WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 


Pages:     | 1 || 3 |

«Диагностика и терапия. (Справочное руководство для врачей) Москва, 2008 УДК 616.853 ББК 56.12 В88 Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор ...»

-- [ Страница 2 ] --

Медикаментозная ремиссия достигается менее чем у 1/3 больных. В остальных случаях удается существенно снизить частоту приступов. При резистентных приступах широко применяется хирургическое лечение .

Симптоматическая теменная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии .

Симптоматическая теменная эпилепсия — наиболее редкая форма в своей подгруппе. Среди этиологических факторов следует отметить опухоли, врожденные порэнцефалические кисты, кортикальные дисплазии, церебральные инсульты, последствие перинатальной энцефалопатии. Особо выделяют состояние, называемое «watershed lesion», — перинатальное ишемическое поражение на границе кровоснабжения ветвей средней и задней мозговых артерий. Возникает алигирия в зоне соединения теменной доли с затылочной областью [Holthausen, 2002] .

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне у детей и взрослых в зависимости от этиологии. Характеризуется фокальными сенсорными и вторично-генерализованными приступами. Выделяют следующие формы симптоматической теменной эпилепсии .

Передняя теменная эпилепсия. Приступы исходят из задней центральной извилины. Характерны ощущения покалывания, жжения, боли, типа разрядов электрического тока. Возможно появление ложного ощущения движения конечности или ее онемение, «нечувствительность». Данные проявления локализуются чаще в области кисти и половины лица, могут распространяться на всю половину туловища по типу джексоновского марша. Нередко происходит распространение разряда на моторную кору передней центральной извилины с появлением фокальных моторных приступов .

Задняя теменная эпилепсия. Характеризуется аутомоторными и диалептическими приступами. Нередко наблюдается изолированная аура в виде зрительных иллюзий (метаморфопсии) .

Нижняя теменная эпилепсия. Редко наблюдается как изолированный синдром. Проявляется приступами несистемного головокружения; возможно появление абдоминальной вегетативной ауры и диалептических приступов .

Парацентральная теменная эпилепсия. Нередко обусловлена объемными образованиями теменной доли.

Характерны сенсорные приступы в области гениталий и внутренних поверхностей бедер:

парестезии, жжение, боль, ощущение оргазма (чаще у женщин при субдоминантной локализации очага) .

Возможно появление вторично-генерализованных судорожных приступов .

При локализации очага в доминантной гемисфере могут возникать приступы с нарушением речи при сохранности сознания. Для клиники приступов, исходящих из субдоминантного полушария характерно появление метаморфопсий, ощущения типа анозогнозии и аутотопогнозии в конечностях .

При неврологическом обследовании нередко выявляется гемигипестезия по проводниковому типу, иногда в сочетании с легкой пирамидной недостаточностью контралатерально очагу. Возможны элементы астереогнозии; умеренные когнитивные расстройства .

ЭЭГ исследование выявляет эпилептиформную активность в теменных, теменно-затылочных или теменно-задневисочных отведениях, нередко — билатерально. Возможно появление феномена вторичной билатеральной синхронизации, а также продолженного регионального замедления. Нередко эпилептиформная активность захватывает вертексные отведения или даже превалирует в данной области. МРТ исследование обнаруживает различные структурные нарушения в теменной коре головного мозга при симптоматической форме. При позднем дебюте теменной эпилепсии необходимо, в первую очередь, исключить объемные образования .

Инвалидизация при симптоматической теменной эпилепсии зависит от частоты приступов и выраженности когнитивных нарушений. Большинство детей обучаются в общеобразовательной школе, но трудоустройство может быть ограничено .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) .

Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8 мкг/мл. В настоящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамазепину, но переносится лучше. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/ сут);

принимается дважды в сутки. Карбамазепин и окскарбазепин высоко эффективны при изолированных аурах; фокальных сенсорных, диалептических и вторично-генерализованных приступах .

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс эффективен при распространении разряда с теменной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов лобной эпилепсии, а также при вторично-генерализованных приступах. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с теменной доли топамакс должен быть стартовым препаратом .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750-4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных сенсорных, моторных и вторично-генерализованных приступах .

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторичногенерализованных приступов .

В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При добавлении второго препарата дозировка первого, как правило, не уменьшается .

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (5—10 мг/кг/сут) применяется в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином .

У отдельных пациентов возникает необходимость добавления к базовым препаратам фенобарбитала или фенитоина .

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга. У 40% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях принимается решение о нейрохирургическом вмешательстве. Следует учитывать, что патология типа «watershed lesion» может быть двусторонней, что затрудняет оперативное лечение .

Симптоматическая затылочная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии .

Симптоматическая затылочная эпилепсия (СЗЭ) составляет около 5% всех эпилептических синдромов детского возраста. Наиболее частые причины развития: фокальные корковые дисплазии, последствие перинатальных энцефалопатий (затылочная алигирия), окципитальные кальцификаты с целиакией (синдром Гобби), сосудистые аномалии (нередко — синдром Штурге—Вебера), MELAS-синдром, прогрессирующая миоклонус эпилепсия с тельцами Лафора, опухоли затылочных долей, острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне задней мозговой артерии. По классификации 2001 года, СЗЭ относится к неокортикальным формам эпилепсии .

Диагностические критерии. Заболевание может манифестировать, как в детском возрасте, так и у взрослых. При массивном поражении затылочной коры в перинатальном периоде, приступы при СЗЭ начинаются уже с первых месяцев жизни. Иктальные клинические симптомы подразделяются на зрительные нарушения (простые и сложные зрительные галлюцинации, зрительные иллюзии, пароксизмальный амавроз, пароксизмальное сужение полей зрения с появлением скотом), глазодвигательные нарушения (трепетание век, нистагм, девиация глазных яблок в контра- латеральную очагу сторону), вегетативные расстройства (головная боль, рвота, побледнение лица, двусторонний миоз) и ассоциативные феномены, связанные, главным образом, с распространением возбуждения на теменную кору (анозогнозия, акалькулия, апраксия, аутотопогнозия). Типична высокая частота приступов, особенно, в виде изолированных зрительных аур. Распространение возбуждения из затылочной коры кпереди, нередко приводит к развитию тяжелой лобной эпилепсии дополнительной моторной зоны [Holthausen, 2002]. В этих случаях начало приступа указывает на вовлечение зрительной коры, а затем присоединяются билатеральные тонические спазмы и приступы падений [Глухова Л.Ю. и соавт., 2003] .

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЗЭ. Нередко выявляются такие симптомы, как косоглазие, нарушение конвергенции, снижение зрения. При раннем органическом поражении затылочных долей у пациентов формируется зрительная агнозия («корковая слепота»). При периметрии наблюдается сужение полей зрения контралатерально очагу. Возможны когнитивные нарушения .

ЭЭГ исследование выявляет пик-волновую активность, возникающую регионально в одном из затылочных отведений или биокципитально. Нередко наблюдается распространение разрядов на теменные и височные отведения. В отличие от доброкачественной затылочной эпилепсии, эпилептиформная активность не исчезает при записи ЭЭГ с открытыми глазами. Может определяться феномен вторичной билатеральной синхронизации. При массивном структурном дефекте возможно появление продолженного регионального замедления .

МРТ исследование обнаруживает при симптоматических формах различные структурные нарушения в затылочной коре: кальцификаты (нередко биокципитально), очаги инфаркта, кортикальные дисплазии и пр .

Инвалидизация при СЗЭ зависит от частоты приступов и выраженности когнитивных нарушений .

Большинство детей обучаются в общеобразовательной школе, но трудоустройство обычно ограничено .

Нередко имеются дефекты зрения .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) .

Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом. При этом желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8 мкг/мл. Финлепсин в высоких дозах особо эффективен при изолированных зрительных аурах и фокальных приступах с нарушением вегетативных функций. В настоящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамазепину, но переносится лучше. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки .

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается в монотерапии в дозе 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) дважды в день с постепенным титрованием. Топамакс имеет особую точку приложения при распространении разряда с затылочной коры кпереди с возникновением иктальных симптомов лобной эпилепсии. При появлении на ЭЭГ признаков вторичной билатеральной синхронизации с затылочной коры, топамакс должен быть стартовым препаратом .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) с постепенным титрованием. Эффективна при фокальных моторных и вторичногенерализованных приступах .

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Средние дозировки конвульсофина — 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Конвульсофин особо эффективен при возникновении вторичногенерализованных приступов, что, однако, при СЗЭ бывает нечасто .

В резистентных случаях применяется политерапия. Особенно эффективны комбинации карбамазепина/окскарбазепина с кеппрой или вальпроатами, а также топамакса с кеппрой или конвульсофином, реже — финлепсина с топамаксом. При добавлении второго препарата, дозировка первого, как правило, не уменьшается .

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется в комбинации с базовыми АЭП .

Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом, кеппрой или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином .

У отдельных пациентов возникает необходимость добавления к базовым препаратам фенобарбитала или фенитоина .

Прогноз зависит от характера структурного дефекта мозга и путей распространения возбуждения в коре .

У 40—50% больных может быть достигнута стойкая медикаментозная ремиссия. В резистентных случаях СЗЭ при отсутствии эффекта от применения АЭП, единственным методом реальной помощи пациентам является нейрохирургическое вмешательство — кортикальная резекция .

Диагностика и лечение генерализованных форм эпилепсии .

Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Встречается крайне редко .

Диагностические критерии. Дебют заболевания в возрасте от 4 месяцев до 3 лет; средний возраст дебюта — 21 месяц. Для доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества (ДМЭМ) характерны исключительно миоклонические приступы в виде активного миоклонуса. Эпилептический миоклонус возникает, преимущественно, в мышцах шеи и проксимальных отделах верхних конечностей: короткие кивки с прикрыванием глаз и легким наклоном туловища вперед, мгновенным приподниманием плеч и разведением локтей в стороны. Обычно приступы серийные, с учащением после пробуждения. Сознание в момент приступов не нарушено. Приступы могут провоцироваться ритмической фотостимуляцией, громкими звуками, неожиданным дотрагиванием до пациента .

Значительно реже наблюдаются миоклонические приступы в нижних конечностях с возможным внезапным падением. У отдельных пациентов описано присоединение генерализованных судорожных приступов в пубертатном периоде после многолетней ремиссии миоклонуса. Других приступов при данном заболевании не описано .

В неврологическом статусе возможна мышечная гипотония, легкая атаксия. Психомоторное развитие не страдает, однако, во время активного периода заболевания могут отмечаться легкие когнитивные нарушения .

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Эпилептиформная активность при ДМЭМ регистрируется только в момент приступа, отсутствуя в интериктальном периоде. Характерны короткие разряды генерализованной полипик-волновой активности, возникающей синхронно с миоклоническими приступами. Региональные ЭЭГ-паттерны отсутствуют. Для регистрации коротких миоклонических приступов незаменим метод видео-ЭЭГ мониторинга. Изменения, полученные при нейровизуализации, неспецифичны .

Дифференцировать ДМЭМ необходимо от симптоматической (криптогенной) лобной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами (нередко наличие коротких фокальных тонических приступов, атонических пароксизмов, атипичных абсансов; когнитивные нарушения, резистентность к лечению), эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами (преобладание приступов падений над миоклонусом, наличие абсансов, легкие когнитивные нарушения, трудности терапии), тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные пароксизмы, выраженные когнитивные нарушения, региональные эпилепти- формные паттерны на ЭЭГ, абсолютная резистентность к терапии) .

Инвалидизация при ДМЭМ отсутствует .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс — сироп (младенцам) или конвульсофин. Дозировки составляют 300—1500 мг/сут (15—50 мг/кг/сут), при необходимости — выше. В 85% случаев ремиссия наступает на монотерапии вальпроатами .

При неэффективности применяется политерапия; при этом вальпроаты всегда остаются базовыми АЭП .

Вторым этапом назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема .

Третьим этапом возможна комбинация вальпроатов с леветирацетамом. Кеппра назначается в дозе 500—1750 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Panayiotopoulos (2005), кеппра особенно эффективна при фотосенситивных формах ДМЭМ .

Четвертый этап — комбинация вальпроатов с топамаксом в дозе 25—100 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2 приема .

Пятый этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов очень эффективно, но всегда нежелательно ввиду негативного воздействия на когнитивные функции .

Применение препаратов карбамазепина и ламотриджина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических приступов .

Прогноз благоприятен. Психическое развитие не страдает и медикаментозная ремиссия наступает практически в 100% случаев. Продолжительность терапии — 3 года, рецидивы крайне редки. У отдельных пациентов могут присоединяться ГСП в пубертатном периоде .

Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами (синдром Дозе) Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии по Проекту классификации 2001 года .

Классификация 1989 года относит синдром Дозе к криптогенным генерализованным формам .

По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки .

Диагностические критерии. Дебют миоклонически-астатической эпилепсии (МАЭ) варьирует от 1 до 5 лет. В 11% случаев фебрильные судороги предшествуют развитию заболевания. Характерно, что при данной форме эпилепсии, дебют чаще наблюдается с генерализованных судорожных приступов, возникающих в любое время суток, в среднем, у 75% больных. Типичные для МАЭ миоклонические и миоклонически-астатические приступы присоединяются обычно только после 3—4-х лет. Приступы характеризуются короткими, молниеносными, обычно асинхронными и аритмичными подергиваниями в ногах и в руках, больше в проксимальных отделах. Характерно появление миоклонических «кивков» .

При этом пациенты совершают короткое кивательное движение, сочетающееся с легкой пропульсией туловища и приподниманием плеч («активные кивки»). Частота миоклонических приступов может быть очень высокой; нередко приступы возникают многократно в течение одной минуты или даже постоянно, особенно — после пробуждения (эпилептический статус). При миоклонических приступах в мышцах ног, у пациентов возникают каскадные приседания с возможным внезапным падением на колени или ягодицы (миоклонически-астатические приступы); при этом сознание остается сохранным .

Абсансы наблюдаются у 60—90% больных МАЭ. Преобладают короткие типичные простые абсансы, а также абсансы с миоклоническим компонентом. Частота абсансов высокая, с максимумом в утренние часы. Указывается на возможность существования в рамках МАЭ атипичных абсансов с атоническим компонентом [Kaminska et al., 1999]. С нашей точки зрения, появление при МАЭ атипичных абсансов, тонических и атонических приступов — дискуссионно, и свидетельствует обычно в пользу диагноза симптоматической фокальной эпилепсии с псевдогенерализованными приступами [К.Ю. Мухин и соавт., 2003] .

При неврологическом обследовании нарушения отмечаются у многих больных. Нередки признаки пирамидной недостаточности, координаторные нарушения. В половине случаев наблюдаются когнитивные расстройства .

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Главный ЭЭГ-паттерн при МАЭ — короткие генерализованные разряды пик- и полипик-волновой активности, которые могут возникать, как интериктально, так и в момент миоклонических приступов. Наряду с генерализованными ЭЭГ-паттернами, возможно появление и региональной пик-волновой активности. Doose (1992) описал у больных МАЭ на ЭЭГ бодрствования диффузный мономорфный тета-ритм, который регистрируется в центрально-париетальных отведениях. Изменения, полученные при нейровизуализации, неспецифичны;

в некоторых случаях констатируется диффузная кортикальная субатрофия .

Дифференцировать МАЭ необходимо с доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества (преобладание миоклонуса в верхних конечностях и редкость приступов падений; хорошая реакция на монотерапию вальпроатами), симптоматической фокальной, обычно лобной, эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (фокальные тонические приступы, атипичные абсансы, миоклонические пароксизмы, резистентность к терапии), а также синдромами Драве, Леннокса—Гасто и псевдо-Леннокса (табл. 5.2) .

Таблица 5.2 .

Дифференциальная диагностика тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества с синдромами Леннокса—Гасто и Дозе .

–  –  –

Инвалидизация определяется в каждом конкретном случае. В активном периоде заболевания когнитивные нарушения могут быть достаточно выраженными, что затрудняет обучение. В связи с этим рекомендуется индивидуальное обучение по программе общеобразовательной школы. При купировании приступов большинство пациентов могут обучаться, посещая массовую школу .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс, конвульсофин, соответственно, в 2 или 3 приема. Дозировки составляют 600—1750 мг/сут (20—70 мг/кг/сут) .

При недостаточной эффективности препарат второго выбора в монотерапии — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. По мнению Labate и соавт. (2006), кеппра действует на весь спектр приступов при МАЭ, а ее эффективность не уступает вальпроатам .

Третий этап — топирамат в монотерапии. Топамакс назначается в 2 приема в дозировках 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Эффективен при частых генерализованных судорожных приступах и пароксизмах падений .

При неэффективности применяется политерапия; при этом, вальпроаты, как правило, остаются базовыми препаратами .

Назначается комбинация вальпроатов с суксилепом. Суксилеп в дозе 250—750 мг/сут (15—25 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Препарат особенно показан при наличии типичных абсансов .

Следующий этап — комбинация вальпроатов с ламотриджином. Ламолеп назначается в дозе 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Необходима постепенная тиртование дозы препарата (для уменьшения риска реакции идиосинкразии), начиная с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз в нед. По мнению многих авторов, данная комбинация высоко эффективна при всех приступах в рамках синдрома Дозе. Сочетание вальпроатов и ламолепа может приводить к развитию ряда побочных эффектов: кожная сыпь, тремор, тромбоцитопения .

Следующий этап — комбинация вальпроатов с кеппрой, а затем с топамаксом .

Следующий этап — комбинация вальпроатов с бензодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—20 мг/сут (0,5— 1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов особенно эффективно при серийном и статусном течении заболевания .

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП. Эффективные комбинации:

вальпроаты + суксилеп + ламолеп (или замена одного из двух последних препаратов на бензодиазепины). Oguni и соавт. (2005) не исключают возможность присоединения фенобарбитала к базовым АЭП в случае частых ГСП, а также применение стероидных гормонов при резистентных приступах. При статусе миоклонических приступов рекомендовано парентеральное введение диазепама .

Прогноз при МАЭ вариабелен. У большинства детей удается купировать приступы при отсутствии или минимальной выраженности когнитивных нарушений. Однако, примерно у 1/3 пациентов, эпилептические приступы могут продолжаться, присоединяются тонические пароксизмы и атипичные абсансы, углубляется когнитивный дефект. По-видимому, в данных случаях речь может идти о наличии симптоматической фокальной (чаще — лобной) эпилепсии. В этой группе больных инвалидизация наступает нередко .

Эпилепсия с миоклоническими абсансами (сивдром Тассинари)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии по Проекту классификации 2001 года .

Классификация 1989 года относит синдром Тассинари к криптогенным генерализованным формам .

По-видимому, не является единым заболеванием. Семейные случаи редки. Описана клиника эпилепсии с миоклоническими абсансами при ряде хромосомных и метаболических заболеваний (синдром Ангельмана, патология 12, 15, 20 хромосом) .

Диагностические критерии. Дебют эпилепсии с миоклоническими абсансами (ЭМА) варьирует от 1 до 12 лет (средний — 7 лет). Миоклонические абсансы у большинства больных являются первым видом приступов. Реже (30%) заболевание может начинаться с ГСП с последующим присоединением абсансов;

в 10% случаев предшествуют фебрильные судороги .

Типичные сложные абсансы с массивным миоклоническим компонентом составляют «ядро»

клинической картины ЭМА. Характерны абсансы с интенсивным миоклонусом в мышцах плечевого пояса и рук, носящим ритмичный билатерально-синхронный и симметричный характер. При этом могут наблюдаться легкий наклон туловища и головы кпереди (пропульсия), отведение и приподнимание плеч (тонический компонент). У большинства пациентов также отмечается миоклонус мышц шеи (короткие серийные кивки), синхронно с подергиваниями плеч и рук. При продолжительных приступах (до 30 сек) больные могут покачиваться; иногда они не удерживают равновесие и падают. Отмечается высокая частота (десятки и сотни в сутки) и продолжительность (10—40 сек) приступов; у 20% больных в утреннее время возникает статус абсансов («пик-волновой ступор»), В половине случаев абсансы сочетаются с нечастыми генерализованными судорожными приступами, обычно возникающими при пробуждении .

Неврологические нарушения (анизорефлексия, анизотония, легкая атаксия) и когнитивные расстройства констатируются у половины больных .

При ЭЭГ исследовании основная активность фона сохранна. Основной ЭЭГ-паттерн — продолженные высокосинхронизированные разряды комплексов пик- и полипик-волна частотой 3 Гц .

Эпилептиформная активность провоцируется гипервентиляцией. В15% случаев отмечаются региональные эпилептиформные паттерны в сочетании с генерализованными. В диагностике важна полиграфическая запись: видео-ЭЭГ мониторинг + электромиография. В 20% случаев констатируются изменения при нейровизуализации, главным образом, диффузная кортикальная субатрофия .

Дифференцировать синдром Тассинари следует с симптоматической (криптогенной) фокальной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами (наличие атипичных абсансов и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ), синдромом Дозе (преобладание приступов падений) и детской абсанс эпилепсией (абсансы с легким миоклоническим компонентом; отсутствие массивного миоклонуса в руках и мышцах шеи в момент приступа; хороший эффект монотерапии) .

Инвалидизация определяется частотой приступов и выраженностью когнитивных нарушений. Во многих случаях, даже при купировании приступов, когнитивный дефект не позволяет обучаться в общеобразовательной школе. Трудоустройство может быть ограничено .

Терапия. Стартовоелечениеосуществляется с вальпроатов. Назначается конвульсофин. Дозировки составляют 600—2000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут). В большинстве случаев частота приступов существенно уменьшается, но ремиссия редко наступает при монотерапии .

При недостаточной эффективности, препарат второго выбора в монотерапии — леветирацетам. В литературе имеются единичные сообщения об эффективности кеппры при синдроме Тассинари [Fattouch et al., 2004]. Дозировки кеппры 1000—3000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема .

Препарат третьего выбора — топирамат. Топамакс назначается в 2 приема в дозировках 100—300 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) .

Топамакс особенно показан при сочетании миоклонических абсансов с частыми ГСП .

При неэффективности применяется политерапия. Базовая комбинация в политерапии — вальпроаты + суксилеп. Суксилеп применяется в дозах 500—1250 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) в 3 приема. Возможна также комбинация суксилепа с кеппрой или топамаксом .

Следующим этапом возможна комбинация вальпроатов с кеппрой или топамаксом .

Следующая комбинация — вальпроаты + ламотриджин. Jla- молеп назначается с постепенным увеличением до дозировок 100—200 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) в 2 приема .

Последняя комбинация из 2-х препаратов: вальпроаты с бен- зодиазепинами, например, фризиум в дозе 5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2 приема. Применение бензодиазепинов показано при статусном течении абсансов .

В отдельных резистентных случаях возможно применение 3-х АЭП: вальпроатов, суксилепа, кеппры (или вместо одного из них — ламиктала или бензодиазепинов). Также при резистентности к терапии, особенно при частых ГСП, Bureau и Tassinari (2002) рекомендуют добавлять в лечение фенобарбитал .

Применение препаратов карбамазепина противопоказано ввиду возможности аггравации миоклонических абсансов .

Прогноз при ЭМА достаточно серьезен. Купировать приступы удается примерно у половины пациентов;

в большинстве случаев присутствуют когнитивные нарушения различной степени выраженности .

–  –  –

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии (ИГЭ) .

Диагностические критерии. Дебют абсансов при детской абсанс эпилепсии (ДАЭ) наблюдается в возрастном интервале от 3 до 9 лет, с некоторым преобладанием по полу девочек. Абсансы характеризуются внезапным коротким выключением сознания с отсутствием движений (простые) или минимальными моторными феноменами (сложные). Различают сложные абсансы с тоническим, миоклоническим, атоническим, вегетативным компонентами, а также с асимметричными проявлениями и с автоматизмами. Для ДАЭ более характерны сложные абсансы, особенно с тоническим (ретропульсивные движения головой, заведение глаз вверх) и с легким миоклоническим (подергивания головой назад) компонентами. Перед окончанием приступа у пациентов могут наблюдаться короткие автоматизмы (фаринго-оральные или жестовые). Гипервентиляция — основной провоцирующий фактор возникновения абсансов, практически у 100% нелеченных больных. Продолжительность абсансов колеблется от 3 до 30 секунд (обычно 5— 15 сек), частота — десятки и сотни в сутки. Статус абсансов при ДАЭ отмечается с частотой около 10%. Данное состояние проявляется резким учащением абсансов, следующих один за другим непосредственно или с очень коротким интервалом. Наблюдается амимия, слюнотечение, двигательная заторможенность (ступор). Продолжительность статуса составляет от нескольких часов до нескольких суток .

Генерализованные судорожные приступы констатируются примерно у 1/4 больных ДАЭ. В большинстве случаев ГСП присоединяются спустя 1—3 года после появления абсансов, реже заболевание начинается с них. Преобладают редкие генерализованные тонико-клонические судорожные пароксизмы, обычно возникающие в период пробуждения .

Неврологический статус без патологии. При ЭЭГ исследованиидиагностически значимо появление во время гипервентиляции продолженных разрядов генерализованных билатерально-синхронных пик-волновых комплексов частотой около 3 Гц (рис. 3.9). Основная активность фона всегда сохранна .

МРТ изменений не выявляет .

Дифференцировать ДАЭ необходимо с другими формами абсансных эпилепсий: юношеская абсанс эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари. «Классический»

фенотип ДАЭ включает дебют приступов до 9 лет, абсансы — единственный вид приступов, приступы провоцируются гипервентиляцией (но не РФС и закрыванием глаз); на ЭЭГ — продолжительные высокосинхронизированные пик-волновые комплексы частоты 3 Гц; отсутствуют даже минимальные когнитивные нарушения. В редких случаях возникают сложности дифференциальной диагностики абсансов с фокальными диалептическими приступами — «псевдоабсансами» (широко раскрытые глаза с «изумленным» взглядом; могут быть выражены автоматизмы; сочетаются с фокальными моторными приступами и когнитивными нарушениями; на ЭЭГ — региональные эпилептиформные паттерны иктально и интериктально) .

Инвалидизация отсутствует, даже при частых абсансах и присоединении ГСП .

Терапия. Отчетливой антиабсансной активностью обладают: вальпроаты, сукцинимиды, ламотриджин, бензодиазепины. Применение препаратов карбамазепина, окскарбазепина, габапентина, фенитоина, фенобарбитала, вигабатрина, тиагабина противопоказано ввиду высокого риска учащения приступов .

Учащение абсансов при приеме карбамазепина считается одним из вспомогательных критериев диагноза ДАЭ. Согласно данным Panayiotopoulos (2005), монотерапия вальпроатами или суксилепом приводит к полному купированию абсансов у больных ДАЭ в 80% случаев, а ламикталом — лишь в 50% .

В настоящее время в литературе нет единого мнения о препарате первого выбора в лечении ДАЭ:

вальпроаты или сукцинимиды .

Стартовое лечение при классическом фенотипе ДАЭ (дебют до 8 лет, типичные абсансы — единственный тип приступов, на ЭЭГ констатируются продолжительные высокосинхронизированные разряды пик-волновых комплексов частоты 3 Гц при гипервентиляции) мы рекомендуем осуществлять сукцинимидами. Дозировки суксилепа 500—1250 мг в сутки (15—30 мг/кг/сут) в 3 приема. У некоторых больных ДАЭ эффективность суксилепа отчетливо выше, а переносимость лучше, чем у вальпроатов .

При сочетании абсансов и ГСП, суксилеп применяется только в комбинации с вальпроатами, и вальпроаты становятся препаратами выбора .

Препараты второго выбора — вальпроаты (при сочетании абсансов с ГСП — препарат выбора) .

Назначается конвулекс в 3 приема или конвулекс-ретард двукратно в сутки. Дозировки составляют 600—1800 мг/сут (20—50 мг/кг/сут). Вальпроаты высоко эффективны как в отношении абсансов, так и ГСП .

Препарат третьего выбора — ламотриджин (ламиктал, ламолеп). Ламолеп назначается, медленно титруя дозу, с 12,5—25 мг/сут, увеличивая по 12,5—25 мг 1 раз в нед. Средние дозы в монотерапии составляют 100—300 мг/сут (5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится (кроме развития кожной сыпи в первый месяц приема — до 5% случаев), однако, антиабсансная активность его ниже суксилепа и вальпроатов. Ламиктал находит применение в тех случаях, когда отмечается плохая переносимость основных антиабсансных препаратов. Может применяться в монотерапии при сочетании абсансов с ГСП [French et al., 2004] .

В редких случаях резистентности применяется политерапия. Оптимальная комбинация: вальпроаты + суксилеп в указанных дозах. При неэффективности рекомендуется сочетание вальпроатов и ламолепа .

Однако данная комбинация может вызвать ряд побочных эффектов: кожная сыпь (риск увеличивается при политерапии), тремор, тромбоцитопения. При назначении вместе с вальпроатами, доза ламиктал а должна быть уменьшена минимум вдвое. В единичных случаях, главным образом, при резистентных к вальпроатам ГСП, возможна комбинация вальпроатов с топамаксом или кеппрой. При фотосенситивных формах ДАЭ применяется сочетание вальпроатов с бензодиазепинами. Рекомендован фризиум в дозе 10—20 мг (в среднем — 0,5 мг/кг/сут) в сутки в 2 приема. В монотерапии бензодиазепины не применяются .

ДАЭ — одна из наиболее доброкачественных форм эпилепсии. Полная терапевтическая ремиссия достигается в 90—97% случаев, обычно при монотерапии. Отмена препаратов начинается постепенно, спустя 3 года отсутствия приступов; рецидивы крайне редки. Практически все рецидивы связаны с «трансформацией» ДАЭ в юношеские формы идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ с вариабельным фенотипом). Риск трансформации высок при наличии у больных ГСП, коротких абсансов с мио- клонусом век, коротких разрядов на ЭЭГ пик/полипик-волновой активности при закрывании глаз и РФС. У данной категории пациентов лучше продолжить терапию в течение около 4 лет ремиссии и добиться, по возможности, блокирования интериктальных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ .

В литературе обсуждается вопрос о возможности самокупирования приступов абсансов у больных ДАЭ при достижении пубертата (в любом случае, если это так, то верно лишь в отношении «классического»

фенотипа ДАЭ и при отсутствии ГСП) .

–  –  –

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Проект классификации 2001 года объединяет 3 синдрома идиопатической генерализованной эпилепсии с дебютом в подростковом возрасте (юношеская абсанс эпилепсия, эпилепсия с изолированными ГСП и юношеская миоклоническая эпилепсия) в одну подгруппу — идиопатическая генерализованная эпилепсия с вариабельным фенотипом .

Диагностические критерии. Дебют абсансов при юношеской абсанс эпилепсии (ЮАЭ) варьирует от 9 до 21 года, в среднем 12,5 лет. У 75% пациентов приступы начинаются в сравнительно коротком временном промежутке — 9—13 лет. Абсансы при ЮАЭ обычно короче по продолжительности и реже по частоте, чем при ДАЭ. Характерно преобладание простых абсансов, то есть приступов без моторного компонента. Они проявляются коротким выключением сознания с прекращением всякой деятельности, «застыванием», «замиранием» пациентов, фиксированным «отсутствующим» взглядом, растерянным гипомимичным выражением лица. Средняя продолжительность приступов при ЮАЭ составляет около 6 сек .

Важная особенность ЮАЭ — нередкий дебют с генерализованных судорожных приступов — до 40% случаев. ГСП в структуре заболевания констатируются у большинства пациентов —65—90%. Они характеризуются короткими нечастыми тонико- клоническими судорогами, возникающими обычно при пробуждении. Гипервентиляция редко провоцирует возникновение абсансов, а ГСП в 30% случаев возникают после депривации сна .

Изменений в неврологическом статусе и когнитивных нарушений нет .

При ЭЭГ исследовании основная активность фона нормальна. В фоновой записи появляются короткие разряды генерализованных быстрых комплексов пик-, полипик-волна. Возможна провокация эпилептиформной активности при РФС и закрывании глаз. Результаты МРТ в норме .

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами абсансных эпилепсий: детская абсанс эпилепсия, миоклонус век с абсансами (синдром Дживонса), синдром Тассинари .

Инвалидизация отсутствует .

Терапия. Стартовая терапия осуществляется исключительно с препаратов вальпроевой кислоты .

Назначается конвулекс или конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) в 2—3 приема .

Вальпроаты высокоэффективны как в отношении абсансов, так и ГСП. Важно отметить, что ЮАЭ — один из немногих эпилептических синдромов, при котором альтернативы вальпроатам в монотерапии не существует. Panayiotopoulos (2005) рассматривает возможность стартовой монотерапии ламотриджином при ЮАЭ у женщин с целью избежать нередких побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную функцию. Однако он же констатирует, что эффективность ламотриджина при данном синдроме примерно на 50% ниже вальпроатов .

При отсутствии эффекта от монотерапии следует переходить на комбинированную терапию с включением вальпроатов как базовых АЭП. При некупировании ГСП, рекомендована комбинация вальпроатов с топираматом (топамакс в дозе 100—300 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут), леветирацетамом (кеппра в дозе 1000—3000 мг/сут — 40—60 мг/кг/сут) или ламотриджином (ламиктал, ламолеп в дозе 100—200 мг/сут — 3—5 мг/кг/сут) .

При резистентных к терапии абсансах применяются вальпроаты с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1250 мг/сут (20—30 мг/кг/сут) в 3 приема .

Резервной комбинацией остается вальпроаты + бензодиазепины. Фризиум 10—30 мг/сут (в среднем — 0,5 мг/кг/сут) .

При применении адекватной терапии практически у всех пациентов удается добиться хорошего контроля над абсансами. Прогноз ухудшается при начале заболевания с ГСП и высокой частоте судорожных приступов. Эффективность лечения ЮАЭ достоверно ниже, чем ДАЭ. Полная терапевтическая ремиссия достигается, в среднем, у 70% больных [Мухин К.Ю. и соавт., 2004]. Отмена терапии осуществляется постепенно, спустя не менее, чем через 4 года полного отсутствия приступов .

Частота рецидивов при данном синдроме достаточно высокая .

Эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными приступами Этиология. Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Согласно Проекту новой классификации 2001 года, относится к подгруппе идиопатической генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом .

Диагностические критерии. Дебют заболевания наблюдается в широком возрастном диапазоне с максимумом в пубертатном периоде — от 11 до 17 лет (в среднем — 13,5 лет). Клинически проявляется единственным типом приступов — генерализованными судорожными пароксизмами. Характерно внезапное (без ауры) выключение сознания с падением пациентов, заведением глазных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в более длительную кло- ническую с последующим постприступным оглушением и сном. Примерно в 10—15% случаев перед приступом у больных может возникать ощущение насильственного поворота головы и глаз в сторону или единичные подергивания конечностей (миоклонус) с последующим выключением сознания и общими судорогами; либо отмечается асимметрия мышечных сокращений с обеих сторон [Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Janz, 1997]. При наличии других клинических и электроэнцефалографических признаков идиопатической генерализованной эпилепсии, данные случаи также следует относить к синдрому эпилепсии с изолированными генерализованными судорожными приступами (ЭГСП) .

Продолжительность ГСП варьирует от 30 сек до 10 мин. Длительность большинства приступов составляет от 2 до 5 мин. Частота приступов при данной форме эпилепсии невысока — от единичных в год до 1 раза в месяц, без тенденции к серийному и статусному течению. Характерна «жесткая»

приуроченность приступов к периоду пробуждения (чаще) и засыпания. Этот факт явился поводом для обозначения данного синдрома по классификации 1989 года как «эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения». Наиболее значимый провоцирующий фактор — депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У ряда пациентов с течением времени и при неадекватном лечении наблюдается присоединение к судорожным приступам абсансов и/или миоклонических пароксизмов с трансформацией, соответственно, в ЮАЭ или ЮМЭ .

Неврологический статус в норме .

Рутинное ЭЭГ исследование в межприступном периоде не выявляет изменений у половины пациентов;

основная активность фона сохранна. Рекомендовано проведение продолженного видео-ЭЭГ мониторинга с депривацией сна. Возможно появление коротких генерализованных разрядов комплексов пик-, полипик- волна в фоне. Результаты МРТ — без патологии .

Дифференциальный диагноз проводится с симптоматическими фокальными формами эпилепсии со вторично-генерализо- ванными приступами (фокальные моторные приступы, очаговые неврологические симптомы, региональные эпилептиформные паттерны на ЭЭГ, локальные структурные изменения при нейровизуализации, нередко резистентность к терапии) .

Инвалидизация отсутствует, за исключением единичных случаев частых ГСП .

Терапия. При ЭГСП отмечается высокая эффективность всех основных групп АЭП: барбитураты, гидантоины, карбамазепин, вальпроаты, топирамат, леветирацетам. Фенобарбитал и фенитоин, ввиду выраженных побочных эффектов, применяются только в последнюю очередь при отсутствии эффекта от базовых АЭП. Базовыми препаратами при эпилепсии с ГСП являются топирамат, леветирацетам и вальпроаты. Необходимо исключить депривацию сна в повседневной жизни пациентов .

Стартовое лечение начинается с топирамата. Назначается топамакс в виде монотерапии в дозе 100—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Топамакс обладает высокой эффективностью в отношении ГСП; он не приводит к аггравации генерализованных эпи- лептиформных изменений на ЭЭГ и присоединению абсансов и миоклонуса. По нашим наблюдениям, топамакс достоверно эффективнее вальпроатов и лишен побочных эффектов со стороны репродуктивной функции [Мухин К.Ю. и соавт., 2007] .

Препарат второго выбора — леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 1250—4000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Рап- ayiotopoulos (2005) указывает на высокую эффективность кеппры при данном синдроме и хорошую переносимость препарата .

Препарат третьего выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвульсофин в дозе 1000—3000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при наличии на ЭЭГ частых разрядов генерализованной эпилептиформной активности. Однако применение вальпроатов у подростков, особенно, девушек, должно быть ограничено из-за частых побочных эффектов в отношении репродуктивной системы и косметических проблем .

Препарат четвертого выбора — окскарбазепин. Трилептал назначается в дозе 600-1800 мг/сут (20-30 мг/кг/сут) в 2 приема. Трилептал высокоэффективен в отношении изолированных ГСП, но противопоказан в случае присоединения других типов генерализованных приступов (абсансов, миоклонуса) и при наличии на ЭЭГ генерализованной эпилептиформной активности. Трилептал в меньшей степени способен аггравировать абсансы, миоклонус и генерализованные ЭЭГ аномалии, чем карбамазепин, однако, при его применении необходим частый контроль ЭЭГ. Высокая эффективность трилептала при изолированных ГСП была показана в исследованиях Serdaroglu и соавт. (2003) и Мухина К. К), и соавт. (2007) .

Препарат пятого выбора — ламотриджин. Ламиктал назначается в дозе 100—300 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Ламиктал хорошо переносится, лишен побочных эффектов вальпроатов, однако, его эффективность при ЭГСП ниже четырех перечисленных АЭП .

В отдельных резистентных случаях (или ввиду материальных причин) возможна монотерапия барбитуратами или гидантоинами, которые эффективны при изолированных ГСП, но нередкоприводят к развитию выраженных побочных эффектов и снижению качества жизни пациентов .

Фенобарбитал применяется в дозе 100—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Фенитоин назначается в дозе 100—400 мг/сут (3—8 мг/кг/сут) также в 2 приема .

В редких резистентных случаях приходится прибегать к политерапии. Оптимальные комбинации:

топамакс + вальпроаты, кеппра + вальпроаты; трилептал + вальпроаты. При нежелательности назначения вальпроатов женщинам, рекомендованы комбинации: топамакс -'г кеппра, топамакс (или кеппра) + ламиктал .

Ремиссия достигается у 90% больных. Отсутствие эффекта часто связано с неправильной диагностикой (криптогенная фокальная эпилепсия со вторично-генерализованными приступами). Лечение постепенно отменяется спустя 4 года отсутствия приступов под контролем ВЭМ. Рецидивы после отмены АЭП не являются редкостью .

Юношеская миоклоническая эпилепсия (синдром Янца)

Этиология. Идиопатическая генерализованная форма эпилепсии. Предполагается двухлокусная генетическая модель заболевания, причем один из генов локализуется на коротком плече хромосомы 6 .

Среди родственников больных юношеской мио- клонической эпилепсией (ЮМЭ) нередки случаи идиопатичес- кой генерализованной эпилепсии с вариабельным фенотипом и генерализованных эпилептиформных ЭЭГ-паттернов при отсутствии приступов [Janz et al., 1994] .

Диагностические критерии. Дебют юношеской миоклоничес- кой эпилепсии варьирует от 7 до 21 года с максимумом в возрастном интервале 11—15 лет. Кардинальный симптом — эпилептический миоклонус. Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц. В начале заболевания у отдельных больных миоклонические приступы могут носить отчетливый асимметричный и асинхронный характер .

У 30% пациентов миоклонические приступы захватывают мышцы ног, при этом возникают падения:

миоклонически-астатические приступы. Сознание во время миоклонических приступов сохранено .

Характерно возникновение или учащение приступов в первые минуты и часы после пробуждения пациентов. В 90% случаев миоклонические приступы сочетаются с ГСП пробуждения и в 30% — с короткими абсансами. Генерализованные судорожные приступы нередко начинаются с миоклонических пароксизмов, переходящих в клоническую фазу ГСП. Такой тип приступов особенно характерен для ЮМЭ и носит название клонико-тонико-клонических. Частота ГСП обычно невысокая при адекватном лечении .

Важнейшие провоцирующие приступы факторы при ЮМЭ — депривация сна и внезапное насильственное пробуждение. У некоторых пациентов миоклонические приступы возникают исключительно при недосыпании. Примерно 1/3 больных ЮМЭ (чаще женского пола) являются фотосенситивными. Возможно учащение ГСП и миоклонических приступов в перименструальном периоде .

Неврологический статус в норме. Нередко имеются антропометрические особенности: пациенты обычно высокого роста,хорошо сложены (отсутствие «диспластических» черт развития) .

Характерна выраженная эмоциональная лабильность, признаки невротического развития личности .

Когнитивные нарушения отсутствуют .

Основная активность фона в ЭЭГ сохранна. При рутинной ЭЭГ высока вероятность появления патологической активности. Констатируются короткие разряды генерализованных полиспайков (часто соответствуют иктальному паттерну миоклонических приступов) или полипик-волновых комплексов (интериктально) (рис. 3.8). Для больных ЮМЭ (особенно женщин) типично появление эпилептиформной активности при РФС с частотой около 15 Гц и сразу после закрывания глаз. МРТ патологических изменений в головном мозге не выявляет .

Дифференциальный диагноз проводится с неэпилептическим миоклонусом и с прогрессирующими формами эпилепсии с миоклонусом. Неэпилептический миоклонус (тики, доброкачественный миоклонус сна, подкорковый миоклонус при некоторых наследственно-дегенеративных заболеваниях) возникает равномерно в течение дня (а не при пробуждении, как у больных ЮМЭ) и не сопровождается эпилептиформной активностью, по данным ВЭМ. Прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом (болезни Лафора, Унферрихта—Лундборга, MELAS, нейрональный цероидный липофусциноз и др.) на начальной стадии развития могут быть неотличимы от ЮМЭ. Для данных синдромов характерно прогрессирующее течение, резистентность к терапии и появление неврологических симптомов (атаксия, тремор, негативный миоклонус, деменция) .

Инвалидизации при ЮМЭ не наступает .

Терапия. Наряду с медикаментозной терапией необходимо строго соблюдать режим сна и бодрствования (исключить депривацию сна), избегать факторов фотостимуляции в быту, приема алкоголя. Препараты карбамазепина и окскарбазепин противопоказаны .

Стартовая терапия — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы по 500 мг 1 раз в нед. Средние дозы 1500—4000 мг/сут (40—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Мы рекомендуем начинать лечение с кеппры при ЮМЭ по 2 причинам: высокая эффективность при всех 3 типах приступов (миоклонус, абсансы, ГСП) и хорошая переносимость препарата. Guerrini и Genton (2004) показали высокую эффективность кеппры при ЮМЭ, в том числе у больных с фотосенситивностью, a Panayiotopoulos (2005) также считает, что кеппра должна быть препаратом выбора .

Препарат второго выбора в монотерапии — топирамат. Топамакс назначается в дозе 200—400 мг/сут (5—10 мг/кг/сут) в 2 приема. По нашим данным, топамакс особенно эффективен при частых ГСП в рамках ЮМЭ и лишен нежелательных побочных эффектов вальпроатов на репродуктивную систему [Мухин К.Ю. и соавт., 2004] .

Препараты третьего выбора — производные валъпроевой кислоты. Применяется конвульсофин в дозе 1250—3000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут). Конвульсофин высокоэффективен в купировании всех 3 типов приступов при ЮМЭ, но в некоторых случаях он может быть недостаточно эффективен при частых ГСП. До последнего времени вальпроаты были лидерами в лечении больных ИГЭ, однако, их широкое применение ограничено частыми побочными эффектами, особенно у молодых женщин. Среди побочных эффектов вальпроатов наиболее распространены ожирение, алопеция, дисменорея, синдром поликистозных яичников, развитие гипертрихоза и угреватой сыпи. Наряду с фенитоином, вальпроаты являются наиболее тератогенными среди АЭП. Появление в клинической практике леветирацетама и топирамата поставило эти препараты перед вальпроатами в лечении ЮМЭ ввиду их высокой эффективности и существенно лучшей переносимости .

Препарат четвертого выбора — барбитуровая кислота. Фенобарбитал применяется в дозе 200—300 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) в 2 приема. По данным Janz (1997), эффективность фенобарбитала при ЮМЭ составляет 60%, что меньше, но вполне сопоставимо с основными АЭП. Вместе с тем при длительном применении барбитуратов часто развиваются побочные эффекты: угнетение когнитивных функций, воздействие на репродуктивную систему. В связи с этим фенобарбитал редко назначается в настоящее время при ЮМЭ .

При недостаточной эффективности назначается политерапия. Наиболее эффективны комбинации:

леветирацетам + вальпроаты, топирамат + вальпроаты (при частых ГСП); леветирацетам + сукцинимиды (при резистентных абсансах); леветирацетам + бензодиазепины (при выраженной фотосенситивности). Возможно добавление к одному из 3-х базовых АЭП ламотриджина .

Полная медикаментозная ремиссия достигается у 85—95% больных, причем в большинстве случаев на монотерапии. Проблема заключается в высочайшей частоте рецидивов после отмены АЭП. Отмена препаратов, даже спустя 4—7 лет полной ремиссии, вызывает рецидив приступов, не менее чем у 70% больных [Миронов М.Б., 2006]. Рекомендуется очень постепенная отмена АЭП спустя не ранее чем через 4 года отсутствия приступов и полного блокирования эпилептиформных разрядов по данным видео-ЭЭГ мониторинга. К неблагоприятным фактором риска рецидивов относятся: женский пол, наличие приступов в виде миоклонуса век, фотосенситивность (клиническая и по данным ЭЭГ), появление эпилептиформных паттернов при закрывании глаз, сохранение коротких генерализованных разрядов полипик-волновой активности в течение длительного времени клинической ремиссии [Мухин К.Ю., Миронов М.Б., 2006]. По мнению Panayiotopoulos (2005), лечение АЭП при ЮМЭ должно быть пожизненным, с чем мы не согласны .

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ЭНЦЕФАЛОПАТИЙ МЛАДЕНЧЕСКОГО

И ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

–  –  –

Этиология. Синдром Отахара (СО) полиэтиологичен, но в большинстве случаев отмечается пренатальное поражение головного мозга. Особую роль играют врожденные мальформации, синдром Айкарди, нейро-кожные синдромы, подострая диффузная энцефалопатия. По данным Ohtahara (1998), структурные изменения мозга (нередко асимметричные) отмечаются в 85% случаев .

Диагностические критерии. Заболевание дебютирует в возрасте до 3-х мес.; чаще — на 1-ом месяце жизни ребенка. Основной тип приступов — тонические спазмы, продолжительностью в пределах 10 секунд. Они редко бывают изолированными, обычно возникая в виде серий (в одной серии может отмечаться по 10—40 спазмов). Общее количество спазмов может достигать 300—400 в сутки; они появляются как в период бодрствования, так и во сне. Кроме тонических спазмов наблюдаются короткие фокальные приступы, в основном — гемиконвульсивные. Критерий исключения — наличие миоклонических приступов. Характерны резистентность к терапии и неблагоприятный прогноз заболевания с высокой смертностью в младенческом возрасте. Возможна трансформация в синдром Веста .

При неврологическом осмотре отмечаются выраженная задержка психического и моторного развития, геми- или тетрапарез, нередко атрофия зрительных нервов и слепота; микроцефалия .

ЭЭГ исследование выявляет весьма специфичный, но не патогномоничный только для СО признак:

паттерн вспышка — угнетение. На ЭЭГ в фоне появляются короткие диффузные разряды высокоамплитудных пик-волновых комплексов, после которых наблюдается резкое угнетение электроактивности вплоть до периодов «биоэлектрического молчания». Паттерн вспышка — угнетение носит периодический характер, регистрируясь с различными интервалами на протяжении всей записи ЭЭГ как во сне, так и в бодрствовании. МРТ у большинства пациентов выявляет структурные изменения в головном мозге, чаще всего — пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий .

Дифференцировать СО следует с ранней миоклонической энцефалопатией (преобладание миоклонических приступов, отсутствие очаговых неврологических симптомов и локальных структурных изменений в мозге при нейровизуализации) .

Инвалидизация при СО всегда глубокая: частые резистентные к терапии эпилептические приступы в сочетании с выраженной задержкой психического и моторного развития .

Терапия. Лечение имеет паллиативный характер. Стартовая терапия — топирамат. Топамакс назначается в высоких дозах 50—150 мг/сут (10—15 мг/кг/сут) в 2 приема. Американская Неврологическая Ассоциация (Zupanc, 2005) рекомендует гипердозы топамакса в лечении данного синдрома: 20—40 мг/кг/сут (с постепенной титрацией дозы) .

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 200—600 мг/сут (30—80 мг/кг/сут) в 3 приема. Следует учитывать риск гепатотоксичности вальпроатов у детей первых месяцев жизни и регулярно проводить исследование функции печени .

Препарат третьего выбора — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 20—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема .

Препарат четвертого выбора — вигабатрин. Сабрил назначается в дозе 500—1000 мг/сут (50—100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки с постепенной титрацией. Однако эффективность вигабатрина при СО не столь отчетлива, как при синдроме Веста .

При неэффективности монотерапии АЭП, следует переходить к политерапии. Возможна комбинация топирамата с валь- проатами или барбитуратами или одного из этих препаратов с бензодиазепинами .

Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 1 мг/кг/сут) в 2 приема. Бензодиазепины следует применять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания, особенно в сочетании с фенобарбиталом .

При полной неэффективности АЭП возможна их комбинация с кортикостероидными гормонами .

Применяется обычно пе- роральное введение препаратов: преднизолона или дексаметазо- на. Данные гормоны назначаются в средней дозе около 2 мг/кг/ сут, обычно за 1 утренний прием. При получении хотя бы незначительного положительного эффекта переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем введении: 1 раз в 2—3 дня длительно. Однако Ohno и Shimotsuji (2000) указывали на низкую эффективность стероидных гормонов при СО; в единичных случаях авторы констатировали положительный результат от применения зонизамида. Дискутируется вопрос о возможности хирургического лечения при СО (фокальная кортикальная резекция при четко локализованном структурном дефекте в мозге) .

Прогноз крайне тяжелый. Как правило, ремиссии добиться не удается, и в большинстве случаев СО трансформируется в синдром Веста или злокачественную мультифокальную эпилепсию .

–  –  –

Этиология. Специфических этиологических факторов не выявлено. Определенную роль могут играть врожденные нарушения метаболизма: некетогенная гиперглицинемия, пропионовая ацидурия, D-глициновая ацидемия, метилмалоновая ацидемия, болезнь Менкеса [Aicardi, 1998] .

Диагностические критерии. Ранняя миоклоническая энцефалопатия (РМЭ) дебютирует в первые 3 мес .

жизни ребенка, нередко в первые недели. Облигатный тип приступов — эпилептический миоклонус .

Миоклонические приступы возникают в виде молниеносных фрагментарных подергиваний, преимущественно, в мышцах конечностей (чаще в дистальных отделах) и лицевой мускулатуре .

Возможно появление и генерализованного миоклонуса, захватывающего все основные группы мышц .

Могут наблюдаться короткие, но частые фокальные клонические приступы, а также тонические аксиальные спазмы. Характерно статусное течение приступов с самого начала развития заболевания .

В неврологическом статусе наблюдается выраженная задержка психомоторного развития, диффузная мышечная гипотония. Характерно прогрессирующее течение заболевания с отсутствием формирования двигательных и психических навыков .

При ЭЭГ исследовании, как и при синдроме Отахара, выявляется паттерн вспышка — угнетение, однако, более выраженный и период сна. Возможны также короткие диффузные разряды полиспайков, возникающих, как интериктально, так и в связи с миоклоническими приступами. Методы нейровизуализации при РМЭ, и отличие от синдрома Отахара, обычно не выявляют локальных структурных церебральных дефектов. С большим постоянством констатируется неспецифическая корково-подкорковая атрофия, имеющая прогрессирующий характер .

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом Отахара (преобладание тонических приступов, очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации). Во всех случаях подозрения на РМЭ необходимо провести скрининг на наследственные болезни метаболизма .

Синдром РМЭ абсолютно резистентен к терапии и всегда имеет неблагоприятный прогноз .

Электро-клиническая динамика синдрома, как правило, остается неизменной в течение всего периода заболевания; в ряде случаев возможна транзиторная трансформация в синдром Веста. Инвалидизация глубокая .

Терапия. Лечение имеет исключительно паллиативный характер. Стартовая терапия — вальпроаты .

Назначается конвулекс — сироп, постепенно увеличивая дозу до 100—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут), в 3 приема. Вальпроаты, как и большинство других АЭП при РМЭ, могут быть эффективны в начале лечения, с последующей потерей эффективности. Не следует забывать о повышенном риске токсической гепатопанкреопатии при назначении вальпроатов у детей первых месяцев жизни .

Препараты второго выбора — барбитураты. Фенобарбитал назначается с постепенным увеличением до дозы 20—150 мг/сут (5—20 мг/кг/сут) в 2 приема. Практически все больные РМЭ изначально реагируют на введение фенобарбитала урежением приступов (особенно фокальных моторных). Некоторые авторы рекомендуют начинать лечение с барбитуратов .

Препараты третьего выбора — бензодиазепины. Назначается фризиум в монотерапии в дозе 5—15 мг/сут (максимально до 1,5 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Бензодиазепины следует применять с большой осторожностью ввиду возможного нарушения дыхания. Характерно снижение их эффективности с течением времени («феномен ускользания»), в связи с чем рекомендуется чередование различных бензодиазепинов. Они особенно эффективны для купирования миоклонических приступов .

При неэффективности монотерапии АЭП следует переходить к политерапии. Рекомендуемые комбинации: вальпроаты + бензодиазепины, вальпроаты + барбитураты, барбитураты + бензодиазепины. Также возможно сочетание вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—375 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Следует иметь в виду, что комбинация барбитуратов и бензодиазепинов может быть наиболее эффективной, но и наиболее опасной в отношении угнетения дыхательных функций. Ее следует применять с большой осторожностью .

При полной неэффективности АЭП, возможна их комбинация с кортикостероидными гормонами .

Применяется обычно пероральное введение преднизолона или дексаметазона в средней дозе около 2 мг/кг/сут, обычно за 1 утренний прием. В дальнейшем переходят на минимальную поддерживающую дозу гормонов при альтернирующем методе введения: 1 раз в 2—3 дня длительно. В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета .

Прогноз абсолютно безнадежный. При точном установлении диагноза РМЭ ремиссии не наступает, течение заболевания прогрессирующее. Большинство детей умирают к концу первого — на втором году жизни. Необходимо медико-генетическое консультирование семьи пациента .

Синдром Веста

Этиология. Симптоматическая, или предположительно симптоматическая, генерализованная форма эпилепсии. По Проекту классификации 2001 года относится к группе возраст-зависимых эпилептических энцефалопатий младенческого возраста. Согласно предложению Ohtahara и соавт .

(1993), этиологические факторы синдрома Веста (СВ) принято подразделять на пренаталь- ные, перинатальные и постнатальные. В первую очередь — это мальформации головного мозга, которые обусловливают до 30% случаев СВ и могут встречаться, как изолированно, так и в комбинации с нейро-кожными синдромами. Следует отметить высокую частоту туберозного склероза в этиологии СВ — до 15%. Наследственные дефекты метаболизма составляют около 10% всех случаев СВ, а хромосомные аномалии — 4%. Доля перинатальных факторов в этиологии синдрома Веста составляет 15% и основная роль принадлежит гипоксически-ишемической энцефалопатии [Темин ПЛ., Никанорова М.Ю., 1997] .

Диагностические критерии.

Синдром Веста — возраст-зави- симый полиэтиологический эпилептический синдром, относящийся к группе младенческих эпилептических энцефалопатий и характеризующийся следующими критериями:

1. Особым типом эпилептических приступов — инфантильными спазмами, представляющими массивные миоклонические и (или) тонические, про- и (или) ретропульсив- ные, симметричные и (или) асимметричные, серийные и (или) изолированные спазмы аксиальной и конечностной мускулатуры .

2. Изменениями на электроэнцефалограмме в виде гипсаритмии .

3. Задержкой психомоторного развития .

Частота СВ различна в разных странах, составляя от 1,6 до 4,2 на 10 тысяч новорожденных и около 9% среди эпилептических синдромов в педиатрической популяции [Riikonen et al., 1996]. Чаще страдают мальчики — до 60% случаев. СВ — возраст-зависимое заболевание: дебют на первом году жизни отмечается в 95% случаев, а наиболее часто (75% случаев) между 3-м и 7-м месяцами жизни .

Важнейший клинический симптом заболевания — эпилептические приступы в виде инфантильных спазмов. Инфантильные спазмы классифицируются следующим образом [Watanabe, 2002]: флексорные, экстензорные, смешанные; тонические, миоклонические, смешанные; симметричные или асимметричные; синхронные или асинхронные; с фокальным компонентом; в комбинации с фокальными приступами. Характерно серийное течение инфантильных спазмов с группированием в «кластерные атаки» — до 100 и более приступов в 1 серию и до 10—20 серий в сутки с учащением после пробуждения пациентов. Возможно (особенно на фоне терапии) появление «стертых» приступов: они ограничиваются внезапным толчкообразным движением головы по типу «кивков», «клевков», легким пожатием плеч, мимолетным изменением мимики или заведением глаз со взглядом, устремленным в одну точку. Следует помнить, что понятие «инфантильные спазмы» не тождественно «синдрому Веста» .

СВ — форма эпилепсии, а инфантильные спазмы — тип приступов, который может встречаться и при других формах младенческих эпилептических энцефалопатий. С возрастом большинство случаев СВ трансформируются в фокальные формы эпилепсии, реже — в синдром Леннокса—Гасто .

В неврологическом статусе изменения констатируются в большинстве случаев. Характерны: задержка психического и моторного развития, центральные парезы и параличи, косоглазие, микроцефалия .

Типичный, но не патогномоничный ЭЭГ паттерн — гипс- аритмия. «Классическая» гипсаритмия характеризуется непрерывной высокоамплитудной аритмичной медленноволновой активностью с многочисленными спайками или острыми волнами без существенной синхронизации между гемисферами или различными отделами в пределах одной гемисферы; возможна амплитудная асимметрия паттернов (рис. 3.15). Основная активность фона резко замедлена и практически полностью замещена гипса- ритмией. Изменения при нейровизуализации определяются в подавляющем большинстве случаев; главным образом — это пороки развития и последствия перинатальных энцефалопатий .

Дифференцировать СВ необходимо как с состояниями неэпилептической природы (двигательное беспокойство, кишечные колики, инфантильная мастурбация, аффективно-респиратор- ные приступы, доброкачественный неэпилептический миоклонус сна, гиперэксплексия и др.), так и с другими эпилептическими синдромами, дебютирующими в младенческом возрасте (СО, РМЭ, симптоматические фокальные эпилепсии). Важнейшую роль в дифференциальной диагностике играет видео-ЭЭГ мониторинг. Симптоматические фокальные формы эпилепсии с дебютом на 1-ом году жизни также могут проявляться эпилептическими спазмами, порой неотличимыми от инфантильных спазмов при СВ .

Кинематически эпилептические спазмы при фокальных формах эпилепсии характеризуются двухсторонними тоническими приступами с отчетливой асимметрией (например, приступы в виде «позы фехтовальщика»). Приступы обычно более продолжительны, чем инфантильные спазмы и носят одиночный, а не серийный характер. На ЭЭГ выявляется региональная эпилептиформная активность, нередко в сочетании с региональным замедлением, при МРТ — локальные структурные изменения в головном мозге. Важна иктальная запись при видео-ЭЭГ мониторинге с доказательством фокального генеза приступов. Ранняя диагностика симптоматической фокальной эпилепсии важна для решения вопроса о возможном хирургическом лечении при фармакорезистентности приступов .

Инвалидизация при СВ всегда глубокая и обусловлена тяжелыми эпилептическими приступами, задержкой психического и моторного развития .

Терапия. Препараты выбора при СВ варьируют в различных странах: кортикостероиды — Скандинавия и США; высокие дозы витамина В6 и иммуноглобулины — Япония, вигабатрин — Европа; вальпроаты — Россия. Исходя из данных литературы и собственного опыта, мы рекомендуем начинать терапию с вигабатрина .

Стартовая лечение включает применение вигабатрина. Сабрил назначается с постепенным наращиванием дозы, начиная обычно со 125 мг/сут, увеличивая по 125 мг каждые 5—7 дней. Дозировка сабрила составляет 500—1500 мг/сут (50—150 мг/кг/сут, средняя — около 100 мг/кг/сут) 2 раза в сутки .

Минимальная терапевтическая доза — 30 мг/кг/сут. Отчетливый клинический эффект вигабатрина наступает уже через 1—2 недели от начала терапии. Особая эффективность сабрила отмечается при СВ, обусловленном туберозным склерозом. Согласно данным Dulac и Tuxhorn (2002), вигабатрин в монотерапии высокоэффективен у 90% больных СВ при туберозном склерозе и кортикальных дисплазиях и у 70% при криптогенных формах. Основные побочные эффекты вигабатрина — возбудимость, крик, психомоторное возбуждение, бессонница (симптомы феномена насильственной нормализации Ландольта) и сужение полей зрения (ретинопатия) .

Препарат второго выбора — вальпроевая кислота. Назначается конвулекс — сироп в дозе 200—1000 мг/сут (30—100 мг/кг/сут) в 3 приема. Однако эффективность вальпроатов существенно ниже вигабатрина и стероидов — около 50% достижения ремиссии [Coppola, Pascotto, 2007]. Достоинство вальпроатов — удобство комбинирования с другими АЭП; недостаток — риск развития тяжелых побочных эффектов, в том числе, токсической гепатопатии (1 случай на 500 пациентов в возрасте до 1 года) .

Третий препарат в монотерапии — топирамат. Рекомендуется постепенное введение топамакса по 5—12,5 мг/сут 1 раз в 5—7 дней. Дозировки: 25—100 мг/сут (5—15 мг/кг/сут, средняя — около 10 мг/кг/сут). Glauser и соавт. (1998) при применении топамакса в лечении СВ отметили выраженный положительный эффект в 82% случаев, из них полная ремиссия инфантильных спазмов — 45% .

Эффективность других АЭП в лечении СВ не доказана. В отдельных публикациях у единичных пациентов показан хороший эффект леветирацетама в купировании инфантильных спазмов [Lawlor, Devlin, 2005], относительно низкая эффективность ламотриджина и фенобарбитала; возможность аггравации приступов при применении карбамазепина .

При неэффективности монотерапии АЭП, применяется комбинированное лечение. Оптимальна комбинация вигабатрина с вальпроатами или вальпроатов с топираматом. При флек- сорных миоклонических спазмах и преобладании гипсаритмии в затылочных отделах может быть эффективна комбинация вальпроатов с сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 125—500 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Возможна также комбинация базовых АЭП с бензодиазепинами. Наиболее эффективен нитразепам. Доза препарата составляет от 0,5 до 3,5 мг/кг/сут, (в среднем — около 1,5 мг/кг/сут) дважды в день. Добавление бен- зодиазепинов высокоэффективно, однако, они обладают тяжелыми побочными эффектами (мышечная гипотония, вялость, нарушение дыхания), а также склонны к развитию с течением времени «феномена ускользания» .

С введением в клиническую практику вигабатрина гормоны при СВ отошли на второй план. Однако при неэффективности базовых АЭП, рекомендуется применение стероидных гормонов (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Гормоны высокоэффективны при СВ; ограничение их применения связано с частыми и тяжелыми побочными эффектами. Синактен- депо назначается, начиная с 0,1 мг, внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии обычно составляет 1—3 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона —2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Reiner (2001) рекомендует следующую схему применения дексаметазона в лечении СВ: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии — примерно 0,5 мг/кг/сут раз в 2—3 дня .

Важнейший вопрос — продолжительность гормональной терапии при СВ. Dulac и Tuxhorn (2002) показали, что клиническая эффективность стероидов при СВ составляет всего 32% при продолжительности лечения 1 мес. и 82% при лечении более 5 мес. Рецидив приступов после короткого курса гормонов наблюдается более чем в 50% случаев после отмены терапии, а при длительном применении — менее чем в 30%. Максимальный риск рецидива отмечается в первые 2 мес. после прекращения лечения. В любом случае риск рецидива после отмены гормонов существенно выше, чем при лечении вигабатрином. Мы рекомендуем продолжительность гормонотерапии не менее 2 мес. При этом необходимо следить за развитием возможных побочных эффектов: возбудимость или, наоборот, адинамия, бессонница, присоединение оппортунистических и перекрестных инфекций, пневмонии, подкожные абсцессы от инъекций, сепсис, артериальная гипертензия (до 37% случаев), внутримозговые кровоизлияния, кардиомиопатия, желудочно-кишечные кровотечения, синдром Кушинга, синдром острой надпочечниковой недостаточности, задержка роста, сахарный диабет, остеопороз, электролитный дисбаланс (включая задержку жидкости, натрия и хлора в организме) с развитием отеков, нефрокальциноз, аллергические реакции, синдром внезапной смерти (SUDEP — sudden unexpected death in epileptic patients), обратимая «усушка» мозга по данным нейровизуализации («reversible brain shrinkage») .

Из альтернативных методов лечения следует отметить применение человеческого иммуноглобулина (IVIG). IV1G (или октогам) назначается в дозе 200—400 мг/кг/сут каждые 5—7 дней каждого месяца в течение 3 мес. [Coppola, Pascotto, 2007]. Японские неврологи рекомендуют введение витамина В6 в высоких дозах: до 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием 100 мг/кг/сут [Ohtsuka et al., 1987] .

В качестве вспомогательной терапии применяется кетогенная диета. В некоторых случаях рекомендовано хирургическое лечение, например, фокальная кортикальная резекция при дисплазиях, функциональная гемисферотомия при болезни Штурге—Вебера [Holthausen, 2001] .

Современные АЭП позволяют купировать приступы у 60% больных, однако, в большинстве случаев остается выраженный интеллектуальный дефицит и аутистикоподобное нарушение поведения .

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве) Этиология. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (ТМЭМ) занимает особое таксономическое положение и относится по классификации 1989 года к криптогенным эпилептическим синдромам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий. Молекулярно-генетические исследования последних лет верифицировали 2 генных локуса, ответственных за развитие тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества: 2q24 (SCN1A) и 5q34 (GABRG2) .

Диагностические критерии. Заболевание впервые описано Ch. Dravet и соавт. в 1982 г. Согласно обобщенным данным, частота ТМЭМ составляет около 6% среди всех форм эпилепсии с дебютом до 3-летнего возраста. Данный синдром относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям с дебютом на 1-м году жизни (обычно — от 2 до 10 мес.). Заболевание начинается с фебрильных судорог или с альтернирующих гемиконвульсий: гемиклонические приступы, меняющие сторонность от приступа к приступу или даже во время одного эпизода. Обычно в начале заболевания все приступы провоцируются лихорадкой; в последующем они приобретают афебрильный характер .

Для развернутой стадии заболевания характерен полиморфизм эпилептических приступов .

Наблюдаются клонические приступы с альтернирующими гемиконвульсиями, фокальные моторные пароксизмы, генерализованные судорожные приступы, атипичные абсансы, эпилептический миоклонус .

Облигатный симптом ТМЭМ — миоклонические приступы. Однако они редко возникают в начале заболевания. В нашем наблюдении миоклонические приступы присоединялись в возрасте от 1,5 до 4 лет [К.Ю. Мухин и соавт., 1997]. Миоклонические приступы носят характер изолированных, фрагментарных, асимметричных, асинхронных подергиваний в конечностях, обычно в проксимальных отделах рук и дистальных отделах ног; доминируя в утренние часы после пробуждения и вечером в период релаксации. Возможно появление миоклонически-астатических приступов, однако, они не бывают ведущими в клинике заболевания, в отличие от синдрома Дозе. В начале заболевания миоклонус клинически едва заметен, постепенно нарастая с течением времени .

Уже с самого начала ТМЭМ характерна высокая частота приступов, их серийное и статусное течение;

нередко циклолептическое течение (многократно в сутки в течение 5—7 дней, затем перерыв 1—2 нед) .

Важно отметить, что даже у детей старшего возраста, при ТМЭМ констатируется появление и учащение эпилептический приступов во время лихорадочных заболеваний. В этот же период обычно возникает и тяжелое статусное течение приступов .

При неврологическом обследовании нарушения выявляются у большинства пациентов: мышечная гипотония, атаксия, признаки пирамидной недостаточности. До 42% пациентов обнаруживают проявления фотосенситивности (клинической или по данным ЭЭГ); в некоторых случаях возможна аутоиндукция приступов перед источником яркого света. Облигатный симптом заболевания — задержка психического и речевого развития разной степени выраженности .

При ЭЭГ исследовании отмечается выраженное замедление биоэлектрической активности фоновой записи и устойчивое доминирование тета-ритма с частотой 4-5 Гц с «вплетением» единичных дельта-волн. Характерная особенность ЭЭГ при ТМЭМ — сочетание в межприступном периоде генерализованной и региональной эпилептиформной активности. В более редких случаях констатируется только генерализованная (обычно в начале заболевания) или только региональная / мультирегиональная (при длительном течении заболевания) пик-волновая активность .

Генерализованная активность представлена единичными или короткими разрядами пик- или полипик-волновых комплексов, нередко в сочетании с последующим региональным замедлением. Этот паттерн может быть и иктальным во время миоклонических приступов .

Данные нейровизуализации неспецифичны: констатируются признаки диффузной кортикальной и субкортикальной атрофии, умеренная вентрикуломегалия .

ТМЭМ необходимо дифференцировать, прежде всего, с метаболическими, митохондриальными и наследственно-дегенеративными заболеваниями, а также с другими формами эпилепсии: синдромами Леннокса-Гасто, Дозе, псевдо-Леннокса (табл. 5.2) .

Инвалидизадия при ТМЭМ всегда глубокая. Она обусловлена как тяжестью эпилептических приступов и их резистентностью к терапии, так и выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями .

Терапия. ТМЭМ относится к формам эпилепсии, резистентным к лечению. Применение карбамазепина, фенитоина и ламотриджина противопоказано ввиду высокого риска аггравации всех типов приступов, особенно миоклонических. С целью борьбы с фотосенситивностью и самоиндукцией приступов предлагается ношение очков с одним заклеенным стеклом; также описывается хороший эффект от применения очков с голубыми стеклами .

Стартовое лечение начинается с топирамата. В исследованиях Guerrini и соавт. (2002) подчеркивается особая эффективность топамакса при ТМЭМ. Назначается препарат, начиная с 12,5 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5 мг в неделю до дозы 50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема .

Топамакс особенно эффективен при генерализованных судорожных приступах и пароксизмах с альтернирующими гемиконвульсиями .

Препараты второго выбора в монотерапии — производные вальпроевой кислоты. Назначается конвулекс — сироп, конвульсофин или конвулекс-ретард в 2—3 приема. Дозировки составляют 300— 1500 мг/сут (30— 100 мг/кг/сут). Вальпроаты особенно эффективны при эпилептическом миоклонусе и атипичных абсансах .

Препарат третьего выбора в монотерапии — барбитуровая кислота. Применяется фенобарбитал в дозе 50—200 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Барбитураты эффективны при генерализованных судорожных приступах, особенно протекающих со склонностью к серийному и статусному течению .

В отдельных публикациях отмечен высокий эффект бромидов (бромид калия в дозе 40—60 мг/кг/сут) в купировании генерализованных судорожных приступов при ТМЭМ [Oguni и соавт., 1994] и эффективность леветирацетама в дозе 250—1750 мг/сут (25—60 мг/сут) при миоклонических, фокальных и вторично — генерализованных приступах [Panayiotopoulos, 2005] .

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинация препаратов. Наиболее эффективна комбинация топирамата и вальпроатов. Следующее сочетание — топамакс или вальпроаты + сукцинимиды. Суксилеп назначается в дозе 250—750 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Присоединение суксилепа эффективно при миоклонических приступах и атипичных абсансах. В резистентных случаях применяется комбинация топамакса или вальпроатов с бензодиазепинами. Из бензодиазепинов наиболее эффективен (но и максимально токсичен) клоназепам (дозы 0,25—4 мг в сутки в 2—3 приема). Бензодиазепины бывают незаменимы при статусном и серийном течении приступов, однако, к ним быстро развивается толерантность. Dravet и соавт. (2002) рекомендуют назначать диазепам в ректальных свечах при лихорадке для профилактики фебрильно провоцируемых длительных судорожных приступов. Рекомендовано также воздержаться от применения ламотрид- жина в виду возможной аггравации миоклонических приступов .

В единичных публикациях отмечена эффективность корти- костероидных гормонов, мелатонина, метаболической терапии (стирипентол, цитохром, коэнзим Ку 10) в лечении ТМЭМ. Цель назначения стирипентола — продлить эффективность действия бензодиазепинов путем уменьшения скорости их распада в печени. Большинство авторов подчеркивают низкую эффективность кортикостероидов и иммуноглобулинов при ТМЭМ. Вместе с тем применение иммуноглобулинов может быть перспективно с целью профилактики инфекционных заболеваний и возможности предотвращения фебрильно провоцируемых приступов. Эффективность кетогенной диеты и стимуляции блуждающего нерва при синдроме Драве дискутируется .

Цель лечения — урежение приступов и избежание их статусного течения. Лишь в единичных случаях удается достичь кратковременной ремиссии. Персистирование приступов при ТМЭМ в сочетании с выраженным интеллектуально-мнестическим дефицитом приводит к значительному нарушению социальной адаптации пациентов, что отражено в названии заболевания .

Синдром Леннокса-Гасто (детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными медленными пик-волнами) Этиология. Синдром Леннокса—Гасто (СЛГ) относится к генерализованным криптогенным или симптоматическим формам эпилепсии. Генетические факторы играют малую роль в возникновении заболевания. Вместе с тем при классическом (криптогенном) варианте СЛГ структурные изменения в мозге также не определяются. По Проекту классификации 2001 года СЛГ относится к группе эпилептических энцефалопатий детского возраста .

Диагностические критерии. Частота встречаемости СЛГ составляет около 3% от всех форм эпилепсии в педиатрической практике. История описания синдрома связана с именами Gibbs (1939), Lennox (1945) и Gastaut и Dravet (1966). СЛГ дебютирует в детском возрасте, проявляясь полиморфными приступами, специфическими изменениями ЭЭГ, выраженными когнитивными нарушениями и резистентностью к терапии с высокой частотой инвалидизации. Наиболее точные критерии СЛГ были представлены Beaumanoir, Dravet (1992) .

1. Эпилептические приступы: преимущественно, аксиальные тонические, атонические и атипичные абсансы .

2. Данные ЭЭГ: диффузные медленные комплексы острая — медленная волна в бодрствовании, а также пробеги быстрой активности во сне .

3. Статус: задержка психического развития и нарушения поведения .

Заболевание дебютирует в возрасте от 2 до 8 лет. Пик начала приходится на дошкольный возраст: 3—5 лет. При симптоматической форме отмечается более ранний дебют, чем при криптогенной. Примерно в 20% случаев СЛГ трансформируется из синдрома Веста. Фебрильные судороги предшествуют развитию синдрома в 10% случаев .

Семиология приступов при СЛГ крайне разнообразна. Следующие виды приступов составляют клиническую картину синдрома Леннокса—Гасто .

Тонические аксиальные Миатонические падения Атипичные абсансы Эпилептический статус «малых моторных приступов» [Brett, 1966] Миоклонические Генерализованные судорожные Фокальные (?) Тонические приступы — облигатный клинический симптом СЛГ. Наиболее характерны тонические аксиальные приступы с вовлечением мускулатуры туловища, поясов конечностей, шеи, лица .

Проявляются в виде двухсторонних спазмов с внезапным кивком; наклоном туловища;

приподниманием, разведением и вытягиванием вперед рук. Обычно они непродолжительны (от 10 до 30 сек), сопровождаются выключением сознания и чаще возникают в медленную фазу сна .

Атипичные абсансы проявляются кратковременным изменением сознания без падений и судорог .

Уровень сознания может флюктуировать на протяжении приступа. Начало приступов и их окончание более постепенное, чем при типичных абсансах. Во время приступов наблюдается «растерянный» взгляд, гипомимия; рот полуоткрыт; отмечаются слабые подергивания лицевой мускулатуры, век, губ и короткие кивки. Продолжительность приступов от 5 до 30 сек; частота — многократно в сутки, особенно, в период после пробуждения .

Эпилептические приступы падений при СЛГ имеют сложный характер с включением как атонического, так и миоклонического компонента. Данный тип приступов получил название «миатонических» [Rubboli, 1997]. Начальный компонент падения обусловлен активным миоклонусом со вздрагиванием, приподниманием плеч, выбрасыванием рук вперед и коротким неполным приседанием. За ним следует компонент негативного миоклонуса (собственно — феномен атонии), который и приводит пациентов к падению. Более травматичный — второй вариант приступов падений при СЛГ: тонический. При тонических приступах происходит внезапное сгибание шеи, наклон туловища и падение вперед. При этом больные как-бы «врезаются»

в опору головой или лицом и существует высокий риск тяжелой травматизации .

Продолжительность приступов падений при СЛГ очень короткая — несколько секунд; сознание обычно не нарушается. Упав, пациенты сразу поднимаются и продолжают прерванное действие .

Другие виды приступов встречаются при СЛГ достоверно реже. Миоклонические пароксизмы проявляются короткими мимолетными сокращениями мышц конечностей, лица или аксиальной мускулатуры. Частота их при СЛГ варьирует от 11 до 28%, преобладая при более «доброкачественных»

криптогенных случаях. Генерализованные тонико-клонические приступы без ауры встречаются в 15—56% случаев. ГСП редко возникают при дебюте заболевания; в детском возрасте данные приступы скорее исключение, чем правило. Возможность существования фокальных приступов при СЛГ — предмет дискуссии. При классическом криптогенном варианте с отсутствием локальных корковых нарушений при МРТ фокальные приступы не должны иметь место. Преобладание данных приступов в клинике требует дифференциальной диагностики с лобной эпилепсией .

Эпилептический статус констатируется у 75% больных СЛГ, достигая максимума у пациентов с выраженным снижением интеллекта. Обычно возникает в утренние часы, после пробуждения пациентов. Продолжительность его варьирует от десятков минут до нескольких часов, реже — суток .

Проявляется в двух основных формах: статус спутанного сознания и статус тонических приступов [Beaumanoir et al., 1988]. Клинически характеризуется снижением двигательной (до ступора) и психической активности, гипомимией, мышечной гипотонией, слюнотечением; сознание флюктуирует .

Эпилептический статус свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и может представлять непосредственную угрозу для жизни пациентов. Важно, что парентеральное введение бензодиазепинов (диазепам) может привести к нарастанию тонических спазмов и дыхательных нарушений. Большинство авторов рекомендуют применение кортикостероидных гормонов для купирования статуса при СЛГ .

Полиморфизм приступов — отличительная черта СЛГ. Практически во всех случаях у пациентов отмечается более чем 1 тип приступов и в большинстве случаев — более 2-х типов. Наиболее типичны комбинации из 3-х основных типов приступов: тонических аксиальных, атипичных абсансов и падений в сочетании с эпилептическим статусом. Приступы имеют тенденцию к учащению в период после пробуждения пациентов, а также при снижении уровня бодрствования (например, в случае назначения барбитуратов, нейролептиков или транквилизаторов) .

Неврологические нарушения при СЛГ неспецифичны. Все авторы едины во мнении, что при «классическом» криптогенном варианте синдрома очаговых неврологических симптомов быть не должно. При симптоматической природе заболевания наличие очаговых симптомов не исключает диагноз СЛГ [Ohtahara et al., 1995]. Описаны такие нарушения, как косоглазие, центральные парезы и параличи, атаксия, микроцефалия, дизартрия. Интеллектуально-мнестические расстройства — облигатный признак заболевания. При криптогенном СЛГ психическое развитие до момента дебюта заболевания не страдает. С началом приступов происходит постепенное снижение интеллектуально-мнестических функций; нередко возникает деменция. Сложности обучения в большей степени связаны не с утратой приобретенных ранее навыков, а с невозможностью усвоения нового материала. При синдроме Леннокса—Гасто, как и при синдроме Веста, когнитивные нарушения обусловлены 3 основными причинами: частыми эпилептическими приступами, постоянной продолженной диффузной эпилептиформной активностью на ЭЭГ и возможным структурным дефектом мозга .

ЭЭГ изменения при СЛГ характеризуются 3 основными признаками:

замедление основной активности фоновой записи;

наличие пробегов генерализованной быстрой активности с частотой около 20 Гц, чаще во сне;

появление высокоамплитудной генерализованной активности острая-медленная волна с частотой 2,5 Гц и менее .

Быстрая активность представлена генерализованными билатерально-синхронными полиспайками с частотой 10—25 в сек, возникающими в виде коротких субклинических разрядов или более продолжительных пробегов, часто ассоциированных с тоническими приступами. Характерно начало разряда с некоторого замедления и уплощения ритма с последующим появлением быстрой активности около 20 Гц с постепенным урежением до 10 Гц и увеличением амплитуды в конце разряда — «epileptic recruiting rhythm». Данная активность преобладает в передних отделах головного мозга и преимущественно возникает во время медленного сна. Высокоамплитудная медленная (2,5 Гц и меньше) активность острая-медленная волна во многих случаях наблюдается постоянно в фоне, полностью замещая собой физиологические ритмы .

Характер изменений при нейровизуализации зависит от формы заболевания. При криптогенном варианте локальные структурные нарушения отсутствуют. Вместе с тем у большинства пациентов по данным КТ и МРТ выявляется диффузная атрофия головного мозга. В симптоматических случаях обнаруживаются очаговые поражения коры головного мозга. При этом, однако, возникают сложности дифференциальной диагностики с симптоматическими фокальными формами эпилепсии .

Дифференцировать СЛГ следует с широким спектром различных форм эпилепсии (прежде всего, с криптогенной лобной эпилепсией с псевдогенерализованными приступами), а также с рядом наследственно-дегенеративных заболеваний. При дифференциальной диагностике следует использовать все клинико-электро-анатомические характеристики СЛГ, а также данные анамнеза об особенностях течения заболевания. Кардинальным звеном в диагностике СЛГ является сочетание тонических аксиальных приступов с пробегами быстрых ритмов на ЭЭГ (табл. 5.2) .

Тяжелую инвалидизацию при СЛГ приходится констатировать практически в 100% случаев. До 65% больных не способны жить самостоятельно .

Терапия. Один из важных диагностических критериев СЛГ — терапевтическая резистентность. Все методы лечения больных СЛГ систематизированы нами следующим образом .

I. Антиэпилептические препараты .

1. Базовые: топирамат и вальпроаты .

2. Дополнительные: леветирацетам, сукцинимиды, ламот- риджин, карбамазепин, бензодиазепины, гидантоины .

II Другие препараты .

1. Стероидные гормоны .

2. Иммуноглобулины .

3. Тиреотропин-релизинг гормон .

III Немедикаментозные методы .

1. Кетогенная диета .

2. Стимуляция блуждающего нерва .

3. Оперативное вмешательство (передняя каллозотомия или кортикальные резекции) .

Терапия антиэпилептическими препаратами занимает ведущее место в лечении СЛГ; все остальные методы — вспомогательные. Стартовая терапия осуществляется с топирамата. Начальная доза топамакса обычно составляет 12,5 мг/сут. Для избежания возможных побочных эффектов, показано медленное титрование дозы: увеличивая на 12,5 мг каждую неделю. Дозировки топамакса составляют 75—400 мг/сут (3—10 мг/кг/сут) в 2 приема. Отмечена высокая эффективность топамакса в отношении генерализованных судорожных, тонических приступов и пароксизмов падения; а также при симптоматическом варианте заболевания [Петрухин А.С., 2000; Мухин К.Ю. и соавт., 2002]. По данным Glauser и Morita (2006) топамакс имеет наиболее высокий «коэффициент удержания на терапии» при СЛГ среди различных АЭП .

Препараты второго выбора — вальпроаты. Назначается конвульсофин с постепенным увеличением до 900—2500 мг/сут (40—80 мг/кг/сут) и выше до максимально переносимой дозы. Вальпроаты особенно эффективны при криптогенных формах с преобладанием атипичных абсансов и миоклонических приступов. Недостаток вальпроатов — слабое воздействие на тонические приступы .

При недостаточном эффекте монотерапии (большинство случаев) рекомендован переход на комбинацию препаратов. Базовые комбинации: топамакс + конвульсофин, конвульсофин + сукси- леп, конвульсофин или топамакс + ламолеп. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 2—3 приема; он эффективен при атипичных абсансах. Ламолеп применяется, начиная с 12,5 мг/сут, наращивая дозу по 12,5 мг 1 раз в нед. Средние дозировки препарата — 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема .

При резистентных к лечению тонических приступах возможно к базовым АЭП добавление карбамазепина. В этих случаях оптимальна схема конвульсофин + финлепсин. Финлепсин следует назначать в небольших или средних дозах и только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки финлепсина 100—600 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2 приема. При преобладании тонических приступов возможна комбинация вальпроатов и гидантоинов. Применяется фенитоин в дозе 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, в схему лечения возможно введение бензодиазепинов в комбинации с базовыми АЭП. Среди бензодиазепинов, лишь клобазам может быть применен для длительного лечения больных СЛГ. Фризиум вводится в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут). Все остальные бензодиазепины должны назначаться перорально лишь как «пожарные препараты» при неконтролируемом серийном учащении приступов. Имеются единичные публикации, касающиеся эффективности леветирацетама при СЛГ. Исследование Mariero Klees и соавт. (2003) показало эффективность кеппры в отношении большинства приступов и хорошую переносимость препарата. Дозировки кеппры составляли 1000—3000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2 приема в комбинации с другими АЭП (в основном — вальпроатами) .

Наиболее частая комбинация при резистентных приступах у больных СЛГ: топамакс + конвульсофин + суксилеп (или фризиум). Другие методы лечения (стероидные гормоны, иммуноглобулины, вагус-стимуляция, кетогенная диета) показали слабую эффективность при СЛГ .

Прогноз заболевания всегда очень серьезен. Полная ремиссия достигается по данным различных авторов от 0 до максимум 14% случаев. Безусловно, эти 14% представляют собой, так называемые, «мягкие» варианты СЛГ. Однако у большинства пациентов удается существенно снизить частоту эпилептических приступов, избежать серийного учащения приступов и эпилептического статуса .

Синдром псевдо-Леннокса (атипичная фокальная эпилепсия детского возраста)

Этиология. Предположительно идиопатическая форма эпилепсии. В 5% случаев роландическая эпилепсия может трансформироваться в синдром псевдо-Леннокса (СПЛ). Данная форма эпилепсии признана большинством детских эпилептологов, но пока еще не введена ни в одну международную классификацию .

Диагностические критерии. Заболевание впервые было описано Aicardi и Chevrie в 1982 году. СПЛ дебютирует в дошкольном возрасте, преимущественно, от 1,5 до 6 лет.

Для СПЛ характерен полиморфизм приступов:

фокальные моторные, атонические (негативный миоклонус), атипичные абсансы, вторично-генерализованные тонико-клонические, миоклонические (активный миоклонус), эпилептический статус .

Основной вид приступов — короткие фокальные моторные в виде фаринго-оральных, гемифациальных или фацио-брахиальных пароксизмов с нарушением речи, гиперсаливацией, возникающие при засыпании или пробуждении. Этот тип приступов характерен для роландической эпилепсии и наблюдается обычно в дебюте заболевания. Далее частота приступов катастрофически нарастает;

присоединяются атонические пароксизмы и атипичные абсансы. Фокальные атонические приступы (негативный миоклонус) проявляются в виде пассивных кивков, наклонов туловища, ступенчатых приседаний, и наконец, мгновенных падений без судорог. Частота данных приступов достигает нескольких десятков в сутки, нарастая в период после пробуждения пациентов .

Вторично-генерализованные судорожные приступы (обычно ассоциированные со сном) и миоклонические пароксизмы (активный миоклонус) встречаются у 1/3 больных СПЛ .

При неадекватном лечении нередко возникает эпилептический статус атипичных абсансов или фаринго—оральных приступов со снижением двигательной (ступор) и психической активности, анартрией, гиперсаливацией, атоническими феноменами (кивки, наклоны). Статус чаще наступает в утреннее время (после пробуждения) и может продолжаться часами .

Неврологическое обследование нередко выявляет динамическую атаксию, интенционный тремор, дисметрию, брадикинезию, скандированную речь. Выраженность данных симптомов флюктуирует, нарастая в период учащения приступов. Во время активного периода заболевания у всех пациентов констатируются выраженные когнитивные и речевые расстройства, резко затрудняющие их обучение [Hahn, 2000] .

ЭЭГ при СПЛ характеризуется сочетанием региональной и диффузной эпилептиформной активности .

Основной ЭЭГ-паттерн — высокоамплитудная эпилептиформная активность острая-медленная волна (идентичная по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства), возникающая преимущественно в передне-центральных отведениях и имеющая высокий индекс представленности .

Характерно усиление эпилептиформной активности в медленном сне с появлением продолженной диффузной активности, возникающей в результате феномена вторичной билатеральной синхронизации .

Результаты, полученные при нейровизуализации, неспецифичны. Возможно появление умеренной кортикальной и субкортикальной атрофии. Локальные нарушения, как правило, отсутствуют .

Дифференцировать СПЛ следует с роландической эпилепсией и эпилепсией с миоклонически-астатическими приступами. В дебюте СПЛ фокальные моторные приступы не отличаются от таковых при роландической эпилепсии, за исключением, возможно, более раннего начала (роландическая эпилепсия не дебютирует до 3-летнего возраста). В последующем для СПЛ характерен полиморфизм приступов, чего никогда не бывает при роландической эпилепсии. Кроме того, для роландической эпилепсии не характерны когнитивные нарушения и продолженная диффузная эпилептиформная активность в медленном сне. При синдроме Дозе преобладают миоклонические и миоклонически-астатические приступы падений, а при СПЛ — «чисто» атонические. Важное различие двух данных синдромов — отсутствие паттерна ДЭПД на ЭЭГ при синдроме Дозе .

Определение инвалидности при СПЛ следует проводить с осторожностью и решать индивидуально. Во время активного периода заболевания пациенты обычно не способны посещать массовую школу ввиду высокой частоты приступов и выраженных когнитивных нарушений. После 10 лет активность заболевания уменьшается, однако, у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, что существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию .

Терапия. Стартовое лечение начинается с производных вальпроевой кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Вальпроаты особенно эффективны при миоклонических, генерализованных судорожных приступах и атипичных абсансах .

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен при фокальных моторных, генерализованных судорожных и атонических приступах. В единичных случаях высокие дозы препарата могут приводить к парадоксальному учащению приступов .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Препарат эффективен при фокальных моторных, генерализованных судорожных и миоклонических приступах. Норреп и соавт. (2003) показали высокую эффективность кеппры в средней дозе 50 мг/кг/сут у больных синдромом псевдо-Леннокса в комбинации с вальпроатами .

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации влечении СПЛ: вальпрсьаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а также указанные препараты в комбинации с бензодиазепинами. Присоединять суксилеп к базовым АЭП рекомендуется сразу после неэффективности монотерапии. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Такая комбинация особенно эффективна в отношении псевдогенерализованных приступов (атонические, миоклонические, атипичные абсансы) и продолженной диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ .

Следующая комбинация — вальпроаты, топирамат или леветирацетам + бензодиазепины. Назначается фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Нередко добавление фризиума приводит к резкому урежению приступов и улучшению когнитивных функций. Однако обычно этот эффект кратковременный. Фризиум рекомендуется в период учащения приступов, а также при развитии эпилептического статуса фокальных моторных приступов или атипичных абсансов .

Применение препаратов карбамазепина и барбитуратов не рекомендуется ввиду возможности учащения приступов .

При отсутствии эффективности от АЭП назначаются стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2—5 дней до дозы 1,0 мг в сутки .

Продолжительность терапии — 1—2 мес. с постепенным снижением. Средняя доза преднизолона — 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: дексаметазон в дозе 2 мг/кг/ сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на альтернирующий метод терапии — 1 поддерживающая доза (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в течение 3—6 мес .

Прогноз при СПЛ следует проводить с осторожностью. Во время активного периода заболевания приступы обычно резистентны к проводимой терапии. В связи с этим необходимы высокие дозы препаратов, нередко с включением бензодиазепинов и гормонов. После 9-летнего возраста частота приступом постепенно снижается; после 11 лет постепенно блокируется эпилептиформная активность; и к началу пубертатного периода пациенты достигают полной электро-клинической ремиссии [Мухин К.Ю.и соавт., 2001.; Fejeman et а.„ 2000,. Выраженность когнитивных нарушений также уменьшается с возрастом .

Однако у ряда больных когнитивные и речевые расстройства остаются, прекращение приступов, что существенно снижает их способность к обучению и социальную адаптацию .

Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная эпилептическая афазия) Этиология. Синдром Ландау-Клеффнера (СЛК) - предположительно идиопатическая форма эпилепсии. В литературе заболевание обозначается также как «синдром приобретенной эпилептической афазии». По Проекту классификации 2001 года относится к группе эпилептических энцефалопатий детского возраста .

Диагностические критерии. Впервые электро-клиническая картина заболевания была описана W.M. Landau и F.R. Kleffher в 1957 году. Это достаточно редкая форма эпилепсии детского возраста, проявляющаяся приобретенной сенсомоторной афазией в сочетании с различными эпилептическими приступами и диффузными эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. CJ1K манифестирует в возрасте 3—7 лет. До момента дебюта заболевания двигательное, психическое и речевое развитие пациентов соответствует возрасту .

Речевые нарушения — кардинальный признак заболевания. Они чаще развиваются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, реже — катастрофически быстро, за несколько дней .

Первый симптом заболевания, как правило, однотипен: родители отмечают, что ребенок перестает адекватно реагировать на обращенную речь (проявления сенсорной афазии). В этот период могут появиться выраженные нарушения поведения: эмоциональная лабильность, возбудимость, гиперактивность; отмечается негативизм, вспышки агрессии. В дальнейшем возникают нарушения экспрессивной речи: пациенты начинают говорить простыми фразами, затем употребляют л и ш ь отдельные слова и перестают говорить вообще .

Второй симптомокомплекс СЛК – эпилептическиее приступы. Характерны фокальные моторные приступы (фариног-оральные и гемифациальные), а также атипичные абсансы. Реже встречаются атонические, миоклонические и вторично-генирализованные судорожные пароксизмы. В большинстве случаев приступы редкие; наблюдаются при засыпании и пробуждении. У 1/ 4 больных СЛК протекает при отсутствии эпилептических приступов или наличии единичных в анамнезе. В этих случаях диагноз устанавливается на основании возникновения приобретенной афазии, выраженных когнитивных нарушений и данных ЭЭГ .

В неврологическом статусе очаговые симптомы отсутствуют. При нсйропсихологическом тестировании констатируется сенсорная (перцептивная) или тотальная афазия, нарушения поведения .

ЭЭГисследование определяет наличие эпилептиформных нарушений в 100%случаев. Типичны высокоамплитудные (200—400мкВ) региональные острые волны или комплексы острая-медленная волна, локализованные, преимущественно, в задневисочных или теменно-височных областях .

Морфология комплексов соответствуем ДЭПД. Эпилептиформная активность нарастает во сне (как в фазе быстрого, так и медленного сна), распространяется диффузно, обычно сохраняя амплитудное преобладание от доминантной по речи гемисфере. На отдельных эпохах записи во сне индекс эпилептиформной активности может достигать 100% (феномен постоянной продолженной диффузной эпилептиформной активности). Именно эпилептиформная активность, имеющая постоянный продолженный характер, приводит к развитию тяжелых речевых нарушений (проявление когнитивной эпилептиформной дезинтеграций. МРТ, как правило, нарушений не выявляет .

Установление диагноза синдрома Ландау—Клеффнера может представлять значительные трудности, особенно, в отсутствии эпилептических приступов. На первых этапах установления диагноза необходимо проведение всем пациентам аудиограммы, что требуется для ислючения нейросенсорной тугоухости. СЛК необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями .

1. Эпилептические синдромы со схожими электро-клиническими проявлениями: синдром электрического эпилептического статуса медленного сна, синдром псевдо-Леннокса, синдром Леннокса—Гасто .

2. Заболевания, сочетающиеся с приобретенной афазией: опухоли головного мозга, церебральные сосудистые нарушения, нейроинфекции, демиелинизирующие процессы .

3. Различные психические заболевания, включая аутизм, шизофрению, эндогенные психозы (отсутствуют эпилептиформные паттерны на ЭЭГ) .

4. Нейросенсорная тугоухость .

Инвалидность при СЛК определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Степень инвалидизации не зависит от эпилептических приступов, а определяется исключительно характером речевых и когнитивных расстройств. В период выраженных нарушений речи и праксиса дети могут обучаться практически только с помощью языка глухонемых. После окончания активного периода заболевания возможно индивидуальное обучение по программе массовой школы .

Терапия. Схема лечения СЛК различна в зависимости от наличия или отсутствия эпилептических приступов .

При явлениях приобретенной эпилептической афазии без эпилептических приступов эффективна монотерапия сукцинимидами или бензодиазепинами. Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (25—35 мг/кг/сут) в 3 приема. Суксилеп — высокоэффективный препарат, блокирующий диффузную продолженную эпилептиформную активность на ЭЭГ, тем самым, опосредованно приводящий к улучшению речевых и когнитивных функций .

Препарат второго выбора — клобазам. Применяется фризиум в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Препарат резко блокирует продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, однако, данный эффект нестойкий .

При СЛК в сочетании с эпилептическими приступами стартовое лечение осуществляется с производных вальпроеной кислоты. Назначается конвульсофин в дозе 900—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 3 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но их воздействие на эпилепт иформную активность слабее .

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 75—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Кеппра в монотерапии эффективна в купировании приступов и блокировании ЭЭГ нарушений [Kossoff et al., 2003] .

Сультиам (осполот) как в монотерапии, так и в комбинации является одним из наиболее эффективных АЭП по блокированию продолженных диффузных эпилептиформных паттернов у больных СЛК (150—400 мг/сут; 7—10 мг/кг/сут), однако, данный препарат в России отсутствует .

При неэффективности монотерапии следует переходить к комбинированному лечению. Оптимальные комбинации при СЛК: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам; а также вальпроаты, топирамат или леветирацетам в комбинации с бензодиазепинами (фризиум). Один из важнейших критериев эффективности терапии — блокирование феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ .

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможного учащения приступов, усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления речевых нарушений .

Стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, дексаметазон) применяются как резервные препараты. Они обладают значительным позитивным эффектом, особенно в улучшении речевых функций. При их применении базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг внутримышечно 1 раз в сутки с постепенным наращиванием по 0,1 мг 1 раз в 2-5 дней до дозы 1,0 мг в сутки. Продолжительность терапии— 1—2 мес. с постепенным снижением .

Средняя доза преднизолона — 2 мг/кг/сут перорально однократно утром. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня 1 в течение 3—6 мес .

Имеются единичные сообщения из США об эффективности хирургического лечения при CJIK:

применение субпиальных насечек .

Прогноз при CЛK относительно эпилептических приступов благоприятный: практически у 100% пациентов приступы полностью купируются и эпилептиформная активность блокируется к началу пубертатного периода (под действием АЭП или спонтанно). Вместе с тем прогноз, касающийся речевых, когнитивных и поведенческих нарушений, следует проводить с осторожностью. При отсутствии терапии или неадекватном лечении (возможно при нераспознанной эпилептической природе заболевания), речевые нарушения могут длительно сохраняться .

Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна

Этиология. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ) по классификации 1989 года относится к формам, имеющим черты как генерализованных, так и фокальных. Вероятно, существуют 2 варианта синдрома ЭЭСМЯ: идиопатический (классический) и симптоматический («копия»). В основе патогенеза ЭЭСМ лежит постоянная «бомбардировки продолженной эпилептиформной активностью корковых центров, развитие их функционального торможения, разрыв нейрональных связей и формирование тяжелых когнитивных нарушений. По Проекту классификации 2001 года ЭЭСМ относится к группе детских эпилептических энцефалопатий .

Диагностические критерии. Первое описание датировано 1971| годом и представлено марсельской группой С.А. Tassinari. ЭЭСМ характеризуется наличием фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы и годы. Необходимо различать эпилепсию с электрическим эпилептическим статусом медленного сна — как форму эпилепсии и продолженную пик- волновую эпилептиформную активность в медленном сне — как эпилептиформный ЭЭГ-паттерн .

С нашей точки зрения, целесообразно выделять идиопатический и симптоматический варианты ЭЭСМ .

При симптоматическом ЭЭСМ констатируется задержка психомоторного развития до начала приступов, очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации. При «классическом» (идиопатическом) варианте — данные признаки отсутствуют .

ЭЭСМ относится к возраст-зависимым эпилептическим энцефалопатиям. Возраст дебюта эпилептических приступов варьирует в наблюдении Tassinari и соавт. (2002) от 8 мес. до 12 лет, составляя, в среднем, — 4,7 лет. Преобладают по полу мальчики. Не менее, чем у 1/3 больных эпилептические приступы отсутствуют! При этом диагноз устанавливается на основании сочетания постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными когнитивными нарушениями .

Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фаринго-оральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов, нозникающих, преимущественно, во время сна (особенно — перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируются фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях — единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз ЭЭСМ установлен быть не может. Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных»

приступов, и прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений (атонические) и генерализованные тонико-клонические приступы. Большинство данных приступов — результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С ее появлением становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения .

Патологию высших психических функций и перманентные двигательные расстройства у больных ЭЭСМ мы классифицировали по преимущественному типу нарушений .

1. Собственно расстройство когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции, выполнение команд и пр.) с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения .

Данный симптомокомплекс получил название «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграции» [Gobbi, 2002], или «приобретенный эпилептический лобный синдром» [RouletPerez, 2007] .

2. Нарушения поведения (психопато-, шизофрено-, аутис- тикоподобный синдромы) .

3. Нарушения речевой функции (проявления сенсорной и/или моторной афазии, оро-лингво-букко-моторная диспраксия) или возникновение слуховой агнозии [Fowler et al., 2001] .

4. Развитие двигательных нарушений: перманентного гемипареза или атаксии. В этих случаях эпилептический процесс затрагивает преимущественно моторную кору .

5. Редкие нарушения, например, алексия, акалькулия, зри тельная агнозия и др .

Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов нарушений. Во многом нарушение высших психических функций при ЭЭС обусловлено формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» — расстройство планирования и выполнения целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций соответствует возникновению на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне .

На третьем, заключительном, этапе частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с наступлением пубертатного периода) .

При идиопатическом ЭЭСМ очаговые неврологические симптомы отсутствуют. При симптоматическом ЭЭСМ возможны следующие изменения в неврологическом статусе: косоглазие, врожденный гемипарез (детский церебральный паралич), атаксия и др .

ЭЭГ исследование играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в бодрствовании или наличие единичных региональных доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85% и более, в фазе медленного сна (рис. 3.12). Данная активность продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают или слабо выражены. В период REM сна эпилептиформная активность уменьшается или блокируется. Мы суммировали следующие особенности постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна [К.Ю. Мухин и соавт., 2004] .

1. Наличие эпилептиформной активности типа острая- медленная волна высокой амплитуды (иногда с бифронтальным преобладанием), идентичной по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства .

2. Постоянный и продолженный характер эпилсптнформной активности с высоким индексом представленности, нередко доходящим до 100% .

3. Данная активность появляется или резко усиливается в| фазу медленного сна, максимально в 1-2 стадии .

4. Появившись однократно, она продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с наступлением пубертатного периода, спонтанно или под воздействием терапии .

Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве случаев не выявляют каких-либо нарушений или констатируют признаки неспецифической церебральной атрофии. При симптоматических случаях отмечаются локальные нарушения, возникающие в перинатальном периоде: последствия перинатальных энцефалопатий (особенно — перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга, порэнцефалические и арахноидальные кисты .

ЭЭГ феномен ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) встречается не только при «самых доброкачественных» формах эпилепсии (например, роландической) и в одной из самых тяжелых групп (при эпилептических энцефалопатиях), но также и при других заболеваниях и состояниях в неврологии (перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральный паралич, энурез, тики, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.), а также у абсолютно здоровых неврологически детей. Этот ЭЭГ-паттерн является признаком «врожденных нарушений созревания мозга» [Doose, 2003], то есть— маркер незрелости мозга. Он встречается только у детей, главным образом, в возрасте от 3 до 14 лет. В таблице 5.3 представлена наша классификация заболеваний и состояний, при которых могут выявляться ДЭПД на ЭЭГ [К.Ю. Мухин, 2007] .

Таблица 5.3 .

Классификация заболеваний и состояний, ассоциированных с ЭЭГ феноменом доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (К.Ю. Мухин, 2007) .

1. Неврологически здоровые дети .

2. Пациенты с наличием эпилептических приступов .

А — при идиопатической фокальной эпилепсии;

В — при эпилептических энцефалопатиях;

С — при «двойной патологии» (ДЭПД у больных с ранним органическим поражением головного мозга) .

3. Пациенты с неврологическими нарушениями, но с отсутствием эпилептических приступов А — при «когнитивной эпилептиформной дезинтеграции»;

В — при заболеваниях, не связанных с эпилепсией (тики, энурез, может синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.) .

Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развернутых клинических проявлений. Она обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После 10—13 лет наблюдается постепенное восстановление когнитивных функций, однако, многие дети все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе .

Терапия. Тактика лечения зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами .

Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500—1000 мг/сут (25—35 мг/кг/сут) в 3 приема и является основным препаратом, блокирующим продолженную диффузную эпилептиформную активность .

Препарат второго выбора — клобазам. Фризиум применяется в дозе 10—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) в 2—3 приема. Фризиум высокоэффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но при его применении быстро развивается «феномен ускользания». Повторное введение препарата через 1—2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект .

Данные препараты (суксилеп и фризиум) резко блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций .

При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП. Сулътиам (осполот) — один из наиболее эффективных препаратов по блокированию продолженной диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна в дозе 150—400 мг/сут (7—10 мг/кг/сут). Однако, данный препарат в России отсутствует .

При наличии эпилептических приступов стартовая терапия осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс в дозе 600—2000 мг/сут (30—70 мг/кг/сут) в 2 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но оказывают более слабое воздействие по блокированию эпилептиформной активности .

Препарат второго выбора — топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 50—200 мг/сут (3—7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750—2500 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема. Aeby и соавт. (2005) продемонстрировали высокую эффективность кеппры (средняя доза — 50 мг/кг/сут) при комбинированной терапии в купировании приступов, блокировании ЭЭГ нарушений и достоверном улучшении когнитивных функций у 12 больных синдромом ЭЭСМ .

При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а также сочетание вальпроатов, топирамата или леветирацетама с бензодиазепинами (фризиум) .

Важнейший критерий эффективности лечения — уменьшение индекса или полное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ .

Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений .

В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3—5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения от 3—4 нед. до нескольких месяцев с постепенной отменой или переходом на поддерживающую дозу (введение препарата 1 раз в 5—7 дней). При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2—3 дня в течение 3—6 мес. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучшению когнитивных функций .

В случае симптоматического характера ЭЭСМ возможно применение хирургического вмешательства — фокальной кортикальной резекции [Holthausen, 2000] .

Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9—11 лет. У некоторых пациентов могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период заболевания .

С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех пациентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально- мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразовательной школе .

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ

–  –  –

Этиология. Генетическая детерминированность. При фебрильных судорогах (ФС) обнаружены изменения в хромосоме 2q23—24 [Peiffer et al., 1999]. При наличии у одного из родителей ФС в анамнезе риск их возникновения у детей составляет около 15% .

Диагностические критерии. Фебрильные судороги — эпизоды судорог, возникающих в младенческом или детском возрасте во время лихорадки, не связанной с нейроинфекцией. Около 5% детей в общей популяции имеют в анамнезе ФС. Риск трансформации ФС в эпилепсию составляет 2—5%, а риск их повторяемости — до 40%. ФС следует дифференцировать с нейроинфекциями (менингиты, энцефалиты), а также с тяжелой миоклонической эпилепсией младенчества, при которой ФС долгое время могут быть единственным типом приступов. Дебют ФС варьирует в возрасте от 6 мес. до 5 лет (средний — 20 мес.). Основной тип приступов — генерализованные тонико-клонические судороги;

значительно реже (около 10%) — фокальные моторные, диалептические и «височные синкопы». Обычно их продолжительность невысокая, не превышающая 5 мин. Длительные ФС, продолжительностью более 20 мин, встречаются примерно у 5% пациентов. Большинство авторов считают, что частота повторяемости ФС и степень температуры, при которой они возникают, не имеет существенного значения в отношении прогноза и риска трансформации в эпилепсию .

Принципиально важно различать типичные (простые) и атипичные (сложные) ФС. Для типичных ФС характерен положительный семейный анамнез ФС; приступы в виде генерализованных тонико-клонических, продолжительностью не более 10—15 мин, возникающие у неврологически здоровых детей. Простые ФС трансформируются в эпилепсию в 3%, причем это главным образом идиопатические формы. Простые ФС составляют 75% всех фебрильных судорог, а сложные — соответственно 25% .

Сложные ФС характеризуются следующими признаками .

Возраст дебюта до 1 года или после 5 лет .

Отсутствуют семейные случаи ФС среди родственников про- банда .

Приступы генерализованные тонико-клонические (нередко с преобладанием фокального клонического компонента) или фокальные (обычно — моторные, реже — аутомоторные) .

Продолжительность приступов более 30 мин; возможно развитие эпилептического статуса .

Нередко возникновение постприступных симптомов выпадения (Тоддовский парез, речевые нарушения и пр.) .

Высокая повторяемость ФС, особенно за период одного заболевания .

Наличие в неврологическом статусе пациентов с ФС очаговых неврологических симптомов (например, гемипареза) или задержки психического, моторного, речевого развития .

Наличие при ЭЭГ исследовании продолженного регионального замедления, чаще по одному из височных отведений .

Атипичные ФС трансформируются в симптоматическую фокальную эпилепсию (чаще в палеокортикальную височную) у 15% больных. В этих случаях при МРТ исследовании нередко констатируется склероз Аммонова рога. Среди больных с резистентными формами эпилепсии, до 30% обнаруживают в анамнезе ФС .

Scheffer и Berkovic (1997) описали отдельный синдром идиопатической генерализованной эпилепсии, который они назвали «фебрильные судороги плюс». Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с положительным сцеплением по локусу 19ql3.1 (натриевая канналопатия) и представляет собой типичные ФС в сочетании с другими типами генерализованных приступов.

Критерии диагноза следующие:

дебют 4 мес. — 9 лет (большинство от 1 до 6 лет);

частые семейные случаи эпилепсии или ФС;

наличие простых (типичных) ФС;

облигатный тип приступов — частые генерализованные то- нико-клонические, возникающие как при температуре, так и без нее;

возможно наличие, кроме ФС и ГСП, других генерализованных эпилептических приступов:

абсансы с ранним дебютом, миоклонус, миоклонически-астатические;

нормальный интеллект и хороший прогноз заболевания .

Таким образом, могут быть выделены следующие фенотипы при ФС .

1. ФС как зависимое от возраста состояние, без трансформации в эпилепсию (до 90% всех случаев ФС)!

2. Типичные ФС с трансформацией в идиопатическую генерализованную эпилепсию .

3. Идиопатическая генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс .

4. Типичные ФС, предшествующие роландической эпилепсии .

5. Атипичные ФС с трансформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию .

6. ФС при тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества (частые ФС с альтернирующими гемиконвульсиями) .

В неврологическом статусе у детей с типичными ФС очаговые нарушения отсутствуют; психомоторное развитие соответствует возрасту. При атипичных ФС возможно обнаружение очаговых неврологических симптомов, задержки психомоторного развития, причем эти признаки обычно появляются еще до дебюта ФС. При высокой продолжительности ФС и статусе ФС возможно развитие острой церебральной ишемии, реализующейся гемипарезом. В этом случае речь идет о возникновении тяжелого эпилептического синдрома, названного «ННЕ»: эпилепсия с гемиконвульсивными приступами и гемипарезом [Arzimanoglou et al., 2004] .

Всем детям с возникновением длительных ФС в возрасте до 12 мес. рекомендовано проводить спинномозговую пункцию для исключения острой нейроинфекции .

ЭЭГ исследование в межприступном периоде при типичных ФС не отличается от нормы; некоторые авторы отмечают повышенную частоту обнаружения гипнагогической гиперсинхронизации. При атипичных ФС может регистрироваться продолженное региональное замедление (обычно в одном из височных отведений). При синдроме фебрильных судорог плюс могут определяться короткие разряды генерализованной пик-волновой активности .

МРТ при типичных ФС всегда нормальна. При атипичных ФС нередко визуализируется склероз Аммонова рога— грозный признак вероятной трансформации в симптоматическую палеокортикальную височную эпилепсию. В любом случае показания для МРТ при ФС должны быть строго аргументированы; это главным образом частые атипичные ФС с высокой продолжительностью приступов и очаговыми неврологическими симптомами .

Инвалидизация при фебрильных судорогах отсутствует. Исключение составляют специфические синдромы, которые могут начинаться с ФС: тяжелая миоютоническая эпилепсия младенчества, палеокортикальная височная эпилепсия со склерозом Аммонова рога, синдром ННЕ .

Терапия. При решении вопроса о терапевтической тактике при ФС следует иметь в виду 2 фактора .

Первый — благоприятный: общий риск при ФС трансформации в эпилепсию составляет не более 10% случаев. Второй — негативный: риск повторяемости ФС, риск развития эпилепсии, риск возникновения тяжелого поражения головного мозга при продолжительных ФС, социальные факторы («судорожная фобия» в семьях пациентов). Большинство родителей во время первого эпизода ФС необычайно напуганы и считают, что их ребенок умирает .

При наличии повторных атипичных ФС, установлении диагноза тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества или синдрома фебрильных судорог плюс рекомендуется длительное назначение антиэпилептических препаратов в соответствии с формой эпилепсии и характером приступов .

При типичных ФС длительное назначение АЭП недопустимо! Возможны 2 метода терапии:

прерывистое назначение АЭП перорально во время лихорадки и парентеральное введение препаратов в начале развившегося приступа .

Прерывистая профилактика АЭП назначается у детей с ФС в анамнезе при повышении температуры .

Препараты принимаются в течение всей лихорадки и 2—3 дня после нее .

Стартовая терапия осуществляется с фенобарбитала. Фенобарбитал применяется в дозе 50—100 мг/сут (3—5 мг/кг/ сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом в течение лихорадки и несколько дней после нее. Фенобарбитал практически безопасен при столь кратковременном приеме и может быть сразу отменен .

Препарат второго выбора — клобазам. Назначается фризиум в дозе 5—10 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут) в 2 приема с 12-часовым интервалом и общей продолжительностью около 7 дней .

Следует иметь ввиду и объяснить родителям, что прием АЭП (в частности, фенобарбитала или фризиума) при лихорадке не может гарантировать 100% защиты от возникновения ФС. Во-первых, при пероральном приеме препараты всасываются относительно медленно, и в течение примерно 30 мин после их приема пациент остается «незащищенным». Во-вторых, даже наличие терапевтической концентрации АЭП в крови не может полностью гарантировать отсутствие ФС [Baram, Shinnar, 2002] .

Вместе с тем «профилактический» прием АЭП при лихорадке в большом проценте случаев защищает детей от возникновения тяжелых продолжительных ФС .

Парентеральное введение препаратов осуществляется в момент начавшихся ФС. Цель данного метода терапии — купирование приступа и избежание длительного приступа и статуса с возможным повреждающим воздействием на мозг. Применяются бензодиазепины и депакин для парентерального введения. Из бензодиазепинов нашел применение диазепам (реланиум, седуксен, валиум) внутривенно или внутримышечно (в 2 мл 10 мг) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. В нашей стране недоступен диазепам (0,5 мг/кг дважды в сутки) и лоразепам (0,1 мг/кг) в ректальных тубах — основные препараты в европейской практике для купирования фебрильных судорог в домашних условиях .

Одна ампула (4 мл) депакина для инъекций содержит 400 мг препарата. Препарат вводится внутривенно струйно медленно в дозе 15 мг/кг. Рекомендуется введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до суточной дозы не более 1000 мг для детей дошкольного возраста. В качестве экстренной помощи, родители пациента с фебрильными судорогами могут ввести депакин внутримышечно в разовой дозе 400 мг (4 мл) .

Параллельно с назначением АЭП выполняются мероприятия, направленные на снижение температуры тела (включая физическое охлаждение). Применяется нурофен в суспензии в дозе 5—10 мг/кг каждые 6—8 часов, максимально до 300 мг/сут; эфералган в ректальных свечах. При высокой лихорадке показано введение литических смесей внутримышечно (аналгетик + но-шпа + антигистаминный препарат). В тяжелых случаях подключаются кортикостероидные гормоны .

Прогноз в подавляющем большинстве случаев ФС благоприятный. Лишь в единичных случаях во время длительных приступов или статуса ФС (обычно самый первый эпизод ФС) возможно развитие морфологических изменений в мозге с формированием очаговых неврологических симптомов и исходом в симптоматическую фокальную эпилепсию .

Эпилептический статус

Этиология. Эпилептический статус (ЭС) развивается как при симптоматических (чаще), так и при идиопатических формах эпилепсии. Выделяют ЭС вследствие ухудшения течения эпилепсии. К этому может приводить несоблюдение пациентом режима, резкое снижение дозы АЭП, замена или отмена препаратов (особенно — бензодиазепинов и барбитуратов), переход с оригинальных препаратов на «копии» (дженерики), назначение неадекватной терапии, инфекционные заболевания с лихорадкой .

Кроме того, ЭС может развиваться при органическом поражении ЦНС как остром, так и хроническом .

Это тяжелое состояние возникает при церебральных гематомах, инсульте, острых и хронических (энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии), прогрессирующих наследственно- дегенеративных заболеваниях. Некоторые указанные заболевания могут сразу дебютировать с ЭС .

Диагностические критерии. Эпилептический статус определяется как длительный (более 30 мин) эпилептический приступ или частые приступы, следующие друг за другом без полного восстановления сознания. Для практических целей следует считать, что более 3-х генерализованных судорожных приступов, возникающих в течение 24 часов, — состояние, угрожаемое по развитию ЭС. В среднем, частота ЭС составляет 28 случаев на 100 ООО населения и максимальна у детей и пациентов с деменцией. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе ЭС .

Смертность при ЭС в условиях отсутствия специализированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лечении — 5-12% .

Классификация эпилептического статуса определяет следующие его виды .

–  –  –

У детей с наибольшей частотой преобладает ЭС абсансов, генерализованных тонико-клонических приступов, миоклонических и тонических (при синдроме Леннокса—Гасто и симптоматической лобной эпилепсии) приступов .

Также применяется классификация ЭС, основанная на возрастных особенностях течения различных форм эпилепсии [Shor- von, 2001]. По нашему мнению, указанная классификация удобна для клиницистов, так как позволяет сузить диагностический поиск в зависимости от возраста пациента и оптимизировать терапию .

Эпилептический статусу детей раннего возраста:

неонатальный ЭС, ЭС при специфических эпилептических синдромах новорожденных, эпилептические спазмы .

Эпилептический статус в детском возрасте:

ЭС при фебрильных судорогах («фебрильный ЭС»), ЭС при фокальных формах эпилепсии детского возраста, ЭС при миоклонически-астатической эпилепсии, электрический эпилептический статус медленного сна и синдром Ландау—Клеффнера .

Эпилептический статус, встречающийся в детском и взрослом возрасте:

ЭС тонико-клонических приступов, ЭС абсансов, ЭС при эпилепсии Кожевникова, ЭС при коме, специфические формы ЭС у больных с умственной отсталостью, формы эпилепсии с миоклоническим ЭС, ЭС простых парциальных приступов, ЭС сложных парциальных приступов,

Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых:

ЭС абсансов с поздним дебютом («поздний статус абсансов») .

Выделяют следующие стадии эпилептического статуса: предстатус (продолжительность приступа до 9 мин), начальный ЭС (10—30 мин), развернутый ЭС (31—60 мин) и рефрактерный ЭС (свыше 60 мин). В 1-й стадии (предстатус) лечебные мероприятия выполняются на догоспитальном этапе; во 2-й (начальый) — в машине скорой помощи и приемном отделении больницы; в 3-й (развернутый) — в условиях палаты интенсивной терапии неврологического отделения и в 4-й (рефрактерный) — в реанимационном отделении. Уже при начальном и далее при разверн/том ЭС необходимо проведение всех диагностических меропрштий для выявления этиологии ЭС (сбор анамнеза, неврологический осмотр, ЭЭГ и нейровизуализация), а также осуществление мониторинга показателей жизненно важных функций .

Терпиия. Лечебные мероприятия дифференцированы в зависимостиот стадии эпилептического статуса .

Предстатус .

Обеспечение проходимости дыхательных путей .

Оксигенотерапия .

Диазепам (1 ампула 2 мл — 10 мг) внутримышечно или внутртвенно медленно в разовой дозе 0,25 мг/кг. Скорость внутривенного введения диазепама не более 2 мг в минуту. Суммарная доза препарата в сугки не должна превышать 5 мг у детей до 5 лет; 20 мг для детей 6—12 лет и 40 мг для детей стаошего возраста и взрослых [Arzimanoglou, 2004]. Детям возможно применение диазепама в тубах ректально в дозе 0,5—0,75 мг/кг/сут, не превышая 20 мг в сутки. В домашних условиях родителям наиболее удобно применять именно ректальные формы, особенно у детей с серийными приступами. Побочное действие: угнетение дыхания .

При отсутствии эффекта — депакин для инъекций (1 ампула 4 мл — 400 мг). Препарат вводится внутривенно медленно в разовой дозе 15 мг/кг (в домашних условиях родители могут вводить препарат внутримышечно). Возможно введение 2 раза в день (с 12-часовым интервалом) до суточной дозы не более 2000-2500 мг [В.А. Карлов, 2003]. Побочное действие: крайне редко — токсический гепатит. Депакин применяется больше при серийных приступах; при эпилептическом статусе он уступает по эффективности и скорости наступления эффекта бензодиазепинам .

Ранний статус .

Диазепам внутривенно (см. предстатус) .

При отсутствии эффекта — лоразепам (в 1 мл 4 мг) в дозе 0,1 мг/кг внутривенно медленно со скоростью 2 мг/мин. Вводится 1 или 2 раза с интервалом не менее 20 мин, суммарно не более 4 мг в сутки для детей и 8 мг для взрослых. Лоразепам имеет большую продолжительность действия после однократной инъекции, чем диазепам. Побочные эффекты: развитие толерантности после 1—2 инъекций; редко — угнетение дыхания, артериальная гипотензия .

При отсутствии эффекта — депакин для инъекций внутривенно (см. предстатус) .

При отсутствии эффекта — фенитоин для инъекций (дифантоин) (в 5 мл 250 мг) внутривенно .



Pages:     | 1 || 3 |
Похожие работы:

«Утвержден Правлением ПАО "МДМ Банк" Протокол Правления от 12.02.2016 № 2 ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ Публичное акционерное общество "МДМ Банк" Код кредитной организации эмитента: 00323-В за 4 квартал 2015 года Место нахождения кред...»

«РЕ П О ЗИ ТО РИ Й БГ П У ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА Учебно-методический комплекс по дисциплине "Юридическая психология" предназначен для преподавателей и студентов БГПУ специал...»

«Вел. Кн. Александр Михайлович. Книга воспоминаний. // "Иллюстрированная Россия", 1933 ОТ АВТОРА Моя книга воспоминаний впервые увидела свет на английском языке в Нью-Йоркском издании Феррер и Рейнхерт. Теперь я с удовольствием иду нав...»

«"УТВЕРЖДАЮ" Генеральный директор ОАО "СК БЛАГОСОСТОЯНИЕ ОС" Д.А. Максимов "01" июня 2015 года ОБЩИЕ ПРАВИЛА КОМПЛЕКСНОГО СТРАХОВАНИЯ Настоящие Общие правила комплексного страхования (далее именуемые – "Правила")...»

«ЗИНОВЬЕВ Валерий Владимирович АНТИНАРКОТИЧЕСКАЯ ПОЛИТИКА РОССИИ: УГОЛОВНО-ПРАВОВЫЕ И КРИМИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ 12.00.08 – уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное...»

«42 П РА В О В А Я К У Л ЬТ У РА 2 0 15 № 4 ( 2 3 ) Сергей Юрьевич Бытко Доцент кафедры уголовного права и процесса Поволжского института (филиала) Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) в г. Саратове...»

«Алевтина Корзунова Индийский лук и заболевания кожи Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6149407 Аннотация Новая книга А. Корзуновой рассказывает о лечении индийским луком заболеваний и повреждений кожи. Вы узнаете как с помощью этого целителя вылечить экзему и...»

«Ирина Вечерская 100 рецептов вегетарианских блюд. Вкусно, полезно, душевно, целебно Серия "Душевная кулинария" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=11642766 100 рецептов вегетарианских блюд. Вкусно, полезно, душевно, целебно./ Вечерская Ирина: Центрполиграф; Москва; 2015 ISBN 978-5-22...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый прор...»

«Робин Ла Фиверс Жестокое милосердие Серия "Его верный убийца", книга 1 Текст предоставлен правообладателем . http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6567078 Ла Фиверс Р. Его верный убийца. Книга 1: Жестокое милосердие: Роман : Азбука,...»

«Василий Иванович Борщ Огород круглый год: календарь огородника Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=11084608 Огород круглый год: календарь огородника / [сост. В. И. Борщ]: ООО "Книжный клу...»

«ПРОГРАММА вступительного испытания для поступающих на специальность среднего профессионального образования 40.02.02 Правоохранительная деятельность Психодиагностическое обследование с целью профессионального отбора по специальности "Правоохранительная деятельность" I. Вводные замечания (по форме проведени...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, проректор по учебной работе С.Н. Туманов "22"...»

«Институт Государственного управления, Главный редактор д.э.н., профессор К.А. Кирсанов тел. для справок: +7 (925) 853-04-57 (с 1100 – до 1800) права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Опубликовать статью в журнале http://naukoznanie.ru Интернет-журнал "НАУКОЗНАНИЕ" №1 2012 Махмуд Равшано...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ (ФИЛИАЛ) АКАДЕМИИ ГЕНЕРАЛЬНОЙ ПРОКУРАТУРЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В. Ф. ЩЕПЕЛЬКОВ КОММЕНТАРИЙ К ПОСТАНОВЛЕНИЮ ПЛЕНУМА ВЕРХОВНОГО СУДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О СУДЕБНОЙ ПРАКТИКЕ ПО ДЕЛАМ О КРАЖЕ, ГРАБЕЖЕ И РАЗБОЕ" Санкт-Петербург...»

«никами нельзя считать обязательным для каждого предприятия, это вопрос инициативы самих наемных работников. Но сам заключенный коллективный договор должен иметь юридическую основу и быть обязательным к выполнению. Иначе все колдоговорные отношения будут тольк...»

«АНАЛИТИКА: ТЕМА НОМЕРА Судебная практика рассмотрения дел об оспаривании решений и действий (бездействия) судебных приставов-исполнителей (на основе судебной практики Арбитражного суда Ростовской области) НАСТОЯЩАЯ СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ВОПРОСАМ СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ РАССМОТРЕНИЯ ДЕЛ ОБ ОСПАРИВАНИ...»

«Эмиссия ценных бумаг по российскому гражданскому праву: проблемы и перспективы Галкова Екатерина Викторовна аспирант Института государства и права аспирант Института государства и права Российской Академии Наук, член Междисциплинарной Ассоциации по Российской Академии Наук, член Междисциплинарной Ассоциации по сравнительном...»

«Информационно-справочная система ГРАНД-СтройИнфо Консультации за январь 2013 г. (Страница №0) ВЕСТНИК 11(140) Консультации и разъяснения Вопрос: В договоре не указан индекс, применяемый при составлении сметной докумен...»

«ТЕОРИЯ ПЕРЕПЛЕТЕНИЙ Часть 1 ГЛАВНЫЕ И ПРОИЗВОДНЫЕ ПЕРЕПЛЕТЕНИЯ В работе приведены методы и особенности построения фундаментальных переплетений и их производных. Приведены примеры построения заправочных рисунков тканей, выработанных данными видами переплетений. Методические указания предназначены для сту...»

«СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ТЕОРИИ СОцИАЛьНОй РАБОТы КАК ОБЛАСТИ НАУЧНОгО ПОЗНАНИЯ И. ф. Албегова* Как область научного познания социальная работа изначально оформилась как концепция милосердия. В XIX в. социальная работа в своей еще допарадигмальной стадии начинает осм...»

«Иван Александрович Ильин Ю. Т. Лисица Русский Колокол. Журнал волевой идеи (сборник) Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=11797678 Русский Колокол. Журнал волевой идеи (сборник): ПСТГУ; Москва; 2008 ISBN 978-5-7429-0372-7 Аннотация В настоящий том включены 9 номеров "...»

«Ирина Альбертовна Мейжис Людмила Георгиевна Почебут Социальная психология Серия "Мастера психологии" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=582905 Социальная психология: Питер; СПб.:; 201...»

«Вильям Дэвис Пшеничные килограммы. Как углеводы разрушают тело и мозг Серия "Лучшие мировые диеты" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8885953 Пшеничные кило...»








 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.