюдение режимных мероприятий. У многих пациентов констатируется существенная зависимость приступов от различных экзогенных факторов [Карлов В.А., Андреева О.В., 2006].

Основной момент — это соблюдение режима сна и бодрствования:

избегать недосыпания, позднего отхода ко сну и раннего, особенно внезапного, пробуждения .

Подросткам и взрослым пациентам рекомендуется воздержаться от приема спиртных напитков .

Больным с фотосенситивностью следует избегать воздействия ритмической светостимуляции в быту .

Четкое соблюдение режимных мероприятий позволяет достоверно снизить частоту эпилептических приступов у 20% больных, особенно при идиопатических генерализованных формах с вариабельным фенотипом .

В настоящее время разработаны общепринятые международные стандарты по лечению эпилепсии, которые необходимо соблюдать для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов [Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 1998; Броун Т., Холмс Г., 2006; Wolf, 1992; Shorvon et al., 1996;

Arzima- noglou et al., 2004; Panayiotopoulos, 2005] .

Лечение эпилепсии может быть начато только после установления точного диагноза. Термины «предэпилепсия» и «профилактическое лечение эпилепсии» абсурдны. Существуют две категории пароксизмальных неврологических расстройств: эпилептические и неэпилептические, и назначение АЭП оправдано только в случае эпилепсии. Исключение составляет тяжелая черепно- мозговая травма (ушиб головного мозга, сдавление гематомой), после которой возможно назначение базового АЭП (обычно финлепсин) сроком на 6—12 мес. по усмотрению лечащего врача. После сотрясения головного мозга «профилактическая» терапия АЭП никогда не назначается. В педиатрической практике диффузная эпилептиформная активность на ЭЭГ с высоким индексом и нарастанием в фазе медленного сна в сочетании с выраженными нарушениями высших психических функций (когнитивная эпилептиформная дезинтеграция) может быть поводом для назначения АЭП даже при отсутствии приступов [Мухин К.Ю., 2004; Зенков Л.Р., 2007; Gobbi, 2002; Guerrini, 2002]. Лечение должно быть начато только после установления точного диагноза .

Лечение эпилепсии следует начинать после повторного приступа. Единичный пароксизм может быть «случайным», обусловленным лихорадкой, перегревом, интоксикацией, метаболическими расстройствами, и не относиться к эпилепсии .

В этом случае немедленное назначение АЭП не может быть оправданным, так как данные препараты потенциально токсичны и не применяются с целью «профилактики»; кроме того, невозможна точная синдромологическая диагностика. Таким образом, АЭП назначаются только в случае повторных непровоцируемых эпилептических приступов (т.е. при эпилепсии по определению). Дискутируется возможность начала лечения после первого приступа при наличии следующих условий: семейные случаи эпилепсии, изменения в неврологическом статусе, выраженные когнитивные нарушения при наличии на ЭЭГ постоянной диффузной эпилептиформной активности, наличие структурных изменений в мозге при нейровизуализации, «иктофобия» в семье .

В случае установления точного диагноза эпилепсии необходимо решить вопрос: следует или нет назначать АЭП? Разумеется, в подавляющем большинстве случаев АЭП назначаются немедленно после диагностирования эпилепсии. Однако при некоторых доброкачественных эпилептических синдромах детского возраста (прежде всего, при роландической эпилепсии) и рефлекторных формах эпилепсии (эпилепсия чтения, первичная фотосенситивная эпилепсия) допускается ведение пациентов без применения АЭП. Подобные случаи должны быть строго аргументированы .

Итак, диагноз эпилепсии установлен и решено назначить АЭП. С 1980-х годов в клинической эпилептологии прочно утвердился принцип монотерапии: стартовое лечение осуществляется одним препаратом. Также, по возможности, следует стремиться к лечению эпилепсии одним препаратом, а не их комбинацией. С появлением хроматографических методов определения уровня АЭП в крови стало очевидным, что многие препараты имеют взаимный антагонизм, и одновременное их применение может ослабить противосудорожный эффект каждого. Кроме того, монотерапия позволяет избежать возникновения тяжелых побочных эффектов и тератогенного воздействия, частота которых значительно возрастает при назначении нескольких препаратов одновременно. Таким образом, в настоящее время полностью доказана несостоятельность старой концепции о назначении большого количества АЭП одновременно в малых дозах. Разумеется, принцип монотерапии не следует возводить в абсолют. При многих формах эпилепсии в педиатрической практике (например, синдром Леннокса—Гасто, симптоматические фокальные эпилепсии) практически невозможно добиться эффекта без применения комбинированной терапии .

Подбор АЭП не должен быть эмпирическим. Препараты назначаются строго в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов (табл. 7.1). Успех лечения эпилепсии во многом определяется точностью синдромологической диагностики [Карлов В.А., 1999; Петрухин А.С., 2000] .

Таблица 7.1 .

Эффективность основных антиэпилептических препаратов при различных типах приступов )* .

–  –  –

Необходимо применение АЭП в адекватных возрастных дозировках. Назначение низких дозировок — одна из основных причин «псевдорезистентности» в клинической практике. Следует помнить, что при тяжелых формах эпилепсии единственный шанс реально помочь пациенту — применение АЭП в максимально высоких дозировках .

В случае неэффективности препарата он должен быть постепенно заменен другим, потенциально эффективным при данной форме эпилепсии. При неэффективности одного АЭП нельзя сразу прибавлять к нему второй препарат, то есть переходить на политерапию, не используя всех резервов монотерапии. В случае резистентности приступов к максимальной дозе одного препарата, производят замену или добавляют второй препарат в соответствии с доминирующим типом приступов. Если препарат полностью неэффективен, то он должен быть отменен и заменен другим .

В настоящее время в клинической практике применяется большое количество АЭП, обладающих различным спектром антиэпилептической активности и специфическими побочными эффектами (табл .

7.1, 7.2). Отдается предпочтение современным АЭП, имеющим широкий спектр клинической эффективности и хорошо переносимым (вальпроаты, карбамазепин, топирамат, леветирацетам). Также рекомендуется лечение пролонгированными препаратами, которые назначаются 2 раза в сутки (финлепсин-ретард, трилептал, конвулекс-ретард, топамакс, кеппра, ламиктал). Старые АЭП применяются все реже ввиду низкой эффективности и тяжелых побочных эффектов, прежде всего, в отношении когнитивных функций. Это относится к барбитуратам (фенобарбитал) и гидантоинам (фенитоин). На сегодняшний день к базовым АЭП относятся вальпроаты (конвульсофин, конвулекс, депакин) и карбамазепин (финлепсин, тегретол). По-видимому, в ближайшем будущем, топирамат (топамакс), леветирацетам (кеппра) и окскарбазепин (трилептал) также займут место в ряду базовых АЭП .

Сукцинимиды (суксилеп), бензодиазепины (клоназепам, кло- базам) и ламотриджин (ламиктал, ламолеп) применяются в педиатрической практике, главным образом, как добавочные препараты .

Перед началом назначения АЭП и далее, в процессе лечения (раз в 3—6 мес.), необходимо выполнение ряда мероприятий, позволяющих контролировать эффективность терапии и минимизировать побочные эффекты. Проводится клинический анализ крови с обязательным исследованием тромбоцитов;

биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, печеночных ферментов .

Проводится общий, а по показаниям — биохимический, анализы мочи. Раз в 6 мес. — ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Рекомендуется также при каждом осмотре контролировать уровень антиэпилептических препаратов в крови .

Причины отсутствия эффекта от назначения АЭП могут быть суммированы следующим образом .

Объективные причины:

1. Тяжёлый порок развития головного мозга (например, голопрозэнцефалия) .

2. Наличие прогрессирующего заболевания ЦНС (например, болезнь Лафора) .

3. Эпилептическая энцефалопатия (например, синдром Леннокса—Гасто) .

4. Субъективные причины:

5. Неправильно установленный диагноз эпилепсии (например, конверсионные приступы) .

6. Неправильное назначение препарата (например, ламиктал при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества) .

7. Неадекватная дозировка АЭП .

8. Невыполнение пациентом или семьей рекомендаций врача .

Согласно обобщенным данным литературы и результатам наших исследований, применение всего арсенала современной терапии позволяет полностью купировать приступы более чем у 65% пациентов [Броун Т., Холмс Г., 2006]. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов и повысить качество жизни больных. При этом медикаментозное лечение АЭП остается основным методом помощи. Другие лекарственные средства назначаются только по показаниям. При наличии у пациентов головных болей, утомляемости, снижения памяти и концентрации внимания возможно курсовое применение сосудистых (кавинтон, циннаризин, трентал, сермион, танакан) и ноотропных (ноотропил, пантокальцин, пантогам, когитум) препаратов. Для профилактики побочных эффектов АЭП и улучшения метаболизма назначаются: эссенциале, креон, гептрал, мезим-форте, фолиевая кислота, коэнзим Q-10, L-карнитин, аскорутин .

Табл 7.2 .

Некоторые характеристики АЭП .

–  –  –

В резистентных случаях применяются хирургическое вмешательство, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета. Показания к хирургическому лечению должны быть строго аргументированы, и пациентам необходимо проведение серьезнейшего прехирургического обследования, которое возможно только в высокоспециализированных центрах. При симптоматическихфокальных формах эпилепсии, резистентных к АЭП, хирургическое лечение может быть единственной возможностью полностью избавить пациентов от приступов.

По мнению Engel (1996), Holthausen (2002), следующие эпилептические синдромы являются прямым показанием к оперативному лечению:

симптоматические фокальные формы эпилепсии при прогрессирующих объемных образованиях головного мозга;

энцефалит Расмуссена;

гемимегалэнцефалия;

эпилепсия при синдроме Штурге—Вебера;

катастрофические фокальные формы эпилепсии в младенчестве, обусловленные кортикальными дисплазиями, с наличием полиморфных приступов, включая тонические падения, и с мультирегиональными изменениями на ЭЭГ .

Стойкой ремиссией мы можем называть отсутствие приступов в течение 1 года и более. При этом не следует забывать, что при некоторых формах эпилепсии (например, при эпилепсии с изолированными ГСП), приступы могут быть очень редкими — до 1—2 раз в год и реже. Следует стремиться к достижению полной (электро-клинической) ремиссии: отсутствие приступов и нормализация ЭЭГ .

Перед снижением дозы АЭП рекомендуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга с обязательным включением записи во сне. Большинство авторов считают наличие на ЭЭГ эпилептиформной активности перед началом отмены АЭП фактором высокой вероятности рецидива приступов [Sabers, Gram, 1996]. Galimberti и соавт. (1993) провели исследование ЭЭГ больным эпилепсией в динамике: до, во время и спустя 6 мес. — 5 лет после отмены АЭП. Пациенты, у которых эпилептиформная активность возникала вновь или усиливалась в процессе снижения дозы или после полной отмены АЭП, имели наиболее высокий риск рецидивов приступов в катамнезе. Вместе с тем риск рецидивов достоверно не увеличивался у пациентов, имевших эпилептиформные паттерны до начала отмены АЭП. Наибольшая частота рецидивов была констатирована у пациентов с наличием коротких разрядов генерализованной пик/полипик-волновой активности, возникш и х при снижении дозы АЭП. Данная публикация свидетельствует о высокой значимости ЭЭГ исследования (особенно — видео- ЭЭГ мониторинга) в динамике в процессе снижения дозы А)П и в течение 1 года после полной отмены препаратов .

Сроки снижения и отмены АЭП строго индивидуальны ц зависят, прежде всего, от формы эпилепсии и особенностей течения заболевания. Решение о постепенном снижении дозы АЭП принимается врачом совместно с семьей пациента. При идиопатических фокальных формах, детской абсанс эпилепсии снижение АЭП может начинаться спустя 3 года отсутствия приступов. При симптоматических фокальных эпилепсиях, юношеских вариантах идиопатической генерализованной эпилепсии — не ранее чем через 4 года ремиссии. Дискутируется вопрос о продолжительности лечения при ЮМЭ. Высокий риск рецидивов приступов диктует необходимость многолетнего применения препаратов при данной форме эпилепсии [Janz, 1992]. С другой стороны, у больных эпилепсией не следует медлить с отменой препаратов, так как со временем увеличивается риск развития хронических побочных эффектов. Полная отмена АЭП осуществляется постепенно, обычно в течение 1 года .

К факторам неблагоприятного прогноза при эпилепсии могут быть отнесены следующие: перинатальное поражение головного мозга в анамнезе, ранний (до 1 года) дебют приступов, наличие эпизодов эпилептического статуса, очаговые неврологические симптомы, снижение интеллекта, выраженные нарушения поведения, наличие на ЭЭГ продолженного регионального замедления или феномена вторичной билатеральной синхронизации, структурные изменения при нейровизуализации (особенно — кортикальные дисплазии), отсутствие эффекта от применения базовых АЭП в адекватных дозировках .

Не исключено, что в обозримом будущем, развитие фармакотерапии эпилепсии в сочетании с прогрессом хирургических методов лечения и генной терапией позволит излечить подавляющее большинство пациентов .

ОСНОВНАЯ БИБЛИОГРАФИЯ

Благосклонова Н.К., Новикова J1.A. Детская клиническая электроэнцефалография. — 1994. — М., Медицина. - 204 с .

Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. - 2006. - М., Бином. — 288 с .

Глухова Л.Ю. Парасомнии у детей и их дифференциальный диагноз с эпилептическими приступами во сне // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - 2005, Москва .

Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. Москва, МИА .

2007.— 565 с .

Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии. - 1996. - Таганрог. ТРТУ. - 330 с .

Зенков Л. Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. Руководство для врачей. - 2007. М., МЕДпресс-информ. - 278 с .

Карлов В.А. Абсансная эпилепсия у детей и взрослых. «Прессервис», Москва, 2005 - 63 с .

Карлов В.А. Судорожный и бессудорожный статус. Москва, 2007 — 81 с .

Карлов В.А. Эпилепсия. - М., 1990. - 336 с .

Карлов В.А., Андреева О.В. Стимулсенситивная эпилепсия. Москва, 2006 - 114 с .

Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. - М., 2000. - 319 с .

Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электроклинической диагностики. — 2004. - Москва, — 440 с .

Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста .

— 2000. — М., Медицина. — 623 с .

Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш. Эпилепсия. - 1977.-М.,Медицина.- 304 с .

Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепеий у детей. - 1997. - Москва, Можайск-Терра. — 655 с .

Aicardi J. Epilepsy in children. - 1996. - Lippincott — Raven Publishers. — 555 P .

Arzimanoglou A.., Guerrini R., Aicardi J., Aicardi's Epilepsy in children .

2004. - Philadelphia. - 516 p .

Beaumanoir A., Andermann F., Chauvel P., Mira L., Zifkin B. Frontal lobe seizures and epilepsies in children. - 2003. — London, 231 p .

ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia .

2001. - V. 42. - N 6. - p. 796-803 .

Jeavons P.M. Non-epileptic attacks in childhood // In: Eds.: C.F. Rose / Research progress in epilepsy. London, Pitman. - 1983. — c.224 — 230 .

Luders H.-O., Noachtar S. Atlas of epileptic seizures and syndromes. - 2001 .

W.B. Saunders Company, Philadelphia. — 204 p .

Luders H.O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. - 2000. — Churchill Livingstone, N.Y. - 796 p .

Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsies. - 2006. - UK. - Medicina. - 220 p .

Panayiotopoulos C.P. THE EPILEPSIES: Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, 2005, 540 p .

Pranzatelli M.R, Pedley T.A. Differential diagnosis in children // In: Eds.: M. Dam, L. Gram / Comprehensive epileptology. — New York: Raven Press, 1991.-p.423-447 .

Roger R., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. — 2005. - 4th Edition., John Libbey. - 604 p .

Shorvon S., Dreifuss F., Fish D., Thomas D. The treatment of epilepsy. - 1996,-Oxford.-680 p .

Stephenson J.B. Anoxic seizures: self-self-terminating syncopes // Epileptic Disorders. - 2001. - V.3. p.3-6 .

Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H.E. Paediatric epileptic syndromes and their surgical treatment. London, John Libbey. - 894 p .

Zupanc M.N. Treatment of epilepsy in children and infants // In Ids Neurological Therapeutics. Principles and Practice, — 2005, p.6S Научно-практическое издание .

–  –  –

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных материалов в ОАО «Дом печати — ВЯТКА». 610033, г. Киров, ул. Московская, 122.

Pages:     | 1 | 2 ||
Похожие работы:

«Иван Александрович Ильин Национальная Россия: наши задачи Серия "Русский реванш" текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=13144589 Национальная Россия: наши задачи / Иван Ильин: Алгоритм; Москва;...»

«Лисса Рэнкин Исцеление от страха Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=12627581 Рэнкин, Л. Исцеление от страха: Попурри; Минск; 2015 ISBN 978-985-15-258...»

«Трухина Елена Николаевна ПРИЕМЫ ПОВЫШЕНИЯ ПОДУКТИВНОСТИ ГОРОХА В ОДНОВИДОВЫХ И БИНАРНЫХ АГРОЦЕНОЗАХ НА ОБЫКНОВЕННЫХ ЧЕРНОЗЕМАХ САРАТОВСКОГО ПРАВОБЕРЕЖЬЯ Специальность 06.01.01 – общее земледелие, растениеводство Диссертация на соискание...»

«26 июня 2008 г. N 102-ФЗ РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ ЕДИНСТВА ИЗМЕРЕНИЙ Принят Государственной Думой 11 июня 2008 года Одобрен Советом Федерации 18 июня 2008 года Глава 1. Общие положения Статья 1. Цели и сфера действия настоящего Федерального закона 1. Целями настоящего...»

«  В. Д. ПЛЕТНЕВ ОБ АРМЯНСКОМ ВОПРОСЕ (Накануне Первой мировой войны) АНУШАВАН ЗАКАРЯН Сто лет тому назад, 26 января 1914 г., было подписано русско-турецкое соглашение о проведении реформ в Западной Армении. Спуст...»

«Артем Максимов 2 в 1. Массаж. Полное руководство + Целительные точки тела. Полный справочник Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9066029 2 в 1. Массаж. Полное руководство + Целите...»

«ПАО "Русполимет" Юридический отдел УТВЕРЖДЕН Решением общего собрания акционеров Открытого акционерного общества "Русполимет" Протокол № 13 от 02.06.2016 г. Председатель собрания _(...»

«Тео Компернолле Мозг освобожденный. Как предотвратить перегрузки и использовать свой потенциал на полную мощь Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=1...»

«Cпецвыпуск № 5/c аргументов призывника против произвола военкоматов Санкт-Петербург Парамонова О.М., Павлова О.В., Попова Е.В. 100 аргументов призывника против произвола военкоматов. – СПб, 2012. – 128 с. Эта уника...»

«Подготовка к ЕГЭ 2016. Русский язык Диагностическая работа № 2 Орфография (позиции 8–14) Демоверсия Инструкция по выполнению работы На выполнение диагностической работы по русскому языку даётся 45 минут. Работа включает в себя 21...»

«Л. А. АНДРЕЕВА УГОЛОВНО-ПРАВОВОЕ ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ НЕЗАКОННОМУ ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ Санкт-Петербург Л. А. АНДРЕЕВА УГОЛОВНО-ПРАВОВОЕ ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ НЕЗАКОННОМУ ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ...»

«Фрида Нильсон Меня удочерила горилла Серия "Лучшая новая книжка" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10969441 Меня удочерила горилла : [для сред. и ст. шк. возраста] / Фрида Нильсон ; пер. со швед. Ксении Коваленко...»

«Вестник ПСТГУ III: Филология Заболотный Евгений Анатольевич, 2015. Вып. 5 (45). С. 38–46 МГУ, ЦНЦ "Православная Энциклопедия" e.zabolotnyj20@mail.ru УЧЕНИЕ ДИОДОРА ТАРСИЙСКОГО: ХРИСТОЛОГИЯ ВОПЛОЩЕНИЯ ИЛ...»

«Анна Волкова Книга имен Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6528204 Книга имен / Анна Волкова: ACT, Сова; Москва, Санкт-Петербург; 2011 ISBN 978-5-17-073826-7 Аннотация Выбрать счастливое имя для малыша – значит дать ему возможность раз...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, проректор по учебной работе _С.Н. Туманов "22" июня 2012 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ "Основы медицинских знаний" Направлен...»

«СОБЫТИЕ. КОММЕНТАРИИ ЭКСПЕРТОВ КОНСТИТУЦИОННЫЙ ВЗГЛЯД НА ГРАЖДАНСКУЮ ДЕЕСПОСОБНОСТЬ Конституционный Суд РФ пришел к выводу о несоответствии Основному закону положений ГК, посвященных о...»

«Татьяна Александровна Колосова Дмитрий Николаевич Исаев Практикум по психологии умственно отсталых детей и подростков Серия "Специальная педагогика" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8871410 Практикум по психологии умственно отсталых детей и подростков. Учебное пособ...»

«Государственная власть. Законодательный процесс. УДК 340.115 О МЕТОДОЛОГИИ СОВРЕМЕННОГО ЗАКОНОТВОРЧЕСТВА Т. А. Желдыбина Саратовская государственная юридическая академия Поступила в редакцию 25 июля...»

«Особенности рассмотрения дел о привлечении к административной ответственности. Привлечение к ответственности по совокупности правонарушений. Особенности исчисления сроков давности привлечения к административно...»

«Содержание Стр. Введение Злаковые травы лугового травосеяния Злаковые травы естественных лугов и пастбищ Бобовые травы лугового травосеяния Бобовые травы естественных лугов и пастбищ Алфавитный указатель Библиографический список ВВЕДЕНИЕ Альбом луговых трав является наглядным учебно-справочным пособием...»

«Информационный бюллетень Управления Федеральной налоговой службы России по Республике Саха (Якутия) Выпуск №1 – 2016 год (Якутия) Содержание С 1 февраля 2016г Единый регистрационный центр осуществляет государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей всей Республики Саха (Якутия) С...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, проректор по учебной...»








 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.