WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 


Pages:   || 2 | 3 |

«Диагностика и терапия. (Справочное руководство для врачей) Москва, 2008 УДК 616.853 ББК 56.12 В88 Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор ...»

-- [ Страница 1 ] --

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов

Эпилептические синдромы .

Диагностика и терапия .

(Справочное руководство для врачей)

Москва, 2008

УДК 616.853 ББК 56.12

В88

Рецензент: И.Г. Рудакова, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ФУВ

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского .

К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов. «Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия» .

Справочное руководство для врачей .

Составители - сотрудники кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ

ВПО РГМУ:

А.А. Алиханов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением лучевой диагностики РДКБ;

Л.Ю. Глухова, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая учебной частью ФУВ;

М.Б. Миронов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры; заведующий лабораторией видео — ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии;

К.Ю. Мухин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель курса ФУВ, действительный член и эксперт Европейской академии эпилепсии; руководитель Центра детской неврологии и эпилепсии;

А.С. Петрухин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, член президиума Российской противоэпилептической лиги, действительный член Европейской академии эпилепсии .

Монография посвящена диагностике и лечению эпилепсии. Представлен Проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов 2001 года. Подробно рассматривается клиника и диагностика эпилепсии в целом и отдельных эпилептических синдромов. Особое внимание уделено дифференцированному лечению различных форм эпилепсии с применением новейших антиэпилептических препаратов. Указаны этапы лечения, базовые и вспомогательные препараты, эффективные комбинации с точными дозировками. Рассмотрены факторы прогноза эпилепсии .

Монография дополнена разделами по инструментальной диагностике эпилепсии: основы визуального анализа ЭЭГ, методы нейровизуализации. Отдельная глава посвящена дифференциальной диагностики эпилепсии с пароксизмальны- ми неэпилсптическими состояниями .

Монография предназначена для практических врачей: неврологов, психиатров, эпилептологов, специалистов по функциональной диагностике .

© К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов, 2008 ISBN 978-5-903897-01-8 © ООО «Системные решения», 2008 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 1. Определение и классификация эпилепсии 5 К.Ю. Мухин Глава 2. Общие принципы диагностики эпилепсии 13 К.Ю. Мухин Глава 3. Основы электроэнцефалографии 19 М.Б. Миронов Глава 4. Современные методы нейровизуализации в эпилептологии 51 А.А. Апиханов Глава 5. Эпилептические синдромы .

Диагностика и терапия 69 К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов Глава 6. Дифференциальный диагноз эпилепсии со схожими пароксизмальными состояниями и синдромами 189 Л.Ю. Глухое а Глава 7. Общие принципы лечения эпилепсии 209 К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин Библиография 221

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемые коллеги!

Перед Вами справочник по диагностике и лечению эпилепсии. Предыдущее издание, вышедшее не так давно, в 2005 году, быстро стало раритетом. Это свидетельствует о необходимости подобного справочника для практических врачей. Опубликованные данные — результат многолетней практической и научной работы сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета РГМУ под руководством профессора А.С. Петрухина и Центра детской неврологии и эпилепсии, возглавляемого профессором К.Ю. Мухиным. Мы занимаемся этой проблемой уже четверть века; накопили большой опыт по диагностике эпилепсии и подбору антиэпилептических препаратов дифференцировано в зависимости от формы заболевания и характера приступов. В 1997 году мы впервые (А.С. Петрухин и К.Ю. Мухин) предложили Национальную Программу по лечению эпилепсии, которая была одобрена на Всемирном съезде эпилептологов в Варшаве .

Благодаря энтузиазму сотрудников нашей кафедры, впервые в России была создана служба видео — ЭЭГ мониториро- вания (К.Ю. Мухин и Л.Ю. Глухова), которая затем была преобразована в лабораторию видео — ЭЭГ мониторинга Центра детской неврологии и эпилепсии (зав. — к.м.н .

М.Б. Миронов). Также впервые в России мы разработали и внедрили в клиническую практику методику высокоразрешающего МРТ сканирования головного мозга по специальной эпилептологической программе (А.А. Алиханов и А.С. Петрухин) .

Результаты нашей практической работы отражены в этом справочнике. По сравнению с изданием 2005 года, он кардинально переработан и значительно дополнен. Прежде всего, в терапевтические схемы введены новейшие антиэпилептические препараты; пересмотрена тактика лечения при отдельных эпилептических синдромах; уточнены дозировки препаратов. Мы решили в названии справочника отказаться от слова «стандарты» терапии. Дело в том, что в каждой стране и во многих ведущих эпилептологических школах, существуют расхождения в выборе базового препарата и тактике лечения. Мы представляем здесь именно наши рекомендации с учетом и данных мировых исследований .

В монографии представлена диагностика и лечение таких тяжелых состояний, как синдром Кожевникова — Расмуссена, эпилептический статус, эпилептические энцефалопатии, прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом. Принципиально важно, что в данном издании справочника помещены 3 новых раздела: основы визуального анализа ЭЭГ, основы нейровизуализации при эпилепсии; дифференциальная диагностика с пароксизмальными неэпилептическими состояниями. Это будет интересно не только эпилептологам, но и общим неврологам, специалистам по функциональной диагностике .

Главное достоинство представленной монографии, с нашей точки зрения, заключается в ее исключительно практической направленности. В написании справочника принимали участие неврологи — клиницисты, эпилептологи, специалисты по нейрофизиологии и нейровизуализации .

При подготовке этого издания, мы учли предложения и замечания многих врачей и курсантов

ФУВа. Будем рады дальнейшему сотрудничеству с Вами. Наш адрес в Интернете:

www.epileptologist.ru. Всего Вам самого доброго и успехов в нелегком труде!

С уважением, искренне Ваш, профессор К.Ю. Мухин

ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИИ

К.Ю. Мухин Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируе- мыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга. Эпилепсия — одно из наиболее распространенных заболеваний в неврологии, особенно, в детском и подростковом возрасте .

Заболеваемость (число случаев вновь диагностированной эпилепсии — повторных непровоцируемых приступов — за 1 год) составляет от 41 до 83 случаев на 100 000 детского населения, с максимумом среди детей первого года жизни — от 100 до 233 случаев на 100 000 [Panayiotopoulos, 2006]. Распространенность («накопленная заболеваемость» — количество больных активной эпилепсией на данный момент на 1000 населения) эпилепсии в популяции высока и достигает от 5 до 8 случаев на 1000 среди детей до 15 лет, а в отдельных регионах до 1% [Aicardi, 1998; Panayiotopoulos, 2006]. Исследования последних лет показали распространенность эпилепсии в Московской области — 2,4, в Ленинградской области — 3,0 на 1000 всего населения, а в Республике Саха (Якутия) — 5,5 на 1000 детского населения [Гузева В.И., 2007] .

В настоящее время установлено, что эпилепсия не является единым заболеванием с различными приступами, а подразделяется на отдельные формы — эпилептические синдромы. Эпилептические синдромы характеризуются устойчивой взаимосвязью клинических, электрических и анатомических критериев; различаются по реакции на антиэпилептическую терапию и прогнозу. В связи с этим, в 1989 году была разработана Международная классификация эпилепсий, эпилептических синдромов и схожих заболеваний. Впервые в основу классификации был положен синдромологический принцип, а не подразделение на отдельные приступы. Данная классификация хорошо известна практическим врачам. Следует отметить, однако, что за прошедшие 18 лет, отчетливо видно несовершенство этой классификации. Описано большое количество новых эпилептических синдромов, которые не нашли своего отражения. С течением времени стало понятно, что многие симптоматические варианты синдромов Веста и Леннокса—Гасто не могут быть отнесены к генерализованной эпилепсии, а представляют собой фокальные формы с феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Также некоторые типы приступов, традиционно классифицируемые как генерализованные (атипичные абсансы, атонические и др.), по механизму возникновения являются фокальными, исходящими, чаще всего, из коры лобных долей [Карлов В.А., 2003; Мухин К.Ю., 2004; Ап- dermann, 19941 .

В 2001 году Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов (табл. 1.1) и эпилептических синдромов (табл. 1.2) [Epilepsia. — 2001. — V. 42. — N 6. — Р. 796-80]. Данный проект пока не получил окончательного утверждения, но рекомендован в настоящее время для использования в клинической практике .

Классификация основана на классических представлениях о фокальных и генерализованных формах эпилепсии. Фокальные приступы и фокальные эпилептические синдромы диагностируются в том случае, если характер пароксизмов, данные ЭЭГ и методы нейровизуализации подтверждают локальный генез эпилептических приступов. При фокальных пароксизмах создана концепция коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». Гиперсинхронный разряд из эпилептогенного очага вовлекает большое количество нейронов серого вещества и распространяется на определенные участки головного мозга. При иперализованных формах эпилепсии приступы должны быть генерализованы с самого начала, что подтверждается и данными 'ЮГ (билатерально — синхронное распространение на обе гемисферы). Патогенез генерализованных форм эпилепсии до настоящего времени недостаточно ясен. Предполагается кортико—тала- мо—кортикальная гипотеза возникновения первичной генерали- шции [Avoli, Gloor, 1994]. При эпилептических энцефалопатиях прогрессирующее нарушение когнитивных функций обусловлено постоянной продолженной диффузной эпилептиформной ак- швностыо, нарушающей нейрональные связи развивающегося мозга [Roulet—Perez, 2007]. Согласно классификации, пароксиз- Мальные эпизоды диагностируются как эпилептические, если показано их корковое происхождение вследствие возникновения I мперсинхронных нейрональных разрядов .

Диагноз эпилепсии устанавливается лишь в том случае, если эпилептические приступы повторяются и заболевание удовлетворяет дефиниции, приведенной выше .

В последней классификации введены существенные новшества, прежде всего, терминологического плана. Термин «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменен на «фокальные приступы и фокальные эпилепсии». Произведена замена дефиниции - криптогенные формы» на «вероятно симптоматические формы». В определении синдромов рекомендована замена слова «судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире «судорог», и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Например, правильнее называть синдром «доброкачественные младенческие приступы», а не «доброкачественные младенческие судороги», так как заболевание необязательно проявляется именно судорожными приступами. Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от нарушения уровня сознания. Это связано с тем, что в большинстве случаев врачу не удается детально тестировать сознание пациента но время приступа, в связи с чем оценка уровня сознания всегда остается ориентировочной .

Таблица 1.1 .

Доклад комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001 год) Классификация эпилептических приступов

САМОКУПИРУЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ

Генерализованные Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы) Клонические (с легким тоническим компонентом или без него) Типичные абсансы Атипичные абсансы Миоклонические абсансы Тонические Эпилептические спазмы Эпилептический миоклонус Миоклонус век (с абсансами или без них) Миоклонически-атонические (миатонические) Негативный миоклонус Атонические Рефлекторные генерализованные Фокальные Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры) Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные Геластические Гемиклонические Вторично-генерализованные Рефлекторные фокальные

ПРОДОЛЖАЮЩИЕСЯ ПРИСТУПЫ

Генерализованный эпилептический статус Статус генерализованных тонико-клонических приступов Статус клонических приступов Статус абсансов Статус тонических приступов Статус миоклонических приступов Фокальный эпилептический статус Кожевниковская эпиилепсия Продолженная аура Татус лимбических приступов Гемиконвульсивный статус с гемипарезом Таблица 1.1 .

Доклад комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001 год) (окончание)

ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ РЕФЛЕКТОРНЫХ ПРИСТУПАХ

Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы Мыслительный процесс Музыка Еда Выполнение движений Соматосенсорные стимулы Проприоцептивные стимулы Чтение Горячая вода Резкий звук (стартл-приступы)

Таблица 1.2. Классификация эпилептических синдромов

Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства Доброкачественные младенческие приступы (несемейные) Доброкачественная эпилепсия детства с центрально-височными спайками (роландическая) Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса) Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто) Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии Доброкачественные семейные приступы новорожденных Доброкачественные семейные приступы младенчества Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия Семейная височная эпилепсия Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом* Симптоматические (или вероятно симптоматические( фокальные эпилепсии Лимбическая эпилепсия

-Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

- Мезиальная височная эпилепсия, обусловленная специфической этиологтей

-Другие формы определенной локализации и этиологиии Неокортикальная эпилепсия

-Синдром Расмуссена

-Гемиконвульсивно-гемиплегический синдро

-Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества*

-Другие формы определенной локализации и этиологиии Идиопатические генерализованные эпилепсии Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами Детская абсанс эпилепсия Эпилепсия с миоклоническими абсансами Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом

-Юношеская абсанс эпилепсия

-Юношеская миоклоническая эпилепсия

-Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс * Рефлекторные эпилепсии Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции Первичная эпилепсия чтения Стартл-эпилепсия Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений) Ранняя миоклоническая энцефалопатия Синдром Отахара Синдром Веста Синдром Драве Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях * Синдром Леннокса—Гасто Синдром Ландау—Клеффнера Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна Прогрессирующие миоклонус эпилепсии Специфические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта—Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.) Приступы, для обозначения которых дефениция «эпилепсия» необязательна Доброкачественные приступы новорожденных Фебрильные приступы Рефлекторные приступы Приступы, связпанные с отменой алкоголя Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде ЧМТ Единичные приступы или единичные серии причтупов Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия) *-синдромы, находящиеся в процессе разработки Достоинством классификации является разработка концепции детских эпилептических энцефалопатий: выраженные когнитивные, поведенческие или двигательные нарушения, возникающие у детей, вследствие частых эпилептических приступов и/или продолженных, обычно диффузных интериктальных эпилепти- формных разрядов на ЭЭГ [Guerrini et al., 2002] .

Подробно представлены рефлекторные приступы и рефлекторные формы эпилепсии. Впервые указано, что в отношении многих доброкачественных и самокупирующихся эпилептических синдромов, определение «эпилепсия» следует заменять на «приступы». Например, не «алкогольная эпилепсия», а «приступы, связанные с отменой алкоголя» и т.д. Описано много новых форм эпилепсии, как четко установленных, так и находящихся в процессе разработки .

Однако данная классификация весьма уязвима и вызывает много вопросов. В частности, отнесение таких приступов, как атонические, атипичные абсансы и фокальный корковый миок- лонус к генерализованным. В большинстве случаев эти приступы имеют фокальное начало, и в их основе нередко лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации. Мы предложили именовать данный тип приступов «псевдогенерализованные»: эпилептические приступы, имеющие генерализованные клинические проявления и диффузные ЭЭГ-паттерны, но являющиеся по механизму возникновения фокальными. В их основе лежит феномен вторичной билатеральной синхронизации [Мухин К.Ю., 2004]. В классификацию эпилептических синдромов не вошел синдром псевдоленнокса, встречающийся в педиатрической практике чаще синдрома Леннокса—Гасто, а также некоторые более редкие формы эпилептических энцефалопатий .

ГЛАВА 2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ

К.Ю. Мухин

С современных позиций важно представлять, что диагноз эпилепсии является клинико-электро-нейровизуализационным. В XXI веке для установления точного диагноза эпилепсии недостаточно иметь описание приступов, представленное родственниками. Необходимо электроэнцефалографическое подтверждение (электрический критерий), а также проведение методов нейрови- зуализации (анатомический, структурный критерий). Однако, несмотря на постоянное совершенствование методик исследования, клинический критерий является основным .

Нередки случаи, когда ни один из методов исследования не обнаруживает патологии, а пациент страдает от эпилептических приступов. С другой стороны, мы должны приложить все усилия для того, чтобы точно верифицировать диагноз и назначить правильную терапию. Для этого, кроме рутинных методик, необходимо применение всего арсенала технических средств: проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга, высокоразрешающей МРТ в режиме эпилептического сканирования, молекулярно-генетических методов исследования. Таким образом, эпилептологические центры должны иметь, с одной стороны, подготовленные высококвалифицированные кадры врачей — эпилептологов, а с другой, — современное диагностическое оборудование. По международным стандартам эпилептологические центры 4-го (наивысшего) уровня должны также осуществлять прехирургическое обследование и хирургическое лечение эпилепсии в полном объеме .

С современных позиций определяется 5 этапов в диагностике эпилепсии .

1. Описание пароксизмального события (возможно исключительно по данным анамнеза) .

2. Классификация приступа (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео- ЭЭГ мониторинг) .

3. Диагностика формы эпилепсии (анамнез, клиника, ЭЭГ, видео-ЭЭГ мониторинг, нейровизуализация) .

4. Установление этиологии эпилепсии (МРТ, кариотипирование, биохимические исследования, биопсия мышц и пр.) .

5. Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации .

Диагноз устанавливается на основании анализа жалоб пациента, анамнеза заболевания и жизни;

проведения неврологического осмотра и нейропсихологического тестирования; изучения результатов проведенного ЭЭГ исследования и методов нейровизуализации. Осмотр первичного больного с подозрением на эпилепсию должен занимать у врача эпилептолога около 1 часа. При этом наибольшее время уходит на сбор анамнеза и анализ различных методов ЭЭГ исследования .

Рутинный неврологический осмотр с молоточком мало что дает для диагностики эпилепсии.

Вместе с тем при первичном осмотре может быть получена следующая информация и выявлены нарушения:

особенности фенотипа (пороки развития, кожные пятна и пр.), очаговые неврологические симптомы, нарушение высших психических функций (ориентировочная оценка гнозиса, праксиса, речи и пр.), оценка интеллекта (ориентировочно) и поведения, визуальная регистрация эпилептических приступов (чаще абсансов, атонических приступов, миоклонуса) .

Методы регистрации биоэлектрической активности коры головного мозга имеют неоценимое значение в диагностике эпилепсии. ЭЭГ исследование — единственный объективный метод верификации эпилептических приступов и эпилепсии.

Специализированный эпилептологический центр должен проводить следующие диагностические мероприятия для оценки биоэлектрической активности мозга:

1. Рутинное ЭЭГ исследование .

2. ЭЭГ сна (включая полисомнографию) .

3. ЭЭГ мониторинг .

4. Холтеровский ЭЭГ мониторинг .

5. Видео-ЭЭГ мониторинг .

При рутинной ЭЭГ проводится анализ следующих характеристик :

оценка биоэлектрической активности коры головного мозга, определение характера патологической активности, локализация эпилептогенного очага, электрическая характеристика приступов (иктальная ЭЭГ) .

Методы регистрации биоэлектрической активности, среди которых первостепенная роль принадлежит видео-ЭЭГ мониторингу, отвечают (в совокупности с клиническими данными) на следующие основные вопросы .

Имеют ли пароксизмальные состояния эпилептическую природу?

Каков характер приступов согласно классификации?

Что за форма эпилепсии?

Какой препарат предпочтительнее назначить и какова эффективность терапии в динамике?

Методы нейровизуаяизации (нейросонография, КТ, МРТ, функциональная МРТ, ПЭТ, СПЕКТ) позволяют получить прижизненное изображение структуры, а в ряде случаев, и функционального состояния головного мозга. Следует отчетливо понимать, что данные методы не имеют никакого значения для установления собственно диагноза эпилепсии. Вместе с тем, нейровизуализация — основной метод определения этиологии эпилепсии и ее таксономического положения. При этом форма симптоматической фокальной эпилепсии (лобная, височная, теменная, затылочная) устанавливается по локализации анатомического субстрата по данным нейровизуализации, а не по клинической семиологии приступов [Engel, 2001]. Принципиально важно, что оценка методов нейровизуализации, применительно к эпилепсии, должна осуществляться только в совокупности с клиническими данными. При этом отсутствие структурных нарушений на МРТ не исключает симптоматического характера эпилепсии, а их наличие — не исключает существование идиопатических форм [Мухин К.Ю., Алиханов А.А., 2000]. Методы нейровизуализации при эпилепсии решают следующие основные задачи .

Исключение жизнеугрожающих состояний (опухоль, гематома и пр.) .

Определение характера структурного дефекта и, соответственно, этиологии эпилепсии .

Локализация очага поражения .

Определение прогноза заболевания .

Нейровизуализация проводится в обязательном порядке всем больным эпилепсией, за исключением пациентов, страдающих идиопатическими формами. Показания к проведению МРТ исследования при идиопатических формах эпилепсии могут быть суммированы следующим образом .

Атипичные клинические проявления .

Наличие гемипареза .

Выраженные когнитивные нарушения или снижение интеллекта .

Наличие продолженного регионального замедления на ЭЭГ .

Резистентность приступов к терапии .

В диагностике этиологии эпилепсии МРТ исследованию принадлежит, безусловно, приоритетное значение. Многие изменения, в частности, фокальные кортикальные дисплазии, склероз аммонова рога и др., практически не верифицируются при проведении КТ .

В последние годы все большую роль приобретают методы молекулярно-генетического консультирования при эпилепсии. При некоторых формах идиопатической эпилепсии картированы гены, в связи с чем, появилась возможность точной диагностики и медико-генетического консультирования (табл. 2.1) .

Таблица 2.1 .

Идиопатические формы эпилепсии с моногенным типом наследования*

–  –  –

Семейная латеральная височная эпилепсия со 10q 18q LGI1 слуховыми приступами Роландическая эпилепсия с пароксизмальной 16p12 кинезогенной дистонией

–  –  –

q- длиное плечо хромосомы р-короткое плечо хромосомы Кроме того, эпилепсия — нередкое проявление многих хромосомных заболеваний и наследственных болезней метаболизма, о чем всегда следует помнить при ведении больных с резистентными приступами (табл. 2.2) .

Другие методы исследования при эпилепсии имеют лишь второстепенное значение:

офтальмоскопия, ультразвуковая допплерография, церебральная ангиография, исследование метаболизма, биопсия тканей и пр .

Таблица 2.2 .

Наследственные болезни обмена, сочетающиеся с эпилепсией, в зависимости от возраста дебюта заболевания (по Wolf и соавт., 2005) .

Возраст дебюта Наследственные болезни обмена с эпилепсией Неонатальный Гипогликемия, пиридоксин-зависимые приступы, некетогенная гиперглицинемия, органические ацидурии, нарушение цикла мочевой кислоты (гипераммонемия), неонатальная адренолейкодистрофия, синдром Целльвегера, приступы, зависимые от фолиевой кислоты, дефицит синтеза голокарбоксилазы, дефицит кофактора молибдена, дефицит сульфат оксидазы Младенческий Гипогликемия, нарушение транспорта глюкозы (GLUT1 недостаточность), недостаточность креатина, биотинидазная недостаточность, аминоацидопатии, органические ацидурии, наследственные нарушения гликозилирования, пиридоксин-зависимые приступы, инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 1) Ранний детский Поздняя инфантильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 2), митохондриальные заболевания (включая болезнь Альперса), лизосомальные болезни накопления Школьный Митохондриальные заболевания, ювенильная форма нейронального цероидного липофусциноза (NCL 3), прогрессирующие формы эпилепсии с миоклонусом

ГЛАВА 3. ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИИ

М.Б. Миронов Электроэнцефалография является основным методом дополнительного обследования, доказывающим и обосновывающим диагноз эпилепсии (конкретной формы). Это подтверждается работами большинства исследователей во всем мире .

Метод электроэнцефалографии основан на определении разности электрических потенциалов, генерируемых нейронами. Технически это осуществляется наложением электродов над головным мозгом. С целью объективизации результатов применяют стандартные схемы расположения электродов на скальпе. Наиболее распространенной является схема «10—20». Принцип основан на установлении электродов на скальпе в определенной последовательности с использованием двух основных линий: первая линия отмечает расстояние между inion и nasion, вторая — между двумя слуховыми проходами, через вертекс. Эти расстояния принимаются за 100%. Электроды устанавливаются с равными интервалами, составляющими 10% и 20%. Анализ биоэлектрической активности осуществляется с помощью специальных монтажей коммутации электродов между собой. Традиционно монтажные схемы подразделяются на монополярные (референтные) и биполярные. Монополярное отведение подразумевает определение разности потенциалов между электродом, расположенным над головным мозгом, и электродом, находящимся на удалении, который называется референтным. Референтный электрод располагается обычно на мочке уха, но в некоторых центрах устанавливается на плечо или на подбородке. Теоретически подразумевается отсутствие электрического потенциала над референтным электродом, что позволяет регистрировать истинную биоэлектрическую активность головного мозга под электродом, расположенным на скальпе. Биполярная схема основана на коммутации между собой электродов, расположенных непосредственно над мозгом. При применении биполярной схемы с использованием принципа реверсии фазы удается значительно увеличить возможность более точной локализации очага .

На сегодняшний день в арсенале эпилептологических и нейрофизиологических служб имеется несколько разновидностей методики электроэнцефалографии: рутинное ЭЭГ-исследование, полисомнография, видео-ЭЭГ мониторинг, холтеров- ское ЭЭГ .

Долгое время основным методом в неврологической практике традиционно занимала рутинная ЭЭГ (РутЭЭГ), представляющая собой 30 минутное исследование биоэлектрической активности головного мозга. Рутинная ЭЭГ наряду с неоспоримыми достоинствами (большая пропускная способность, дешевизна исследования, относительная информативность метода) имеет ряд серьезных недостатков. К ним можно отнести стандартную длительность исследования, занимающую 1/48 часть суток; временную приуроченность к рабочему графику отделения, а не к периоду максимального эпилептогенеза. К описанным выше недостаткам метода нужно добавить невозможность оценки в постреальном времени клинико-электроэнцефалографического коррелята, то есть невозможно точно сказать — реализуется ли зарегистрированный на ЭЭГ эпилептиформный разряд в приступ или же он протекает субклинически. Также следует отметить, что в ряде случаев двигательные артефакты на ЭЭГ могут напоминать патологические типы активности, что значительно затрудняет, а нередко и делает невозможным адекватный анализ биоэлектрической активности головного мозга .

Полисомнография (ПСГ) — продолженное во времени электроэнцефалографическое исследование сна с подключением полиграфических каналов, включающих электроды для записи миограммы, кардиограммы, окулограммы, а также рекурсии дыхания .

Холтеровское ЭЭГ (ХЭЭГ) — длительная запись ЭЭГ с возможностью автономного нахождения пациента. Пациент может находиться в любом удобном для него месте и не ограничен рамками медицинского учреждения .

Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) — синхронная регистрация $аписи биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) и видеоизображения пациента. В мировой практике используется более 20 лет .

Цель видео-ЭЭГ мониторинга — регистрация пароксизмаль- ного события с целью проведения дифференцированного диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие .

Основной критерий эпилептического приступа — клинико- электроэнцефалографический коррелят: характерная кинематика припадка, сопровождающаяся появлением на электроэнцефалограмме синхронно эпилептиформной активности. На сегодняшний день ВЭМ является наиболее качественным и информативным функциональным методом диагностики эпилептических приступов и эпилептиформной активности, что дает возможность установить более точный диагноз и назначить рациональную схему антиэпилептической терапии. Лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга нашли широкое применение в эпилептологических клиниках всего мира и в настоящее время являются основным звеном в диагностике эпилепсии .

–  –  –

Анализ биоэлектрической активности головного мозга должен осуществляться с учетом следующих характеристик: частота волн, вольтаж, форма, регулярность, характер возникновения (продолженный, периодический и т.д.), локализация, реактивность, межполушарная симметрия .

–  –  –

Альфа-ритм Альфа-ритм — ритм частотой 8—13 Гц, встречающийся в состоянии бодрствования над задними отделами головного мозга, преимущественно с амплитудным преобладанием в затылочных областях. Ритм лучше выявляется в состоянии пассивного, расслабленного бодрствования при закрытых глазах. Ритм блокируется или ослабляется концентрацией внимания, зрительными стимулами. Также следует отметить значительное уменьшение выраженности альфа-ритма при открывании глаз, а также во время сна. Альфа-ритм является основным ритмом задних отделов головного мозга. Основной ритм меняет свои частотные характеристики в зависимости от возраста (по нарастанию). В 3—4 месяца жизни в задних отделах отмечается появление ритмичных волн частотой 4 Гц, реагирующих на открывание глаз. К году частота основного ритма достигает 5—6 Гц, а к 24 месяцам 6—7 Гц. К 3 годам основной ритм достигает 8 Гц. В возрасте 10—15 лет частота альфа-ритма составляет примерно 10 Гц (рис. 3.1). Амплитуда альфа-волн может варьировать в широком диапазоне, в среднем составляя 50—60 мкВ. Большая амплитуда основного ритма чаще встречается в сочетании с низкой частотой альфа-волн [Vieneke, 1980]. Нередко может выявляться умеренная межполушарная асимметрия альфа-ритма с амплитудным преобладанием в правом полушарии, вне зависимости от доминантности полушарий. Одностороннее стойкое блокирование альфа-ритма, известное как эффект Банко, может наблюдаться при объемных образованиях головного мозга, порэнцефалических кистах и т.д. [Мухин К.Ю. и соавт., 2004] .

Рис. 3.1. В состоянии пассивного бодрствования регистрируется альфа-ритм частотой 10 Гц, амплитудой 40—80 мкВ, в задних отведениях, преимущественно затылочных областях. Реакция активации выражена Мю-ритм (роландический, сенсомоторный) Ритм частотой 8—13 Гц аркообразной формы по амплитуде, как правило, не превышает альфа-ритм. Регистрируется в центральных отделах, нередко с альтернативной межполушарной асимметрией. Индекс представленности максимален в состоянии пассивного бодрствования. При выполнении движений блокируется. Имеет малое диагностическое значение. Однако иногда может вызывать значительные сложности в интерпретации ЭЭГ у детей. В случаях экзальтации аркообразных мю-волн в сочетании с заостренными бета-потенциалами могут создавать морфологические копии доброкачественных эпилептиформных паттернов детства, которые тоже нередко имеют тенденцию к формированию групп. В таких ситуациях дифференциальным критерием будет запись сна. Во сне мю-ритм редуцируется, тогда как индекс ДЭПД будет оставаться неизменным или нарастать .

Бета-ритм

Ритм частотой более 13Гц (13-40 Гц ), амплитуда в среднем не превышает 15 мкВ. Максимально выражен бета-ритм в лобных и центральных отделах головного мозга. Увеличение амплитуды и индекса бета-волновой активности можно рассматривать как признак патологии. Экзальтация бета-ритма может наблюдаться при приеме пациентами барбитуратов, бензодиазепинов, некоторых других психотропных препаратов. Также элементы чрезмерного убыстрения ритмики могут отмечаться у детей с детским церебральным параличом, при синдроме гиперактивности с дефицитом внимания, легкой умственной отсталости [Daly, Pedley, 1997] .

Лямбда-волны

Заостренные билатерально-синхронные волны, появляющиеся в затылочных областях в состоянии бодрствования во время зрительного поиска при открытых глазах. Лямбда-волны могут быть двух-, трехфазными. Наиболее выражен негативный компонент. Амплитуда варьирует от 20 до 50 мкВ .

Наиболее важная роль в возникновении данных волн отводится саккадным (поисковым) движениям глазных яблок. Регистрация лямбда-волн в затылочных областях свидетельствует о том, что пациент находится с открытыми глазами (рис. 3.2) .

Рис. 3.2. Лямбда-волны в затылочных отведениях в состоянии активного бодрствования

ЭЭГ сна

Исследование сна представляет важное клиническое знамение в диагностике эпилепсии. Это обусловлено несколькими причинами. При переходе из состояния бодрствования в сон, как правило, нарастает индекс эпилептиформных изменений, а также могут отмечаться эпилептиформные паттерны, которые регистрируются исключительно во сне (например, рекруитинг ритм при синдроме Леннокса—Гасто). Также следует отметить, что при ряде форм эпилепсии приступы возникают преимущественно или только во время сна. Немаловажный момент, имеющий практическое шачение, заключается в том, что в ходе сна пациент расслаблен и не мешает проведению исследования (в случаях раннего возраста, гиперактивности, негативизма, агрессии), что исключает появление двигательных и миографических артефактов, которые могут значительно затруднять анализ ЭЭГ. Также следует учитывать, что отдельные физиологические островолновые транзиты сна могут иметь схожие морфологические характеристики с пик-волновой активностью, что может вызывать затруднения в трактовке .

Современная классификация стадий сна:

I— стадия дремоты II— стадия сна (поверхностный сон) III— стадия (глубокий сон) IV— стадия (дельта-сон) Стадия дремоты характеризуется постепенным замещением альфа-ритма, низкоамплитудной медленноволновой активностью преимущественно тета-диапазона с амплитудным акцентом и лобно-центральных отделах в сочетании с умеренным нарастанием индекса бета-волн .

Периодически в этой стадии отмечается появление ритмичных высокоамплитудных билатеральных медленных волн, как правило, тета-диапазона, с выраженным амплитудным преобладанием в передних отделах нередко имеющих шостренный характер — так называемый пилообразный ритм .

II структуре пилообразного ритма может выявляться альтернативное региональное амплитудное преобладание в одном из полушарий, что иногда создает иллюзию на ЭЭГ периодического регионального замедления. У детей раннего возраста возможно появление гипнагогической гиперсинхронизации в виде коротких (до 2—3 секунд) диффузных вспышек высокоамплитудных дельта-волн, нередко ритмичного характера с включением в начале или середине вспышки низкоамплитудных спайкоподобных потенциалов. Данный паттерн может наблюдаться у абсолютно здоровых детей, но, по мнению ряда авторов, характерен для детей с фебрильными судорогами [Doose, 2003]. Максимально выражен в возрасте 2—5 лет. Существует теория, что данный ЭЭГ паттерн является проявлением генетически детерминированной возбудимости мозга .

Длительность I стадии составляет 10—15 минут. Далее отмечается переход во II-ю стадию, которая характеризуется появлением так называемых вертекс-потенциалов в центрально-лобных отделах с максимумом по центральной вертексной области (рис. 3.3) .

Рис. 3.3. ЭЭГ сна .

При переходе из дремы во вторую стадию сна регистрируются вертекс- потенциалы в центрапьно-лобных отделах с максимумом по центральной вертексной области. Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей медленной волной .

Вертексные волны имеют морфологию в виде одно- или двухфазной острой волны с последующей медленной волной. Несмотря на классическую морфологию и локализацию вертекс-потенциалов, возможны случаи их асимметричного распространения на соседние отделы, что нередко настораживает исследователей. Также следует дифференцировать вертекс-потенциалы с доброкачественными эпилептиформными паттернами детства (ДЭПД), которые могут иметь сходную морфологию и локализацию в вертексных отделах. Однако морфологические особенности ДЭПДов (более тонкие и заостренные спайки), а также их хронологическая приуроченность (ДЭПД, как правило, встречаются и в состоянии бодрствования и в более глубоких стадиях сна, в отличие от вертексных волн) позволяют исключить диагностическую ошибку. Вторая стадия сна характеризуется появлением классического паттерна этой стадии — «сонных веретен», впервые описанных Loomis в 1938 году. Данный паттерн представляет собой группы ритмичных невысокоамплитудных волн частотой 12,5—15,5 Гц амплитудой 20—40 мкВ, образующих веретенообразные вспышки, имеющие специфическую локализацию в центральных отделах с распространением на лобные отделы. По мере перехода в III стадию может отмечаться некоторое замедление сонных веретен до 10 Гц, а также отмечается более диффузное их распространение. Также для второй стадии характерным является появление К-комплексов, которые представляют собой короткие вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах, возникающих на внешние стимулы. Морфологически К-комплекс состоит из начального острого компонента, за которым следует медленная волна частотой 1 Гц в сочетании с быстроволновыми потенциалами. Нередко К-комплексы ассоциируются с сонными веретенами (рис. 3.4). При некоторых формах эпилепсии возможно появление атипичных «эпилептиформных» К-комплексов, в структуре которых в середине вспышки отмечается спайковый компонент. В ходе второй стадии сна могут регистрироваться другие физиологические островолновые транзиты сна, которые сходны по морфологии с эпилептиформными изменениями .

Рис. 3.4. ЭЭГ сна .

В ходе второй стадии сна регистрируются «сонные веретена», представленные группами ритмичных невысокоамплитудных волн частотой 12,5 Гц амплитудой 20-40 мкВ, локализованных в центральных отделах с распространением на лобные отделы, а также К-комплексы, которые представляют собой короткие вспышки медленных волн с амплитудным преобладанием в вертексной области, а также лобно-центральных отделах .

К ним можно отнести так называемые 6— 14 Гц позитивные спайки, представляющие собой группы низкоамплитудных волн частотой 14—17 Гц и/или 5—7 Гц, аркообразной формы, встречаемые над височными отделами обоих полушарий. Периодически указанные аркообразные спайки могут иметь тенденцию к диффузному распространению, а также может отмечаться их межполушарная асимметрия (рис. 3.5). Позитивные затылочные транзиты сна (POSTS) — представляют собой позитивные острые потенциалы, локализованные биокципитально. Отмечаются, как правило, у подростков и взрослых в стадиях неглубокого сна .

Переход в III стадию характеризуется нарастанием индекса медленноволновой активности до 50% с сохранением К-комплексов и сонных веретен. По мере дальнейшего нарастания индекса диффузных медленных волн и блокирования К-комплексов и сонных веретен отмечается переход в IV стадию сна. Общее название III и IV стадий сна — дельта-сон .

Рис. 3.5. ЭЭГ сна .

«6-14 Гц» позитивные спайки. В ходе второй стадии сна регистрируются группы низкоамплитудных волн частотой 6-7 Гц, аркообразной формы в височно- центральных отделах со свойством диффузного распространения Стадия быстрого сна (REM-сон). Эта стадия должна оцениваться с применением полиграфической аппаратуры или окулографических электродов. На ЭЭГ в стадию быстрого сна регистрируется картина, характерная для стадии дремоты. В стадии REM-сна отмечается появление быстрых движений глазных яблок в сочетании со снижением тонуса. У пациентов с нарколепсией или при сонных параличах стадия быстрого сна может возникать вслед за наступлением дремы .

Патологические типы активности на ЭЭГ. Принципы локализации изменений на ЭЭГ

Локализация патологических изменений на ЭЭГ является важнейшим условием анализа биоэлектрической активности головного мозга. Согласно международной классификации выделяют следующие термины [Luders et al, 2000], применяемые в топографической трактовке изменений на ЭЭГ .

Фокальные и мультифокальные изменения — данный термин используется исключительно для описания эпилептиформной активности, которая регистрируется с помощью инвазивных электродов непосредственно с поверхности мозга. Применяется для точного выявления первичного эпилептогенного очага, как правило, в рамках предхирургической диагностики. В случае выявления с помощью интракраниальных электродов более 3—4 независимых фокусов эпилептиформной активности применяют термин мультифокальные изменения .

При применении скальповой ЭЭГ в описании применяют термин «региональные изменения»Подразумевается, что ЭЭГ-паттерны ограничены в пределах одной доли мозга или ее части. Более точный очаг или фокус может быть выявлен только при применении инвазивных интракраниальных электродов. При регистрации трех или более фокусов патологической активности с помощью скальповых электродов используют термин — мультирегиональные изменения. Латерализованными называют ЭЭГ изменения, которые захватывают все гемисферу .

Генерализованные изменения билатеральны и диффузны, то есть подразумевается мгновенное распространение ЭЭГ паттерна на все электроды обоих полушарий. При этом нередко отмечается бифронтальное амплитудное преобладание .

Медленноволновая активность Общий термин, включающий патологическую активность на ЭЭГ в виде замедления по сравнению с возрастной нормой. Согласно международной классификации выделяют следующие варианты патологической медленноволновой активности .

1. Замедление основной активности фоновой записи .

2. Периодическое замедление .

3. Продолженное замедление .

Замедление основной активности фоновой записи констатируется в случаях, когда основные ритмы имеют более медленные частотные характеристики по сравнению с возрастной нормой [Petersen, Eeg-Olofsson, 1971; Katz and Horowitz, 1982; Luders, 2000] .

В 1 год частота основного ритма менее 5 Гц В 4 года — менее 6 Гц

–  –  –

В зависимости от локализации медленноволновой активности выделяют региональное, билатеральное и диффузное периодическое замедление .

Периодическое региональное замедление может служить косвенным признаком локального поражения головного мозга, а также может отмечаться при симптоматических фокальных формах эпилепсии (рис. 3.6) .

Рис. 3.6. Пациент Я.О., 9 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Периодическое региональное замедление в левых височно-лобных отделах Например, появление региональной ритмичной дельта-активности в височных отведениях, по мнению ряда авторов, является патогномоничным для височной эпилепсии [Normand et al., 1995] .

Периодическая ритмичная дельта-активность, как правило, встречается в виде диффузных билатеральных вспышек. Имеется зависимость амплитудного преобладания дельта-волн в структуре диффузных вспышек от возраста. У взрослых пациентов амплитудный максимум ритмичных дельта-волн отмечается в лобных отделах. В этих случаях данный паттерн носит название «периодическая ритмическая лобная дельта-активность» и может встречаться при энцефалопатиях, отдельных формах генерализованной эпилепсии (рис. 3.7). В детском возрасте преимущественно амплитудный акцент регистрируется биокципитально [Daly, 1975, 1990]. Затылочное периодическое региональное замедление достаточно часто ассоциировано с детской абсанс эпилепсией, и не обязательно указывает на структурное поражение мозга. При проведении гипервентиляции нередко появление ритмической диффузной медленноволновой активности, особенно у детей, что не является патологией .

Рис. 3.7. Периодическое диффузное дельта-замедление с выраженным амплитудным акцентом в лобных отделах — «периодическая ритмичоскпя лобная дельта-активность», FIRDA Продолженное замедление констатируют в случае, если данный i 1.11терн занимает около 90% записи, и нет реакции на внешние стимулы. Выделяют продолженное диффузное замедление, которое может иметь как патологический характер, например при энцефалитах, так и быть вариантом возрастной нормы у детей раннего мозраста, если на фоне продолженного замедления четко регистрируются основные ритмы. Продолженное региональное замедление — всегда патологический признак. Он может свидетельствовать о прогрессирующих очаговых деструктивных поражениях мозга .

Эпилептиформная активность

–  –  –

Спайк, пик — эпилептиформный феномен, отличный от основной активности и имеющий пикообразную форму, основной компонент, как правило, негативен. Период пика составляет от 20 до 70 мсек, амплитуда вариабельна .

Этот паттерн является относительно специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. По мнению большинства авторов, нет отличий в диагностической информативности между острыми волнами и спайками [Daly, 1990]. Достаточно редко встречается изолированно, в большинстве случаев предшествуя медленной волне, образуя комплексы спайк-волна .

Следует отметить, что некоторые неэпилептические ЭЭГ-паттерны могут иметь морфологические характеристики спайковых комплексов: экзальтированная бета-активность при приеме отдельных препаратов, доброкачественные островолновые транзиты сна, такие как Викет-спайки, вертекс-потенциалы или т.н. 6— 14 Гц позитивные спайки и др., что нередко затрудняет интерпретацию полученных данных (рис. 3.5). Также следует учитывать возможность появления артефактов (миографических или двигательных), которые могут имитировать пики. Чтобы избежать ошибок, следует учитывать множество факторов: морфологию волн и их амплитуду, фоновую активность, возраст пациента, возможность физиологических паттернов или артефактов, хронологическую приуроченность и т.д .

Острые волны (sharp waves)

Эпилептиформный паттерн, отличный от основной активности и имеющий пикообразную форму .

Период острой волны составляет от 70 до 200 мсек, то есть с частотой от 14 до 5 в секунду .

Основной компонент, как правило, негативен. Этот паттерн является специфичным для эпилепсии fLuders, 2002] .

Может встречаться как изолированно, так и в структуре комплекса острая-медленная волна .

Острая волна наиболее часто встречается при региональных эпилептиформных изменениях (рис .

3.8), например при височной или при роландической формах эпилепсии, а также может наблюдаться при симптоматической генерализованной эпилепсии. При идиопатической генерализованной эпилепсии, где преобладают диффузные спайк-волновые комплексы, полиспайки, изолированные острые волны отмечаются редко. В единичных публикациях сообщается, что медленные острые волны могут встречаться у недоношенных новорожденных с перевентрикулярными кровоизлияниями; в этих случаях отмечаются положительно направленные острые волны, локализованные в ролан- дических областях с амплитудным максимумом по вертексным электродам .

1'ис. 3.8. Пациент О.A., 16 лет, муж. Диагноз: Последствия перенесенного клещевого энцефалита. Кожевниковская эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга регистрируется региональная эпилептиформная активность, нередко носящая характер продолженной, в правой лобно- центральной области в виде комплексов пик-волна, полипик-волна амплитудой до 130 мкВ

Полипики, полиспайки, полиспайковые комплексы (polyspikes, multiple spikes)

Множественные пики — группа пиков частотой 10 Гц и выше. Согласно дефиниции, полиспайки представляют собой пароксизмальный ЭЭГ-паттерн, характеризующийся объединенными двумя или более дифазными спайками, встречающимися более или менее ритмично в разрядах вариабельной продолжительности, как правило, высокой амплитуды [Dutertre, 1977] .

Этот паттерн является специфичным для эпилепсии [Luders, 2002]. Наиболее часто полиспайки встречаются в виде билатеральных или генерализованных разрядов при первично-генерализованных формах эпилепсии, а также при фотосенситивной эпилепсии. Регистрация диффузных полиспайк-волновых комплексов является патогномоничным симптомом (в совокупности с клинико-анамнестическими данными) для юношеской миок- лонической эпилепсии. Однако диффузные разряды комплексов полиспайк-волна могут отмечаться и при синдроме Леннок- са-Гасто при наличии миоклонических приступов. Крайне редко могут отмечаться региональные полипики при фокальных и муль- тифокальных формах эпилепсии, как правило, с преобладанием в лобных отделах, значительно реже с амплитудными акцентуациями в затылочных областях при гипсаритмии [Niedermeyer, Lopes da Silva, 2005] .

Следует помнить, что диффузные полиспайки или комплексы полиспайк-волна являются ЭЭГ-паттерном миоклонического приступа, что требует обязательного визуального контроля с применением видео-ЭЭГ мониторинга (рис. 3.8). Необходимо отметить возможность появления миографических или двигательных артефактов (например, при жевании), которые могут имитировать полиспайки .

Как разновидность полиспайковых комплексов отдельно выделяют ритмичную быстроволновую активность .

–  –  –

Ритмичная быстроволновая активность определяется как разряды ритмичных полиспайков, частотой от 10 до 25 в секунду, амплитудой в среднем от 100 до 200 мкВ, как правило, диффузных, но с выраженным амплитудным преобладанием в лобных областях, которые могут ограничиваться только лобными областями. Наиболее часто данный ЭЭГ-паттерн выявляется в ходе записи сна. Разряды длятся обычно от 2 до 10 секунд. Разряды ритмичных полиспайков длительностью более 5-10 секунд, как правило, сопровождаются тоническими приступами и являются ЭЭГ-паттернами тонического приступа .

Диффузная ритмичная быстроволновая активность также является частью ЭЭГ-патгерна генерализованного тонико-клонического приступа и отмечается и начале и в продолжении тонической стадии последнего. Наиболее характерен этот ЭЭГ-паттерн для синдрома Леннокса-Гасто, а также при лобной эпилепсии с локализацией эпилептического очага в дополнительной моторной зоне .

Рис. 3.9. Пациентка С.Д., 14 лет. Юношеская миоклоническая эпилепсия. Утром после насильственного пробуждения зарегистрированы серийные миоклонические приступы в виде вздрагиваний в мускулатуре рук и плечевого пояса, а также коротких клонических отведений глазных яблок кверху. На ЭЭГ серийные миоклонические приступы коррелировали с группами коротких диффузных разрядов пик-, полипик-волн с амплитудным преобладанием в передних отделах, амплитудой до 300 мкВ

Комплексы спайк-волна, острая-медленная волна

Представляют паттерн, состоящий из пика или острой волны и последующей медленной волны. Следует отметить, что терминологическое подразделение на спайки и острые волны it структуре пик-волнового комплекса не всегда применимо по многим причинам в клинической практике. Принципиально важным является, что пик-волновые комплексы, согласно дефиниции, представляют собой более длительные разряды (более 3 секунд), чем изолированные острые волны или спайки, даже если после последних отмечается медленная волна .

Выделяют несколько разновидностей пик-волновых комплексов .

–  –  –

Наиболее часто регистрируются в виде генерализованных билатерально-синхронных разрядов регулярных комплексов пик-волна. Частота комплексов варьирует от 2,5 до 4 Гц (рис. 3.10). Причем в начале генерализованного разряда регистрируются комплексы пик-волна частотой 3—4 Гц, в конце разряда наблюдается замедление комплексов до 2,5 Гц. В структуре разрядов в большинстве случаев выявляется амплитудное преобладание в лобных отведениях. Генерализованные пик-волновые разряды частотой 3 Гц являются ЭЭГ-1аттерном типичных абсансов и в случае продолжительности ихболее 3—4 секунд, как правило, сопровождаются снижением урошя сознания при адекватном тестировании в ходе видео-ЭЭГ мониторинга. Данный паттерн характерен для идиопатических генерализованных форм эпилепсии .

Рис. 3.10. Пациентка Н.Д., 10 лет. Детская абсанс эпилепсия. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрирован типичный сложный абсанс с ороалиментарными автоматизмами, сопровождавшийся на ЭЭГ диффузным разрядом билатерально-синхронных комплексов пик-, полипик-волна частотой 3,5 Гц амплитудой до 350 мкВ длительностью 12 секунд с амплитудным преобладанием по лобным отведениям

Медленные комплексы острая-медленная волна (Slow Spike-and-Wave complexes)

Медленнье комплексы острая-медленная волна (МКОМ) представляют собой разряды комплексов пик-, острая-медленная волна, часготой менее 2,5 Гц (частота может варьировать от 1 до 2,5 Гц) .

Наиболее часто встречаются в виде генерализованных или диффузных разрядов, как правило, при симптоматических или криптогенных генерализованных формах эпилепсии, а также при эпилептических энцефалопатиях (рис. 3.11) .

Рис. 3.11. Пациентка С.В., 5 лет. Диагноз: Симптоматическая фокальная (лобная) эпилепсия с феноменом вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ с атипичными абсансами, вторично-генерализованными судорожными и ночными тоническими приступами. Дебют приступов в 2,5 года. При видео-ЭэГ мониторинге зарегистрирован субклинический короткий диффузный разряд билатерально-асинхронных медленных комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 Гц амплитудой до 450 мкВ с началом и амплитудным преобладанием в правой лобной области При этом важно отметить, что генерализованные разряды медленных комплексов острая-медленная волна также являются ЭЭГ-паттерном атипичных абсансов. Региональные медленные комплексы острая-медленная волна наиболее характерны для симптоматических фокальных форм эпилепсии (рис. 3.12) .

Рис. 3.12. Пациент Л.Р., 5 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Но сне регистрируется продолженное региональное замедление в левой иобно-височной области с включением медленных комплексов острая- модленная волна амплитудой до 450 мкВ Продолженная диффузная эпилептиформная активность во сне в виде МКОМ, занимающая более 85% записи сна, представляет особый эпилептический феномен — электрический эпилептический статус медленного сна (рис. 3.13) .

Рис. 3.13. Пациент А.Ю., 8 лет. Синдром эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (эпилептические приступы отсутствуют; выраженные нарушения высших психических функций). ЭЭГ мониторинг сна .

Отмечается постоянная продолженная диффузная эпилептиформная активность острая - медленная волна, занимающая практически всю эпоху записи: ЭЭГ картина электрического эпилептического статуса медленного сна Доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) Специфический эпилептиформный паттерн, представленный в виде острых волн, комплексов острая-медленная волна, имеющих характерную морфологию: начальный компонент состоит из трехфазной острой волны с последующей медленной волной. Начальная острая волна всегда превышает по амплитуде последующую негативную медленную волну. Данный паттерн напоминает зубцы QRST на ЭКГ. Общая продолжительность комплексу 80—120 мкВ. ДЭПД могут отмечаться как регионально, так и мультирегионально. Нередко наблюдается тенденция доброкачественных эпилептиформных паттернов детства к формирование групп в виде дуплетов, триплетов и т.д. (рис. 3.14). Индекс представленности ДЭПД максимален в состоянии сна. Наибольщая частота встречаемости в возрастном интервале от 5 до 15 лет. ДЭПД наиболее специфичны для доброкачественных фокальных форм эпилепсии. Однако следует отметить, что ДЭПД могут регистрироваться при эпилептических энцефалопатиях (например, при синдроме псевдоленнокса), у детей с эпилепсией, асоциированной с детским церебральным параличом, а также у I -2% здоровых детей [Eeg-Olofsson et al., 1971] .

Рис. 3.14. Пациент Т.С., 8 лет. Роландическая эпилепсия. Но сне регистрируется региональная эпилептиформная активность в правой писочно-центральной области в виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детского возраста (ДЭПД)

–  –  –

Эпилептиформный паттерн, характеризующийся нерегулнрной продолженной высокоамплитудной медленноволновой икгивностью (1—3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна (рис. 3.15) .

Этот паттерн специфичен для эпилепсии. Наиболее часто выявляется на первом году жизни при эпилептических энцефалопатиях, ассоциированных с эпилептическими спазмами (синдром Отахара, синдром Веста). Вариант гипсаритмии может наблюдаться при симптоматической фокальной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации .

Рис. 3.15. Пациентка В.А., 6 месяцев. Синдром Веста. В ходе видео-ЭЭГ мониторинга зарегистрированы серийные эпилептические флексорные спазмы. На фоне нерегулярной продолженной высокоамплитудной медпенноволновой активности (1-3 Гц), амплитудой более 300 мкВ в сочетании с мультирегиональными и диффузными комплексами пик-волна, острая-медленная волна, в момент эпилептического тонического спазма отмечается дезорганизация и уплощение б.э.а. с появлением диффузной низкоамплитудной быстроволновой активности («fast activity»)

–  –  –

Генерализованные судорожные приступы проявляются внезапным (без ауры) выключением сознания с падением пациентов, заведением глазных яблок, расширением зрачков, судорогами. Сначала наступает короткая тоническая фаза, переходящая в клонические судороги с последующим постприступным оглушением. Возможно начало приступа с клонической фазы с переходом в тоническую, а затем снова в клоническую (клонико-тонико-клонические пароксизмы) .

ЭЭГ паттерн приступа. Стадии клонических подергиваний соответствует появление высокоамплитудных диффузных иолипик-волновых разрядов. Далее наблюдается замещение высокоамплитудных диффузных полипик-волновых разрядов диффузной ритмичной островолновой тета-активностью в сочетании с ритмичными быстрыми комплексами пик-волна, даблпик-волна — этот период соответствует тонической фазе. Но мере продолжения тонической фазы наблюдается нарастание амплитуды комплексов острая-медленная волна и замедление их частоты до 1,5—2,5 Гц, что соответствует переходу в клоническую фазу. Клонические судороги характеризуются появлением продолженных групп диффузных полипик-волновых комплексов низкой степени синхронизации. Окончание моторных проявлений приступа (отдельные клонии) характеризуется появлением феномена «вспышка-подавление»: диффузные разряды полипик-волна сменяются уплощением б.э.а. головного мозга. Постприступная фаза сопровождается диффузным замедлением биоэлектрической активности, иногда с уплощением .

Клонический (с легким тоническим компонентом или без него) приступ

Клонический приступ проявляется появлением ритмичных сокращений мускулатуры. Может сочетаться с тоническим напряжением. Генерализованные клонические судороги захватывают все группы мышц конечностей и тела. Фокальный клонический приступ захватывает определенные группы мышц контрлатерально эпилептическому очагу. На ЭЭГ генерализованные клонические судороги сопровождаются появлением групп диффузных полипик-волновых комплексов низкой степени синхронизации, амплитудой до 350 мкВ в сочетании с ритмичными двигательными и миографическими артефактами. Фокальный клонический приступ харастеризуется появлением региональной ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми комплексами и нейтрально-фронтальных отделах контрлатерально клониям .

Типичные абсансы

Типичные абсансы — короткие генерализованные эпилептические приступы, характеризующиеся внезапными началом и завершением. Согласно дефиниции абсансы состоят из двух основных компонентов: клинически отмечается нарушение сознания, которое сопровождается электроэнцефалографическими изменениями м виде генерализованных разрядов комплексов острая-медленная волна, частотой 3 и более Гц (рис. 3.10) .

Атипичные абсансы

Атипичные абсансы — бессудорожные генерализованные эпилептические приступы, состоящие из двух основных компонентов: клинически отмечается нарушение (или изменение) уровня сознания, которое сопровождается электроэнцефалографическими изменениями в виде диффузных билатерально-синхронных разрядов комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и менее Гц .

ЭЭГ-паттерн атипичных абсансов — диффузные разряды различной степени билатеральной синхронизации комплексов острая-медленная волна, частотой 2,5 и менее Гц. Нередко начало разрядов отмечается в лобных отделах. Возможна асиметрия по амплитуде и ассинхронизация комплексов в структуре диффузных разрядов .

Миоклонические абсансы

Миоклонические абсансы — генерализованные бессудорожные приступы, сопровождающиеся изменением уровня сознания в сочетании с выраженным моторным компонентом в виде ритмичных миоклонических вздрагиваний, прежде всего плечевого пояса, рук и иногда ног. Из-за присоединяющихся тонических сокращений мускулатуры, руки могут приподниматься .

Миоклонус и тонические сокращения обычно билатеральны, но могут быть односторонними или асимметричными .

На ЭЭГ в момент миоклонического абсанса отмечается ритмичная диффузная/генерализованная, билатерально-синхронная пик-, полипик-волновая активность частотой 3 Гц. Перед генерализованным разрядом билатерально-синхронных пик-волновых комплексов нередко отмечается появление диффузной низкоамплитудной полипик-волновой активности с амплитудным преобладанием в лобных отделах .

–  –  –

Тонические приступы — эпилептические приступы, протекающие в виде сокращения одной или более мышечных групп в результате внезапного тонического напряжения .

На ЭЭГ синхронно с тоническими приступами отмечается дезорганизация и уплощение биоэлектрической активности и появление диффузной низкоамплитудной быстрой активности бета-, альфа-диапазона («fast activity»). Нередко быстроволновой активности предшествует короткий разряд высокоамплитудных диффузных медленных волн. При фокальных тонических приступах возможно появление региональной эпилептиформной активности, предшествующей пароксизму .

–  –  –

Эпилептические спазмы характеризуются короткими массивными сокращениями аксиальной мускулатуры, могут быть флексорными, экстензорными или смешанными .

На ЭЭГ синхронно с эпилептическими тоническими спазмами отмечается дезорганизация биоэлектрической активности и появление диффузной низкоамплитудной быстрой активности («fast activity»), нередко в сочетании с коротким разрядом высокоамплитудных диффузных медленных волн (рис. 3.15) .

Миоклоническим спазмам соответствует появление коротких диффузных разрядов комплексов полипик-волна .

–  –  –

Миоклонические приступы характеризуются молниеносными подергиваниями различных групп мышц; они чаще двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, меняющиеся по амплитуде; нередко возникающие в виде серии залпов. Локализуются, главным образом, в плечевом поясе и руках, преимущественно, в разгибательных группах мышц .

На ЭЭГ синхронно с миоклоническими приступами регистрируются короткие диффузные разряды полиспайков, комплексов полипик-волна, как правило, низкой степени синхронизации (рис. 3.9) .

–  –  –

Эпилептический миоклонус век с абсансами или без — эпилептические приступы, проявляющиеся прикрыванием глаз и частыми (3—6 раз в сек) ритмическими миоклониями век («трепетание век») .

Могут сопровождаться короткими абсансами, но чаще протекают без потери сознания .

На ЭЭГ синхронно с эпилептическим миоклонусом век регистрируются разряды диффузных полиспайков, групп острых волн, комплексов полипик-волна низкой степени синхронизации с амплитудным преобладанием у части пациентов в лобных отведениях, в других случаях наблюдается амплитудный акцент в задних отделах. Возможен региональный акцент в структуре диффузного разряда .

Миоклонически-атонические (миатонические) приступы

Миоклонически-атонические приступы — короткие эпилептические приступы, заключающиеся во внезапном падении. В начале приступа отмечается миоклонус в аксиальной мускулатуре, что вызывает молниеносное сгибание туловища, головы и шеи вперед, а также резкое приподнимание вверх и вперед рук. Далее следует фаза атонии, результатом чего является внезапное падение .

На ЭЭГ синхронно с миатоническим приступом регистрируется диффузный разряд комплексов пик-, полипик-волна, причем миоклонической фазе соответствует пиковый компонент, тогда как атоническая стадия отмечается в период появления медленной волны .

–  –  –

В большинстве случаев при негативном миоклонусе возникает ритмическое каскадное снижение тонуса по градиенту силы тяжести в аксиальной мускулатуре и мышцах конечностей, не всегда приводящее к падению. Как правило, наблюдается распространение атонии мышц сверху вниз: в начале захватываются мышцы шеи, плечевого пояса, что сопровождается ритмичным опусканием головы на грудь и рук вдоль тела (особенно заметно в пробе Баре). Далее наблюдаются сгибательные движения туловища (по типу складного ножа). В случае продолжения приступа возможно падение пациента вследствие общей атонии. У части пациентов возможна мгновенная общая атония, приводящая к резкому падению. Кинематика развития негативного миоклонуса напоминает «заваливание» засыпающего человека, находящегося в положении сидя или стоя, за исключением того факта, что приступ происходит быстрее. Продолжительность атонического приступа варьирует от долей секунды до 10 и более секунд .

Изменение уровня сознания при негативном миоклонусе зависит от продолжительности приступа:

чем пароксизм длиннее, тем выраженнее становится нарушение сознания .

Следует отметить, что в отличие от миоклонически астатических приступов негативный миоклонус (за счет отсутствии в своей структуре активного миоклонуса) в меньшей степени приводит к травматизации. Большая часть приступов в рамках негативного миоклонуса не заканчивается падением; по окончанию эпилептического разряда исчезают явления атонии, и пациенты самостоятельно принимают первоначальную позу .

В зависимости от ЭЭГ-паттерна приступа выделяют inn рализованные атонические приступы и фокальный негативныii миоклонус. При генерализованном атоническом приступе на ЭЭГ регистрируется генерализованная (или диффузная) эпи- лептиформная активность с достаточной степенью билатеральной синхронизации в виде комплексов острая-медленная волна частотой 2,5 и менее Гц с амплитудным преобладанием в передних отделах. При большей продолжительности разряда этот тип приступов можно также рассматривать в рамках атипичных абсансов с атоническим компонентом. Наиболее часто атонические приступы наблюдаются при синдроме Леннокса—Гасто. При фокальном негативном миоклонусе, захватывающем одну половину тела на ЭЭГ возникают региональные (чаще латерализованные) разряды комплексов острая-медленная волна, частотой менее 2,5 Гц в полушарии контрлатеральном атонии. Данный тип приступов наиболее характерен для синдрома псевдо—Леннокса. Выявляется общая закономерность, объединяющая генерализованный и фокальный негативный миоклонус: атония мышц коррелирует с появлением медленной волны в структуре комплекса острая-медленная волна на ЭЭГ .

Эпилептическая аура — фокальный эпилептический бессудорожный приступ, сопровождающийся субъективными ощущениями пациента. По классификации относится к простым парциальным приступам, то есть с сохранением сознания. Согласно проекту новой классификации, ауру предложено относить к фокальным соматосенсорным приступам .

Следует отметить, что термин «эпилептическая аура» правомерен только в случае документального подтверждения: выявления эпилептиформных изменений на ЭЭГ синхронно с внезапно возникшими ощущениями пациента, или когда аура наблюдается перед диалептическим или моторным приступом .

На ЭЭГ аура сопровождается появлением региональных ритмичных пик-волновых комплексов или ритмичного замедления .

–  –  –

Фокальные приступы (сенсорные или моторные) характеризуются появлением региональной ритмичной активности альфа-, тета-диапазона в сочетании с пик-волновыми комплексами с возможной вторичной билатеральной синхронизацией .

ГЛАВА 4. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ В ЭПИЛЕПТОЛОГИИ

АЛ. Алиханов

Поступательное развитие медицины неразрывно связано с технологическим прогрессом и каждое удачное техническое решение диагностической или лечебной проблемы возводит знания о конкретных заболеваниях на качественно новый уровень. Потому принципиально важной представляется осведомленность специалистов об основных высокотехнологических методах, использующихся в современной неврологии и лежащих в основе изучения этиологии и патогенеза всех заболеваний нервной системы. Особенно актуально это положение в отношении такой динамически развивающейся дисциплины, как эпилептология. Своевременная идентификация потенциально эпилептогенного структурного очага является непреложным условием эффективности диагностических, лечебных и прогностических мероприятий при эпилепсии. Предваряя информацию об основных методах прижизненной диагностики эпилептогенных повреждений мозга (или медицинской интраскопии), следует дать понятие о нейровизуализации: это совокупность физических и химических методов, дающих возможность получения достоверных послойных прижизненных изображений нервной системы .

Следует отметить крайне низкую информативность методов медицинской интраскопии в дотомографическую эру нейровизуализации, ведь церебральная паренхима не обладает достаточным коэффициентом абсорбции для проникающего рентгеновского изображения. Поэтому длительное время семиологический ряд эпилептологической визуализации (прежде всего, речь идет о рентгеновском изображении) изобиловал псевдокорреляционными симптомами и маркерами .

Изменения костных структур черепа (усиленные пальцевые вдавления, изменения архитектуры турецкого седла, краниальные дизморфии и т.д.) увязывались с клиническими реалиями, что, с современной точки зрения, представляется абсолютно умозрительным .

Настоящий прорыв в прижизненной визуализации структур головного и спинного мозга был достигнут после внедрения в повседневную медицинскую практику первых рентгеновских компьютерных томографов (КТ). Это случилось в начале 70-х годов XX века, и значимость этого события для медицины хорошо иллюстрируется фактом присуждения первооткрывателям медицинской апробации КТ — Хаунсфильду и Амброузу — Нобелевской премии по медицине .

По сути, КТ — компьютеризированное производное обычной рентгеновской томографии, основные стандарты которой были разработаны в 30-х годах. Метод томографии был основан на принципе вращения рентгеновской трубки и кассеты с пленкой, благодаря которому достигалась послойная визуализация органов; причем, информативным изображение было только по центру поля сканирования; соседние участки были подвержены артефактам и не поддавались диагностической интерпретации. Основными узлами первых компьютерных томографов являлись подвижная рентгеновская трубка и система детекторов, локализованная диаметрально противоположно трубке, благодаря которой поглощенное излучение, прошедшее через ткани, преобразовывалось в различные оттенки серого. Именно по оттенкам серого формировалось черно-белое изображение .

Изображения, которые впервые за всю историю медицинской визуализации позволили прижизненно оценивать интракраниальные и интравертебральные структуры. Одним из важнейших преимуществ КТ над другими методами визуализации является возможность получения объективной информации о плотности тех или иных тканей в области сканирования. Именно по разнице в плотности, которая измеряется специальными единицами Хаунсфильда, устанавливается диагноз при компьютерной томографии. Существуют низкоплотные, изоплотные и высокоплотные нарушения и интерпретатор КТ изображений должен правильно соотнести их с той или иной патологией .

Метод компьютерной томографии развивался очень быстро—от ранних аппаратов, где на один срез приходилось до 2 минут до последних моделей многорядного спирального типа, когда весь просмотр головного мозга занимает 12 секунд .

Современный иерархический ряд томографов выглядит следующим образом: Односрезовая КТ Спиральная КТ Мультидетекторная спиральная КТ (МСКТ) .

Современным стандартом КТ является именно МСКТ, позволяющая не только существенно сократить время исследования, но и обеспечить уникальные реконструктивные возможности при компьютерной обработке изображений. Такие реформации изображения лежат в основе постоянно прогрессирующих методов виртуальной эндоскопии и безконтрастной КТ-ангиографии — когда высочайшая скорость построения объемных изображений позволяет сделать реальностью еще недавно фантастический термин «прижизненная анатомия» .

Многократное увеличение скорости исследования, прежде всего, важно именно в педиатрической практике, так как значительно уменьшает степень и продолжительность необходимого анестезиологического пособия детям раннего возраста .

В настоящее время все более конкурентоспособными становятся методы КТ-ангиографии. Их преимущество перед рутинной субтракционной ангиографией заключается в отсутствии инвазивного компонента (пункции артерии) и объемной эффузии контрастного препарата, нередко вызывающих осложнения, и, конечно, в простоте и высокой скорости проведения манипуляции .

Одним из новейших методов, применяемых только в нескольких медицинских центрах в мире, является кине-КТ, позволяющая исследовать суставы непосредственно в момент их движения .

Трехмерные КТ-реконструкции черепа являются незаменимым инструментом объективного представления краниальных или черепно-лицевых аномалий, сложных переломов черепа и орбит .

Трехмерная реконструкция черепа стала методом первой необходимости в практике черепно-лицевых хирургов. Столь же велико ее значение в визуализации аномалий или травматических повреждений позвоночника .

Наконец, самым последним достижением технического и программного развития метода рентгеновской КТ является перфузионно-компьютерно-томографическая оценка функциональных аспектов церебральной деятельности, основанная на регистрации регионарного кровотока в области интереса. Таким образом, функциональная нейровизуализация, ранее являвшаяся уделом исключительно магнитно-резонансной томографии или специальных методов, стала доступной и для КТ .

Несмотря на высокую информативность и технологическое совершенство современной рентгеновской мультидетекторной спиральной КТ, основным методом эпилептологической визуализации остается магнитно-резонансная томография (МРТ). Именно при МРТ возможно достижение максимальной контрастности изображении в отношении дифференциации серого и белого вещества — основного требования к исследованиям головного мозга при эпилепсии .

Магнитно-резонансная томография — доведенное до совершенства клиническое применение традиционной спектроскопии. Спектроскопический анализ химических образцов в испытательной трубе лежит в основе появления увеличенных магнитных катушек для создания мощных магнитных полей, способных изменять энергетический уровень элементарных частиц (прежде всего, протонов) помещенных в них головы, тела или конечностей. Первое испытание на животных прошло в 1980 году, и в дальнейшем прогресс в компьютерных технологиях и физике привел к быстрому и широкому распространению МРТ .

Развитие современной МРТ происходит по двум основным путям: Hardware design, обеспечивающим технологическое усовершенствование магнитно-резонансных томографов и Software design, который включает прогрессивное развитие программного обеспечения аппаратов .

Техническое усовершенствование аппаратов включает в себя постоянное повышение мощности магнитных полей — если в 80-х годах XX века оптимальной считалась напряженность поля 0,5 Тесла, то сейчас в широкую медицинскую практику входят томографы с напряженностью поля 3 Тесла. Повышение мощности поля нелинейно повышает контрастность получаемых изображений и снижает временные затраты на проведение одного исследования. Кроме того, разрабатываются новые типы селективных катушек, среди которых, например, можно упомянуть катушку для исследования гиппокампа, орбиты и т.д. Создание магнитно-резонансных томографов с «открытым» контуром, то есть обладающих специальной незамкнутой апертурой магнита, — важный шаг в педиатрической визуализации. Подобные системы сокращают необходимость обращения к анестезиологическому пособию как средству достижения обездвиженности пациентов, существенно снижаются клаустрофобические и панические эффекты. Кроме того, «открытый» контур — единственно возможная архитектура томографа при проведении хирургических инвазивных манипуляций под контролем МРТ. В числе последних, например, эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска, хирургические воздействия на гипофиз и т.д .

Программное обеспечение MP томографов ответственно за наличие большого количества специальных режимов томографии, позволяющих усиливать отдельные аспекты изображения, ценою утраты информативности в других. Некоторые из этих режимов Приведены ниже .

Базовым понятием МРТ является наличие изображений, различных по взвешенности — Т1-взешенные изображения, характеризующиеся сниженным сигналом от воды (церебральный ликвор) и средним MP сигналом от церебральней (спинальной) паренхимы; Т2- взвешенные изображения с высоким сигналом от ликвора и средним от паренхимы .

В отличие от КТ, МРТ изображения характеризуются не плотностью, а интенсивностью MP сигнала. Именно различная интенсивность сигнала, реализованная через матрицу шкалы серого, является основой для построения MP изображений. По сути, если КТ — ээто метод физического поглощения рентгеновских лучей, то МРТ — метод химической регистрации. Именно последним явлешием определяется креативная роль оператора МРТ, который в отличие от рентгенолаборанта КТ, способен модифицировать параметры получаемого MP изображения в очень широком диапазона. Благодаря этой возможности, существует большое количество сгпециально, адресно-ориентированных МР-режимов.

В числе последних можно упомянуть:

FLAIR— режим инверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости .

Незаменимый режим для оптимизации изображения белого вещества. Используется в MP диагностике рассеянного склероза, различных лейкопатий и т.д .

Диффузшо-взвешенное изображение — используется для регистрации скрытых дисциркулягорных нарушений и основано на анизотропном характере движения молекул воды .

GRE — градиентное эхо- может использоваться для повышения специфичности выявленных изменений при интрацеребраль ных кальцинатах, острых геморрагических нарушениях .

FSPGR — быстрые «очищенные» градиенты — незаменимы в получении утрированного изображения, усиливающего рисунок борозд. Важен при поверхностных кортикальных дисплазиях .

Режимы с подавлением сигнала от жира — оптимальное средство визуализации липом (в аспекте их дифференциации с острыми или подjcтрыми геморрагическими субстратами), а также ретробульбарных структур и зрительного нерва .

ПАС — поверхностное анатомическое сканирование — режим трехмерной реконструкции кортикальной поверхности, предназначенный для улучшения идентификации кортикальных дисплазий .

MP-гидрография — усиление сигнала от ликворопроводящих путей — инструмент визуализации при окклюзионных гидроце фалиях и т.д .

ИП Propeller — импульсная последовательность, существенно редуцирующая двигательные артефакты, что является принципиально важным при обследовании пациентов с непроизвольными движениями, автоматизмами и у детей раннего возраста .

Надо отметить, что ни один из перечисленных специальных режимов МРТ не является самодостаточным в диагностическом процессе, и в планировании исследования необходимо использовать комплекс перечисленных режимов для получения оптимального результата .

Абсолютно необходимыми при эпилептологической MP является наличие коронарных Т2 взвешенных срезов, позволяющих оптимально визуализировать структуру базальных отделов височных долей — региона, в наибольшей степени подверженного наличию потенциально эпилептогенных структурных очагов .

В настоящее время очень популярна MP-ангиография — визуализация артерий или вен головного мозга без непосредственного контрастирования исследуемых сосудов. Это привело к постепенному вытеснению традиционной ангиографии как диагностического метода в эпилептологии .

Существует два основных типа MP-ангиографии: время-пролетная и фазово-контрастная. В основном используется время-пролетная МРА в артериальном или венозном режиме, при которой анатомия сосудов представляется линейными зонами высокого MP сигнала. Предметом идентификации становятся клинически значимые стенозы сосудов, аномалии развития и неопластические сосудистые образования, нарушения архитектоники церебральных артерий или вен, обеднение васкуляризации, изгибы и т.д .

Высокая степень дифференциации мягких тканей при МРТ лежит в основе признания этого метода в качестве метода выбора при исследовании больных эпилепсией. Современным стандартом в идентификации потенциально эпилептогенных структурных нарушений является МРТ с высоким разрешением, при которой толщина среза при сканировании не превышает 2 мм, а шаг томографа не более 0,1 мм. Это тотальное сканирование позволяет верифицировать участки повреждения с размерами до 2 мм, практически невидимые при традиционных режимах томографии (рис. 4.1, 4.2) .

Рис. 4.1. Преимущества эпилептологического MP сканирования над рутинными режимами МРТ .

а. Рутинный коронарный срез демонстрирует структурную норму .

б. MPT-BP идентифицирует субатрофию интравентрикулярной порции левого гиппокампа .

Рис. 4.2. Кавернозная гемангиома — источник стойкого регионарного эпилептогенеза .

а. МРТ-ВР аксиальный срез в Т2 взвешенном изображении обнаруживает мелкий (до 2 мм) гетероинтенсивный очаг в центральных отделах переднего полюса левой височной доли. Кавернозная гемангиома, невидимая при рутинных (5-миллиметровых) срезах .

б. МРТ-ВР коронарный срез в Т2 взвешенном изображении .

в. МРТ-ВР аксиальный срез в режиме GRE, подчеркивающем наличие в гемг^гиоме элементов реактивного кальциноза МРТ с высоким разрешением (МРТ-ВР) сегодня — единственно доступный способ адекватной нейровизуализации при резистентных симптоматических эпилегюиях. Только такой, практически тотальный, вид сканирования позволяет избежать ошибок, связанных с нераспознаванием мелких (до 3 мм) структурных очагов. Кроме того, МРТ-ВР незаменима в прехирургическом диагностическом комплексе, позволяя четко дифференцировать поврежденные участки от здоровых тканей .

Перечисленные режимы МРТ и КТ являются, по своей сути, представителями структурной нейровизуализации, то есть идентифицируют исключительно органические нарушения, оставляя за границами распознавания любые функциональные сдвиги. Между тем, именно функциональные нарушения являются областью особенного интереса в эпилептологии. Огромная чувствительность МРТ позволила создать особенный вид MP исследований, способных идентифицировать значимые изменения функционального состояния мозга — прежде всего, в аспектах регионарного мозгового кровотока и метаболической активности. Этот вид томографии получил название функциональной МРТ .

Функциональная МРТ (фМРТ) имеет ряд преимуществ перед структурной, так как на основе специфики метаболических процессов позволяет локализовать внутримозговые или корковые очаги, возможно, имеющие эпилептическую активность. Перфузия тканей может исследоваться при помощи введения контрастных препаратов (солей Гадолиниума) .

ФМРТ обязана своим появлением фундаментальным научным исследованиям и связана с открытием феномена зависимости контрастности от уровня кислорода в крови. Эта хорошо документированная модель основана на том, что когда во время выполнения различных задач происходит регионарная активация головного мозга, локальное усиление деятельности сосудов в ответ на увеличенную метаболическую активность в этих областях приводит к относительному уменьшению концентрации ненасыщенной кислородом крови по сравнению с состоянием покоя .

Это усиливает локальную Т2 взвешенность и приводит к небольшому увеличению амплитуды MP сигала при визуализации с тем же временем эхо-сигнала, что и в состоянии покоя. Увеличение сигнала очень невелико — 1—3% для томографов с напряженностью поля 1,5 Тесла и 3—5% для томографов 3 Тесла. Чтобы отделить столь небольшое увеличение сигнала от шума, уровень которого может даже превышать обозначенные проценты, эксперимент повторяется заданное количество раз с чередованием состояния активности и покоя до тех пор, пока статистическими методами не удастся произвести усреднение сигнала так, чтобы выделить статистически достоверные области его увеличения, связанные с активацией. Эксперименты этого типа называют «блочной конструкцией» .

Терапевтам и хирургам важно увидеть результаты активации, наложенные на анатомические структуры. Эта методика получила название «мультимодальных» исследований. Особенно важной фМРТ становится в противоэпилептических кортикальных резекциях, удалениях опухолей, в дифференциальном диагнозе опухолевых и псевдоопухолевых интраце- ребральных субстратов .

Кроме того, велико значение фМРТ в современной нейропсихологии .

В ряду последних достижений функциональной МРТ находятся картирование тензора диффузии и МР-трактография —это методы диффузной МРТ, предназначенные для расширенной Функциональной визуализации белого вещества головного мозга. Низуализация анизотропии головного мозга позволяет идентифицировать практически неразличимые при других видах исследований нарушения белого вещества. Помимо повреждений, визуализация анизотропии позволяет создавать дифференцированное изображение упорядоченных трактов белого вещества (трактография), их направление и взаимосвязи .

Правильно наложенные градиентные магнитные поля позволяют увидеть на MP изображениях диффузию — хаотическое движение молекул воды в тканях, швисящее от температуры. В сером веществе это движение будет действительно хаотичным, тогда как в трактах белого веществаанизотропным, то есть имеющим направление. В этих трактах аксонные мембраны и миелиновые оболочки позволяют молекулам воды двигаться лишь параллельно направлению волокон. Метод картирования тензора (DTI) позволяет визуализировать степень анизотропии и локальную ориентацию волокон, что дает возможность изучать архитектонику белого вещества и оценивать целостность волокон .

Следующим подвидом фМРТ является протонная MP-спектроскопия, представляющая собой уникальный способ сбора информации о нейрохимических процессах в головном мозге у больных с эпилептическими приступами. При резистентных приступах височной эпилепсии протонная МР-спектроскопия обнаруживает снижение уровня N-ацетиласпартата в эпилептических очагах височных отделов мозга. Различные метаболические изменения, регистрируемые при MP-спектроскопии, отображаются при помощи специальной графической дуги и должны рассматриваться в комплексе с клиническими данными и результатами других лабораторных исследований .

Кроме КТ и МРТ в спектре инструментов эпилептологической диагностики особое место занимает ядерная медицина, основанная на регистрации нарушенного (повышенного или пониженного) метаболизма пораженных тканей из-за патологических свойств молекул, помеченных специальными радиоактивными изотопами .

Инкорпорированные радиоактивные изотопы генерируют фотоны, которые мотуг отображаться на рентгеновской пленке, но обычно подсчитываются гамма-камерой, которая сканирует пациента .

Регистрируемые сигналы трансформируются в изображение посредством анализа Фурье. Два основных представителя ядерной медицины, используемых в неврологии, — это позитронно-эмиссионная и однофотонно-эмиссионная томографии .

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) основана на аналогичных принципах. Наиболее широко распространено в настоящее время флуорин-18-флуоро-2-дезокси-Б-глюкозы (ФДГ). Это структурный аналог 2-дезоксиглюкозы, который транспортируется в ткани теми же самыми медиаторными механизмами, специфичными для транспорта глюкозы. Эпилептический очаг характеризуется очаговым повышением метаболизма в момент приступа и реактивным понижением его в межприступный период .

При резистентных височных приступах ПЭТ обнаруживает значительную асимметрию метаболизма между двумя височными Долями. К другим разновидностям ПЭТ относится, например, ПЭТ с меченым метионином, которая признается более эффективной, по сравнению с ФДГ-ПЭТ, при точной идентификации границ внутримозговой опухоли .

Однофотонная эмиссионная томография (СПЕКТ) также является функциональным радиологическим методом и основана на принципах, аналогичных ПЭТ. Для СПЕКТ мозга специфичным является 99мтехнеций или 123 йод, которые способны связываться с нейрорецепторами. Перспективным представляется использование приступной СПЕКТ при эпилепсии. Проведение исследования прямо в момент припадка позволяет визуализировать все задействованные в приступе кортикальные поля, прослеживать инициацию и распространение чрезмерной патологической кортикальной активности на функциональном уровне. Безусловно, СПЕКТ играет одну из ведущих ролей в прехирургическом диагностическом комплексе эпилепсии .

Использование в наименовании КТ и МРТ слова «томография» подразумевает сходство этих методов, однако необходимо сознавать, что это сходство в основном ограничивается конечным результатом, а, вернее, формой его получения (срез на мониторе изображения). Концептуально эти методы радикально отличаются друг от друга, и последующая таблица разъясняет основные отличия между принципами КТ и МРТ (табл. 4.1) .

Таблица 4.1 .

Основные отличия между принципами КТ и МРТ Рентгеновская компьютерная Магнитно-резонансная томография томография Метод основан на проникающей В основе метода лежит способности рентгеновского физическое явление излучения ядерно-магнитного резонанса

–  –  –

«Томографическая» суть Получение изображения полученного изображения компьютеризировано и достигается наличием ограничено охватом планетарного механизма, индуктивных катушек обращающего рентгеновскую трубку вокруг неподвижного пациента Нативные срезы возможны Срезы возможны в любых только в аксиальной и (частично) заданных проекциях коронарной проекциях Исследования сопряжены с Исследования безвредны лучевой нагрузкой Несмотря на большие преимущества МРТ перед КТ в вопросах чувствительности, магнитная томография может в некоторых случаях уступать компьютерной в такой немаловажной ипостаси визуализации, как специфичность. Кроме того, МРТ сопряжена с некоторыми противопоказаниями (табл. 4.2) .

Таблица 4.2 .

Противопоказания к проведению МРТ Относительные противопоказания к Абсолютные противопоказания проведению МРТ

–  –  –

Наличие металлических имплантатов, способных вызывать массивные артефакты Следует специально оговорить возрастные приоритеты томографической эпилептологической визуализации: до 2-х летнего возраста КТ не уступает или даже превосходит по информативности МРТ, тогда как после этого возрастного периода превосходство МРТ неоспоримо .

Вместе с тем, подобные предпочтения не абсолютны и зависят, прежде всего, от характера структурных повреждений головного мозга .

Вообще, наличие свежих геморрагических субстратов, кальциевых конгломератов или подозрений о трещинах и переломах черепа у детей раннего возраста, является основанием для выбора КТ. Кроме того, в неврологии существуют заболевания, требующие проведения и КТ и М РТ — прежде всего, речь идет о туберозном склерозе .

Совершенно очевидно, что имея в виду концептуальное разделение эпилепсии на фокальные и первично-генерализованныеформы, значимость нейровизуализации несравнимо выше при первых .

Можно выделить основные цели и задачи нейровизуализации при эпилепсии:

вероятная хирургическая стратегия, оптимизация антиконвульсантной терапии (высокие дозы, пролонгация сроков лечения, готовность к рецидивам), адекватные прогностические оценки .

Тактика нейровизуализации при эпилепсии в существенной мере зависит от того, явился ли поводом для проведения исследования первичный эпилептический приступ или же на исследование поступил пациент с состоявшимся диагнозом «парциальная или вторично-генерализованная эпилепсия». Кроме того, форма фокальной эпилепсии (простые или сложные парциальные приступы) также влияет на протокол in про визуализации (табл. 4.3) .

Таблица 4.3. Протокол нейровизуализации в зависимости от формы фокальной эпилепсии .

Использование контрастного препарата при первичном эпилептическом приступе, а также наличие в протоколе визуализации средств определения острых дисциркуляторных нарушений логически обосновано, так как и тумор, и инфаркт (инсульт) могут явиться источником реактивного эпилептического пароксизма, а иногда пароксизм является дебютным и единственным проявлением этих грозных церебральных катастроф .

Комментируя специфику позиционирования срезов при сложных парциальных приступах, необходимо сказать о важности правильного ориентирования проекций в соответствии с длинной осью гиппокампа .

MP-изображения, полученные подобным способом, гарантируют максимальное «обнажение» базальных отделов височных долей, повреждение которых нередко вызывает сложные парциальные приступы в структуре симптоматической височной эпилепсии .

Использование МРТ в эпилептологической нейровизуализации позволило идентифицировать целый ряд структурных повреждений мозга, неразрывно связанных с эпилептогенезом (табл. 4.4). В группу эпилептогенных нарушений включены структурные изменения, обнаружение которых у индивидуумов, не страдающих эпилепсией, с высокой степенью вероятности подразумевает наличие у них эпилептиформной активности на ЭЭГ: настолько высока их способность индуцировать чрезмерные нейронные потенциалы, являющие собой суть эпилепсии. Отношение к эпилептогенезу условно эпилептогенных структурных нарушений амбивалентно: они могут инициировать развитие приступов, и, вместе с тем, являться лишь фоновым нарушением, не имеющим отношения к запуску эпилептических механизмов. Анэпилептогенные изменения совершенно абстрагированы от явлений эпилептогенеза .

Таблица 4.4 .

Эпилептогенные поражения мозга

–  –  –

Кортикальные Кисты, аномалии Церебеллярная дисплазии, глобальные мозолистого тела, патология, кисты аномалии развития, дисциркуляторные прозрачной гиппокампальный нарушения, перегородки, склероз, посттравматическая церебральные арахноидальные кисты деструкция, кальцификаты, полюса височной доли, опухоли, ангиомы, гидроцефалия, ангиоматоз дисметаболические аденома гипофиза Штурге-Вебера, энцефалопатии, энцефалит Расмуссена, токсические туберозный склероз, лейкопатии, ганглиомы рассеянный склероз кортикальной пластинки, ДНЕТ Большое количество вариантов эпилептогенных и условно эпилептогенных поражений мозга диктует необходимость определения относительных прогностических приоритетов эпилепсии, вызванной этими нарушениями (табл. 4.5) .

Таблица 4.5 .

Зависимость прогноза симптоматической эпилепсии от характера структурных изменений мозга, выявленных при нейровизуализации

–  –  –

Выделение эпилептогенных структурных нарушений позволяет сформулировать понятие «пресимптоматических структурных паттернов эпилепсии» — то есть дефектов, обнаружение которых всегда должно вызывать подозрение о наличии скрытых «иилептических клинических или электроэнцефалографических нарушений. Поэтому уместно будет привести алгоритм практических действий, вызванных выявлением эпилептогенных очагов мри МРТ или КТ (табл. 4.6) .

Таблица 4.6 .

Алгоритм действий при обнаружении пресимптоматических структурных феноменов эпилепсии Знак вопроса после графы «превентивные меры» отражает отсутствие устоявшихся регламентов действия в таких случаях. Очевидно, этот вопрос разрешается индивидуально в зависимости от конкретных клинико-нейрорадиологических и электроэнцефалографических характеристик пациента .

ГЛАВА 5. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ. ДИАГНОСТИКА И

ТЕРАПИЯ К.Ю. Мухин, А. С. Петрухин, М.Б. Миронов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФОКАЛЬНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИ

Доброкачественные приступы новорожденных Этиология. Идиопатические формы эпилепсии. При семейных неонатальных приступах выделено 2 локуса: EBN1 — 20ql3.3 и EBN2 — 8q24, гены кодирующие вольтаж-зависимые калиевые каналы. Согласно современным представлениям, доброкачественные неонатальные приступы предлагается относить к фокальным формам эпилепсии [Plouin, Anderson, 2005] .

Диагностические критерии. Plouin (2003) выделяет 2 синдрома доброкачественных приступов новорожденных: доброкачественные семейные (ДСПН) и несемейные (ДНПН) приступы новорожденных. При ДСПН заболевание дебютирует в 80% случаев на 2—3-й день жизни; при ДНПН — в 90% случаев между 4-ым и 6-ым днем жизни («судороги пятого дня»). Преобладают унилатеральные клонические судороги, приступы апноэ, реже — генерализованные судорожные приступы. Тонические судороги могут встречаться при ДСПН, при ДНПН — это критерий исключения. Наиболее характерный тип приступов — унилатеральные клонические судороги лицевой мускулатуры с вовлечением руки и ноги (унилатеральные) с вариабельной сторонностью от приступа к приступу (альтернирующие гемиконвульсии). Возможно развитие эпилептического статуса. Психомоторное развитие детей не страдает. В активный период заболевания может определяться мышечная гипотония, вялость и сонливость. Активность заболевания не превышает 1—4 недель, после чего наступает спонтанная ремиссия .

Около 60% пациентов обнаруживают на ЭЭГ в межприступ ном периоде паттерн «альтернирующая тета-волна». Он проявляется периодической билатерально-асинхронной ареактивной тета-активностью, иррегулярно перемежающейся острыми волнами. Критерий исключения: наличие на ЭЭГ паттерна разряд — угнетение .

Инвалидизация отсутствует. Прогноз для выздоровления и в отношении когнитивных функций благоприятен во всех случаях .

Терапия. Дискутируется возможность воздержаться от применения АЭП при доброкачественных приступах новорожденных, учитывая короткий активный период приступов и наступление спонтанной ремиссии. Однако течение заболевания в активном периоде может быть достаточно тяжелым (возможность развития эпистатуса); кроме того, существует вероятность диагностической ошибки (наличие симптоматической эпилепсии). Мы рекомендуем начинать терапию при повторных приступах .

Лечение осуществляется только монотерапией .

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 15—75 мг/сут (4—15 мг/кг/сут) 2 раза в день .

При тяжелых серийных приступах и статусе фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 10—20 мг/кг/сут с последующим переходом на пероральный прием .

При неэффективности или непереносимости вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в диче 15-30 мг/кг/сут (50—150 мг/сут) в 3 приема .

Также возможно применение препаршив карбамазепина. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30- 100 мг/сут (10—20 мг/кг/сут) в 2—3 приема .

В редких случаях при серийных приступах или эпилептическом статусе, при неэффективности парэнтерапикнп введения фенобарбитала, возникает необходимость применения бензодиазепинов (диазепам) внутривенно [Panayiotopoulos, 2005] .

Продолжительность лечения составляет от 3 до 6 мес. Ремиссия достигается во всех случаях. В пубертатном периоде у отдельных пациентов описано появление единичных генерализованных судорожных приступов (ГСП) .

Симптоматические приступы новорожденных

Этиология. Симптоматическая эпилепсия. В основе заболевания лежат чаще всего различные формы перинатальной энцефалопатии: гипоксически-ишемическая, травматическая (включая интравентрикулярные и паренхиматозные кровоизлияния), дисметаболическая и обусловленная внутриутробными инфекциями. Кроме того, — пороки развития головного мозга, хромосомные аномалии, нейродегенеративные заболевания, включая факоматозы (табл. 5.1) .

Таблица 5.1 .

Основные причины неонатальных приступом (Arzimanoglou et al., 2004) .

–  –  –

Доброкачественные семейные приступы новорожденных Доброкачественные приступы новорожденных неясной этиологии Диагностические критерии. Приступы обычно дебютируют в течение первой недели жизни .

Наблюдается большое разнообразие приступов: генерализованные и фокальные тонические, фокальные клонические, миоклонические, эпизоды апноэ, пароксизмы с нарушением вегетативно-висцеральных функций (покраснение, побледнение, учащенное дыхание и сердцебиение, потливость, гиперсаливация и др.). Наиболее типичны фокальные клонические приступы с мигрирующими судорогами, возникающие как унилатерально, так и по альтернирующему типу. Генерализованные тонико-клонические приступы возникают редко .

В остром периоде определяется синдром угнетения, реже — возбуждения ЦНС. В неврологическом статусе — диффузная мышечная гипотония (реже — гипертонус), очаговые симптомы, возможны менингеальные симптомы; вегетативно-висцеральные нарушения .

На ЭЭГ возникают мультирегиональные асинхронные пик- волновые комплексы. У 70% больных типичная эпилептиформная активность выявляется только во время приступа и отсутствует в интериктальном периоде. При генерализованных тонических и миоклонических судорогах, эпилептиформная активность на ЭЭГ может отсутствовать даже в момент приступа [Mizrahi, Watanabe, 2002]. Нередко отмечается феномен электро-клинической диссоциации: ЭЭГ-паттерн приступа не сопровождается никакими клиническими проявлениями или эпилептический приступ не сопровождается корреляцией на ЭЭГ. МРТ обычно выявляет изменения (локальные или диффузные), характерные для последствий перинатальных энцефалопатий или пороки развития .

С целью установления этиологии, для диагностики симптоматических приступов новорожденных и дифференциального диагноза с неэпилептическими пароксизмальными состояниями необходимо проведение видео-ЭЭГ мониторинга, методов нейровизуализации (КТ, МРТ, нейросонография) и анализов на врожденные нарушения метаболизма .

Инвалидизация наступает в большинстве случаев. Основной исход симптоматических приступов новорожденных — симптоматическая фокальная эпилепсия. Заболевание нередко сочетается с детским церебральным параличом, олигофренией .

Терапия. Для назначения правильного лечения необходимо установление этиологии симптоматических неонатальных приступов. При метаболических нарушениях важна соответствующая коррекция, возможно даже и без назначения антиэпилептических препаратов (АЭП). В некоторых случаях необходимо экстренное нейрохирургическое вмешательство (например, при кровоизлияниях) .

Стартовая терапия — фенобарбитал. Применяется в дозе 5—20 мг/кг/сут (20—100 мг/сут) 2 раза в день; увеличивая по 2—3 мг/кг ежедневно. При тяжелом серийном и статусном течении фенобарбитал назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10 мг/кг/сут с достижением стабильной концентрации в плазме крови 20—40 мкг/мл .

Препарат второго выбора — карбамазепин. Тегретол в сиропе назначается в дозе 30—150 мг/сут (10—30 мг/кг/сут) в 3 приема. В последние годы появились публикации об эффективности трилептала при симптоматических приступах новорожденных [Pia-Garza et al., 2005]. Трилептал в сиропе назначается в дозе 20-40 мг/кг/сут (60-200 мг/сут) в 2 приема .

При неэффективности назначаются вальпроаты. Применяется Конвулекс в форме сиропа в дозе 15—50 мг/кг/сут (50—200 мг/сут) в 3 приема .

При неэффективности — гидантоины. Фенитоин в дозе 20-50 мг/сут (5—15 мг/кг/сут) в 2 приема .

Вспомогательные препараты — бензодиазепины. Применяются только как дополнительные при политерапии или для купирования серийных приступов и статуса. При статусном течении назначается диазепам (седуксен, реланиум, валиум) внутривенно в разовой дозе 0,25 мг/кг, с введением максимально до 3 раз в сутки. Альтернативой может быть внутривенное введение лоразепама (лорафен) в разовой дозе 0,05 мг/кг с возможным повтором через 12 часов. Перорально бензодиазепины применяются в комбинации с препаратами карбамазепина или вальпроатами. Назначается клобазам (фризиум) в дозе 0,5—1,0 мг/кг/сут (1,5—5 мг/сут) в 2—3 приема. Внимание! Все бензодиазепины, особенно при парентеральном применении, потенциально опасны в отношении угнетения дыхания .

Вместе с назначением АЭП проводится коррекция функции жизненно важных органов и гемодинамики под контролем ЭКГ мониторинга. В лечении симптоматических приступов новорожденных также широко применяется метаболическая терапия: глюкоза, глюконат кальция, сульфат магния. С лечебной и диагностической целью (исключение пиридоксин-зависимых судорог) назначается пиридоксин в высоких дозах: 100 мг/сут внутривенно медленно с последующим переходом на пероральный прием до 100 мг/кг/сут [Mizrahi, Watanabe, 2002] .

Прогноз тяжелый. В большинстве случаев симптоматические приступы новорожденных трансформируются в резистентную к лечению мультифокальную эпилепсию .

Доброкачественная фокальная эпилепсия детского возраста с центрально-височными спайками (роландическая эпилепсия) Этиология. Идиопатическая эпилепсия. В последние годы описаны моногенные формы: роландическая эпилепсия с пароксизмальной дистонией и писчим спазмом и роландическая эпилепсия с речевой диспраксией .

Диагностические критерии. Дебют в возрасте 3—14 лет (в 85% случаев — в возрасте 4—10 лет) .

Преобладают фаринго—оральные пароксизмы: горловые звуки типа «бульканья», гиперсаливация, анартрия при сохранном сознании. При этом возможно ощущение «покалывания» в области неба, слизистой рта («щечная парестезия» Айкарди); подергивание губы или языка. Нередко возникают фокальные моторные клонические приступы с локализацией в лицевой мускулатуре (гемифациальные), в лице и руке (фацио-брахиальные), реже — гемиклонические и вторично-генерализованные. Приступы редкие и непродолжительные. Характерно возникновение их при пробуждении или засыпании .

Неврологические нарушения отсутствуют, интеллект не страдает. У некоторых детей отмечается снижение концентрации внимания с гиперактивностью .

На ЭЭГ выявляются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства (ДЭПД) с локализацией в центрально-височных отведениях (рис.3.14). Характерно нарастание эпилептиформной активности в период медленного сна. Результаты нейровизуализации отрицательны .

Инвалидизация отсутствует .

Терапия. Ввиду доброкачественного течения заболевания обсуждается возможность не применять АЭП. По мнению многих авторов, начинать медикаментозную терапию следует при частых и продолжительных приступах, приступах в дневное время, а также когда приступы сильнд пугают родителей [Galanopoulou et al., 2000].

Врач имеет право (только по согласованию с семьей пациента) воздержаться от терапии АЭП при соблюдении следующих условий [Мухин К.Ю., 2004]:

абсолютная уверенность 2-х врачей экспертов в диагнозе роландической эпилепсии;

клинические и электрические проявления роландической эпилепсии абсолютно типичны (прежде всего, нет проявлений «симптоматического» характера эпилепсии и эпилептической энцефалопатии);

оба родителя осведомлены о диагнозе эпилепсии и согласны не давать ребенку АЭП, несмотря на высокую вероятность повтора приступов;

сам пациент согласен не лечиться (в соответствии с Хельсинской декларацией, врач обязан учитывать мнение ребенка относительно лечения, не смотря на его возраст и уровень интеллекта) .

Однако именно при роландической эпилепсии существует возможность диагностической ошибки («идиопатическая копия» симптоматической эпилепсии); трансформации в синдром псевдо-Леннокса и другие формы эпилептических энцефалопатий; возникновения «социальных» последствий заболевания, если приступы происходят «на виду» (нарушение взаимоотношений в семье, проблемы с друзьями, в школе и т.д.). Мы рекомендуем начинать лечение во всех случаях идиопатической фокальной эпилепсии. Лечение осуществляется только монотерапией в небольших и средних дозах. Применение барбитуратов и гидантоинов противопоказано .

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин) .

Конвульсофин в дозах 600—i600 мг/сут (15—30 мг/кг/сут). Трехкратный прием препарата; возможна максимальная дозировка в вечернее время. Вальпроаты высоко эффективны в лечении роландической эпилепсии, однако, имеют широкий спектр побочных эффектов, что диктует необходимость поиска альтернативных АЭП .

Препаратом второго выбора в речении мы рекомендуем леветирацетам. Кеппра назначается в дозе 750—2000 мг/сут (30—40 мг/кг/сут) двукратно. Препарат эффективен при роландической эпилепсии и хорошо переносится [Coppola et al., 2005] .

В редких случаях резистентности приступов или плохой переносимости вальпроатов, препаратом третьего выбора может быть монотерапия топамаксом в дозе 50—150 мг/сут (3—5 мг/кг/сут) .

Препараты карбамазепина (тегретол, финлепсин) в настоящее время применяются при роландической эпилепсии все реже. Это связано с возможностью карбамазепина аггравировать диффузные ЭЭГ аномалии, а также в некоторых случаях, и эпилептические приступы. Риск аггравации максимален у детей до 8 летнего возраста, в связи с чем, мы рекомендуем воздержаться от назначения карбамазепина у дошкольников. Финлепсин-ретард назначается в дозе 400—600 мг/сут (около 15 мг/кг/сут). Необходим контроль ЭЭГ, в том числе, ЭЭГ мониторинг сна. Имеются публикации, показавшие хорошую эффективность и переносимость окскарбазепина (трилептал) при роландической эпилепсии [Tzitiridou et al., 2005] в дозе около 20 мг/кг/сут .

В редких случаях резистентности приступов применяется монотерапия клобазамом (фризиум) в дозе 10—20 мг/сут (около 0,5 мг/кг/сут). При диффузных ЭЭГ-паттернах и резком нарастании индекса эпиактивности может быть оправдано назначение политерапии, наиболее часто — вальпроаты + суксилеп или вальпроаты + фризиум .

Согласно рекомендациям Германской противоэпилептической лиги, препаратом первого выбора в лечении роландической эпилепсии является сультиам (осполот) в дозе 5—10 мг/кг/сут. Отмечается высокая избирательная эффективность данного препарата в отношении доброкачественных эпилептиформных паттернов детства .

Терапевтическая ремиссия достигается при типичной форме в 100% случаев. Около 7% больных обнаруживают трансформацию в синдром псевдо-Леннокса. Подобная трансформация возникает исключительно в возрасте от 3 до 8 лет, причем в отдельных случаях она может быть фармакоиндуцирована применением карбамазепина .

–  –  –

Этиология. Идиопатическая форма .

Диагностические критерии. Существует 2 самостоятельных синдрома доброкачественной затылочной эпилепсии детства: с ранним (3—6 лет) дебютом — вариант Панайотопулоса и поздним (обычно, 6—14 лет) началом — вариант Гасто. Заболевание проявляется изолированной зрительной аурой, вегетативно-висцеральными симптомами и фокальными моторными приступами. Характерно возникновение приступов после засыпания и перед пробуждением. Появляется головная боль, рвота (эти симптомы также возможны в конце приступа), адверсия глаз и головы в сторону; гемиклонические судороги; возможна вторичная генерализация. Дети старшего возраста сообщают перед началом приступа о зрительных ощущениях: элементарные зрительные галлюцинации (светящаяся точка, шар, круг, радуга и пр.) нередко в соименных полях зрения обоих глаз. Данные фокальные сенсорные приступы могут возникать и изолированно (изолированная зрительная аура). Частота приступов невысока .

Синдром Панайотопулоса проявляется драматичными приступами с длительной утратой сознания, которое может флюктуировать («коматозноподобные приступы», «иктальные синкопы»). По мере продолжения пароксизма возможен поворот глаз и головы в сторону контралатерально очагу, возникновение гемиклонических или вторично-генерализованных судорожных приступов, появление головной боли и рвоты. Данные приступы нередко путают с острой нейроинфекцией или токсической комой. Частота приступов невысокая; нередко наблюдается всего 1—3 приступа за весь период заболевания [Panayiotopoulos, 2006] .

Неврологический статус — без патологии. Нередко у детей наблюдаются головные боли пароксизмального мигренозного типа вне связи с эпилептическими приступами .

При ЭЭГ исследовании констатируются доброкачественные эпилептиформные паттерны детства с локализацией в затылочных отведениях, нередко — биокципитально независимо, реже с распространением на заднее-височные отведения или диффузно .

Эпилептиформная активность всегда блокируется при открывании глаз и нарастает в медленном сне .

МРТ исследование нарушений не выявляет .

Дифференцировать доброкачественную затылочную эпилепсию детства следует с острым менингоэнцефалитом, мигренозными пароксизмами (при мигрени отсутствуют судороги и выключение сознания), симптоматической затылочной эпилепсией (резистентность к терапии, появление фокальных диалептических приступов, иктального амавроза, отсутствие блокирования эпиактивности при открывании глаз). Следует помнить, что типичная иктальная симптоматика затылочной эпилепсии может наблюдаться при некоторых митохондриальных заболеваниях, прогрессирующей миоклонической эпилепсии с тельцами Jlaфора, синдроме Гобби (затылочная эпилепсия с церебральными кальцификатами и целиакией) .

Инвалидизация при доброкачественной затылочной эпилепсии детства отсутствует .

Терапия. Следует избегать политерапии, а также назначения барбитуратов и гидантоинов. Не существует однозначного мнения относительно препарата первого выбора при доброкачественной затылочной эпилепсии детства: вальпроаты или карбамазепин [Roger et al., 2002]. Создается впечатление, что карбамазепин более эффективен, однако ввиду возможности аггравации приступов и индекса ДЭПД на ЭЭГ, у детей до 8 лет мы рекомендуем начинать лечение с вальпроатов. При тяжелых продолжительных приступах в рамках синдрома Панайотопулоса, рекомендуется введение диазепама в ректальных тубах [Panayiotopoulos, 2006] .

Стартовая терапия — препараты вальпроевой кислоты (конвульсофин, конвулекс, депакин) .

Конвульсофин в дозах 600—1750 мг/сут (15—40 мг/кг/сут) возможно с максимальной дозировкой в вечернее время .

Второй выбор (при неэффективности или непереносимости вальпроатов) — препараты карбамазепина (финлепсин, тегретол). Финлепсин-ретард в дозе 400—800 мг/сут (15—20 мг/кг/сут). Возможно применение окскарбазепина. Трилептал назначается в дозе 450—900 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) двукратно .

При непереносимости вальпроатов и карбамазепина, альтернативным лечением может быть монотерапия топамаксом в дозе 75—200 мг/сут (3—6 мг/кг/сут) или кеппрой в дозе 750—2000 мг/сут (30—50 мг/кг/сут) .

Ремиссия наступает в 95% случаев. Оставшиеся 5%, по-видимому, — неправильно установленный диагноз (криптогенная форма затылочной эпилепсии). Следует отметить, однако, что при доброкачественной затылочной эпилепсии детства, приступы, в целом, тяжелее поддаются терапии, чем при роландической эпилепсии, и могут персистировать вплоть до окончания пубертатного периода .

Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия

Этиология. Идиопатическая форма — вариант канналопатии с нарушением функции никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Идентифицировано 2 основных генных локуса в развитии данного заболевания: 20q 13.2 и 15q[Sheffer, 1999]. Наличие спорадических случаев не исключает диагноза .

Диагностические критерии. Возраст дебюта не имеет значения для диагноза, варьируя от 2 мес. до 52 лет, с максимумом на первом десятилетии жизни. Приступы у 70% пациентов начинаются с неспецифической ауры: «ознобоподобное дрожание», головная боль, слуховые галлюцинации, головокружение, соматосенсорные ощущения (зуд в области туловища). Аура способствует пробуждению пациента из сна во время приступа. Типичны приступы с гипермоторными автоматизмами, которые, однако, далеко не всегда бывают развернутыми. Приступы обычно начинаются с судорожного дыхания, хрюканья, сильного крика по типу завывания. Глаза широко открыты; выражение ужаса на лице. Пациент поднимает голову, садится в кровати; появляются гипермоторные и дистонические феномены. В отдельных случаях, чаще у взрослых, двигательные акты носят ярко выраженный гипермоторный характер: хаотичные движения руками (по типу боксирующих движений) и ногами (типа педалирования); пациенты могут вставать на четвереньки и совершать раскачивающиеся движения тазом. Сознание но время приступов сохранно или флюктуирует .

Характерная особенность — возникновение приступов исключительно во время сна. Отмечается высокая частота приступов — многократно в течение ночи. При этом возможно циклолептическое течение: серия приступов, затем перерыв несколько дней или недель, затем опять серия .

Продолжительность приступов от нескольких секунд до 1 мин. В редких случаях возможно появление вторично-генерализованных пароксизмов. Неврологические нарушения отсутствуют .

ЭЭГ бодрствования неспецифична. Диагностически значимо только проведение ЭЭГ мониторинга ночного сна и видео-ЭЭГ мониторинг. Характерный паттерн —низкоамплитудная эпилептиформная активность острая-медленная волна, возникающая регионально в одном из лобных, лобно-височных отведениях или бифронтально асинхронно. Она обычно отсутствует в бодрствовании и появляется, начиная со второго цикла сна, строго в 1 и 2 стадиях фазы медленного сна. У пациентов с частыми приступами возникает выраженный дефицит «дельта-сна», вплоть до его полной редукции. Результаты нейровизуализации нормальны .

Инвалидизация отсутствует. В связи с частыми приступами во время сна, у пациентов обычно нарушается физиологическое течение фаз сна, что может вызывать в дневное время повышенную утомляемость, сонливость, раздражительность .

Терапия. Стартовое лечение начинается с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) .

Назначается финлепсин-ретард двукратно с максимумом перед ночным сном. Суточная дозировка — 600—1000 мг/сут (15—25 мг/кг/сут). В отличие от других синдромов идиопатической фокальной эпилепсии, приступы при ночной лобной эпилепсии более «чувствительны» к карбамазепину, чем к валь- проатам. Полная ремиссия приступов достигается у 75% больных при стартовой монотерапии карбамазепином. Учитывая лучшую переносимость окскарбазепина, трилептал может быть препаратом выбора при данной форме. Трилептал назначается в дозе 600—2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) двукратно .

Препарат второго выбора — топамакс. Дозировки 100—400 мг/сут (3—7 мг/кг/сут). Препарат также назначается двукратно с максимумом перед ночным сном. Топамакс высокоэффективен при фокальных приступах с гипермоторными автоматизмами .

Препарат третьего выбора — кеппра. Дозировки 1000—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут) в 2 приема .

Следующий этап лечения — монотерапия валъпроатами. Назначается конвульсофин в дозе 900—1800 мг/сут (20—40 мг/кг/ сут) .

В редких случаях резистентности, может быть применена политерапия. Назначается комбинация финлепсина (трилептала) с конвульсофином, а следующим этапом — топамакса с конвуль софином. При неэффективности возможно сочетание финлепсина с топамаксом, кеппрой или ламикталом. В периоды циклолептического учащения приступов, возможно присоединение к базовым АЭП фризиума в дозе 0,5—1 мг/кг/сут [Panayiotopoulos, 2006] .

Представляют интерес единичные исследования по применению никотинового пластыря в лечении аутосомно-доминантной ночной лобной эпилепсии [Willoughby et al., 2003], учитывая патологию никотиновых рецепторов при данном заболевании .

Длительное катамнестическое наблюдение за больными ночной лобной эпилепсией отсутствует .

Медикаментозная ремиссия достигается в большинстве случаев. Однако у некоторых пациентов заболевание протекает достаточно упорно, что диктует необходимость применения политерапии .

Симптоматическая височная эпилепсия

Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии .

Наиболее частые причины развития: склероз Аммонова рога, доброкачественные врожденные опухоли височной доли, фокальные кортикальные дисплазии, последствие перинатальных энцефалопатий .

Выделяют 2 основные формы симптоматической височной эпилепсии ( СВЭ): лимбическую (синонимы:

палеокортикальная, амигдало- гиппокампальная) и неокортикальную (синоним: латеральная) .

Диагностические критерии. Лимбическая височная эпилепсия составляет около 65% среди всех случаев СВЭ. Заболевание дебютирует в широком возрастном диапазоне, но чаще — в школьном возрасте. Более чем у половины больных, дебюту заболевания предшествуют атипичные фебрильные судороги. Атипичные фебрильные судороги характеризуются следующими проявлениями [Мухин К.Ю., 2000]: возраст дебюта до 6 мес. или после 5 лет; высокая продолжительность приступов (более 30 мин);

наличие фокального компонента в структуре приступов; наличие постприступных симптомов выпадения; обнаружение очаговых симптомов или интеллектуального дефицита при неврологическом обследовании; констатация на интериктальной ЭЭГ продолженного регионального замедления в одном из височных отведений. Фебрильные судороги за несколько лет предшествуют развитию приступов при СВЭ .

Заболевание проявляется приступами в виде изолированной ауры, фокальными сенсорными и моторными (с типичными автоматизмами), реже — вторично-генерализованными пароксизмами. В клинике доминируют приступы в виде изолированной ауры. У 52% больных наблюдается вегетативно-висцеральная абдоминальная аура: сложные для описания неприятные ощущения или боли в животе, метеоризм с «восходящим эпилептическим ощущением». Реже встречаются приступы обонятельных («ункус ные атаки Джексона») или вкусовых галлюцинаций. Сновидные состояния Джексона («dreamy states») проявляются своеобразными внезапно возникающими ощущениями «снов наяву», грез, фантазий, чувством нереальности окружающего в виде переживания «ранее виденного, слышанного, пережитого» или «никогда не виденного». Возможны приступы деперсонализации (нарушение восприятия собственной личности) и аффективные пароксизмы (появление немотивированного чувства страха или аффекта радости, ощущение приподнятости, легкости, экстаза — «эпилепсия Достоевского») .

Наиболее характерны для лимбической СВЭ фокальные моторные приступы с типичными автоматизмами. По классификации Luders (2000), данные приступы именуются «аутомоторными» .

Проявляются изолированным выключением (или изменением) сознания без судорог с наличием оро-алиментарных или жестовых автоматизмов. При этом глаза широко раскрыты, взгляд выражает изумление или испуг («staring gaze»); появляются оро- алиментарные или жестовые автоматизмы на стороне очага и нередко дистоническая установка кисти на противоположной. Продолжительность таких приступов составляет от 30 сек до 3 мин; частота может достигать нескольких раз в сутки .

Неокортикальная (латеральная) височная эпилепсия встречается реже. Дебют в широком возрастном диапазоне. Для этой формы особенно характерны фокальные сенсорные приступы со сложными симптомами.

Возможны следующие виды приступов при неокортикальной СВЭ:

слуховые галлюцинации: пароксизмальное возникновение ощущения шума, музыки, голосов;

зрительные галлюцинации: пароксизмальное появление сложных ярких панорамных зрительных образов, нередко с элементами воспоминания прошедших событий (экмнестические галлюцинации);

приступы несистемного головокружения, часто в сочетании0" с вегетативными проявлениями:

бледность кожи, гипергидроз, тахикардия;

пароксизмальная сенсорная афазия при локализации эпилептогенного очага в доминантном полушарии;

«височные синкопы»: приступы с выключением сознания, обмяканием и медленным падением без судорог .

При неврологическом осмотре больных СВЭ нередко выявляются признаки пирамидной недостаточности контралатерально очагу: нарушение функции VII и XII черепных нервов, анизотония, анизорефлексия, появление патологических рефлексов. У взрослых пациентов при длительном течении заболевания появляются признаки («глишроидии»; вязкость, тутоподвижность, инертность мышления, сложности переключения, «застревание» на мелочах, стойкость аффекта; снижение памяти и внимания .

ЭЭГ исследование в интериктальном периоде более, чем у половины больных патологии не выявляет .

Необходимо применение инвазивных электродов, а также использование систем длительного ЭЭГ мониторирования. Констатируется региональная активность острая-медленная волна, обычно в передне-височных отведениях при палеокортикальной СВЭ и задне-височных при неокортикальной .

Диагностически важно также появление продолженного регионального замедления в одном из височных отведениях (рис. 3.6). Периодическое ритмическое региональное височное замедление (TIRDA) имеет меньшее диагностическое значение. ЭЭГ критерии аутомоторных приступов включают появление региональной ритмичной синусоидальной медленной активности частоты 4—7 Гц («prototypic» EEG pattern, Gastaut, Tassinari, 1975) .

MPT исследование в коронарных проекциях в большинстве случаев выявляет склероз Аммонова рога, фокальные кортикальные дисплазии или опухоли типа доброкачественного нейроэпителиального тумора (DNET) .

Инвалидизация зависит от частоты приступов, их реакции на терапию и выраженности когнитивных нарушений. Большинство пациентов могут обучаться в общеобразовательной школе, но трудоустройство ограничено .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с препаратов карбамазепина (финлепсин, тегретол) .

Применяется финлепсин- ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки с 12 часовым интервалом. В некоторых случаях при частых приступах, возникающих равномерно в течение суток или при применении высоких дозировок, финлепсин-ретард может назначаться трехкратно (при этом промежуточная дневная доза обычно меньше утренней и вечерней) .

При резистентных приступах желательно, чтобы концентрация финлепсина в плазме крови была не менее 8—10 мкг/мл. Финлепсин особо эффективен при изолированных аурах и фокальных моторных приступах с типичными автоматизмами (аутомоторные приступы). В настоящее время большинство авторов рекомендуют начинать лечение с окскарбазепина, который по эффективности равен карбамаэепи- ну, но переносится лучше и обеспечивает высокое качество жизни [Wilner et al., 2004] .

Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено быстрее. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки. У детей раннего возраста предпочтительнее назначение препарата в сиропе (60 мг в 1 мл) 2—3 раза в сутки. При неэффективности или непереносимости карбамазепина, замена на окскарбазепин может осуществляться сразу. При этом дозировка окскарбазепина должна превышать дозировку карбамазепина примерно в 1,3—1,5 раз [Мухин К.Ю. и соавт., 2007; Sachdeo et al., 2006] .

Препарат второго выбора — топирамат. Стартовая доза топамакса для детей дошкольного возраста — 12,5 мг/сут, школьников — 25 мг/сут, взрослых — 50 мг/сут. Препарат назначается, постепенно увеличивая дозу до 75—400 мг/сут (4—10 мг/кг/сут), 2 раза в день. Особая эффективность топамакса отмечена при фокальных моторных и вторично-генерализованных судорожных приступах .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра назначается с постепенным титрованием дозы:

старт с 250—500 мг/сут, увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Наши исследования показали эффективность кеппры в монотерапии при симптоматических фокальных формах эпилепсии [Мухин К.Ю. и соавт., 2007] .

Препараты четвертого выбора в монотерапии — валъпроаты. Применяется конвульсофин в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается трижды в день с равными временными интервалами, но с меньшей промежуточной (дневной) дозой. Вальпроаты особо эффективны при вторично-генерализованных приступах. При диалептических и аутомоторных приступах их эффективность ниже карбамазепина и окскарбазепина [French et al., 2004] .

При неэффективности основных препаратов рекомендована политерапия Предпочтительнее не комбинировать вместе препараты, индукторы микросомальных ферментов печени (карбамазепин/окскарбазепин и топирамат). Применяется комбинация финлепсин/трилептал + кеппра или конвулсофин, затем топамакс + кеппра или конвульсофин, далее — фишепсин + топамакс .

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп назначается в дозе 100-400 мг/сут (3-10 мг/кг/сут) в комбинации с базовыми АЭП. Рекомендована постепенная тиртование дозы препарата, по 12,5-50 мг/сут раз в нед. для уменьшения вероятности появления кожной сыпи. Во время применения ламолепа с вальпроатами, доза ламолепа должна быть уменьшена примерно вдвое .

Резервным препаратом при политерапии может быть нейронтин (габапенгин), широко применяемый в США [Броун Т., Холмс Г., 2006]. Дозировка габапентина составляет 450-2100 мг/сут (20—40 мг/кг/сут) с постепенной титрацией. Препарат назначается двукратно. Эффективность габитрила (тиагабин) невысокая; препарат не нашел широкого применения в лечении эпилепсии [French et al.. 2004] .

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь как в монотерапии, так и в комбинации. Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантошш (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках 50-300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема. Дозировки фенитоина составляют 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки .

Прогноз достаточно серьезный. Медикаментозная ремиссия достигается лишь у 1 /3 больных. У остальных пациентов в большинстве случаев удается существенно снизить частоту приступов. В медикаментозно резистентных случаях применяется хирургическое лечение, в частности селективная амигдалогиппокампотомия .

Симптоматическая лобная эпилепсия Этиология. Симптоматическая, или вероятно симптоматическая, фокальная форма эпилепсии .

Наиболее частые причины развития: фокальные корковые дисплазии, пороки развития головного мозга, последствие перинатальных энцефалопатий, опухоли лобных долей, черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения в бассейнах корковых ветвей передней и средней мозговых артерий. По классификации 2001 года относится к неокортикальным формам эпилепсии. Для клиической практики наиболее удобна классификация лобной эпилепсии, предложенная P.Chauvel (2003). Выделяют 3 основные формы симптоматической лобной эпилепсии (СЛЭ): центральная, премоторная и префронтальная .

Диагностические критерии. Дебют в широком возрастном диапазоне. Характерны следующие клинические признаки и особенности течения СЛЭ [Мухин К.Ю., 2003] .

Изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «насильственных мыслей», «потока мыслей», «провала мыслей» .

Гемиклонические приступы по типу Джексоновского марша с последующим парезом Тодда .

Короткие билатеральные аксиальные асимметричные тонические спазмы .

Адверсивные приступы с тонической постуральной установкой руки .

Приступы с гипермоторными автоматизмами .

Приступы с вокализацией или остановкой речи .

Атипичные абсансы .

Общая характеристика приступов: короткие с непродолжительным или неполным выключением сознания, минимальной постиктальной спутанностью, серийным циклолепти- ческим течением и преимущественным возникновением в ночное время .

Центральная (прецеитральная) СЛЭ обусловлена приступами, исходящими из передней центральной извилины. Проявляется клоническими судорогами лица, руки, ноги или гемиклоническими пароксизмами. Возможно распространение судорог по типу Джексоновского марша с последующим развитием паралича Тодда .

Премоторная СЛЭ во многом обусловлена приступами, исходящими из дополнительной сенсомоторной зоны. Проявляется билатеральными асимметричными пароксизмами с тоническими и постуральными феноменами, преимущественно, в проксимальных отделах верхних конечностей. Нередко пациенты во время приступа принимают позу фехтовальщика (боксера). Типичны приступы, начинающиеся с ощущения жжения в теле, с последующей вокализацией и тоническим напряжением руки контралатерально очагу: сгибание в локте — отведение плеча на 90 градусов с его приподниманием — наружная ротация кисти .

Префронталъная СЛЭ обусловлена приступами, исходящими, преимущественно, из дорсолатеральных и орбитофронтальных отделов лобной коры. Характеризуется приступами, начинающимися с тонического поворота глаз, а затем приподнимания и поворота головы в противоположную очагу сторону. Приступы могут протекать как с выключением сознания, так и при сохранном сознании;

возможна вторичная генерализация. Часто возникают своеобразные пароксизмы со сложными двигательными актами с вокализацией (вопли, стоны, сопение, кашель, звуки выстрелов и пр.) и гипермоторными автоматизмами (педалирование, боксирование, сексуальные движения тазом). При этой форме встречается изолированная аура с нарушением когнитивных функций в виде «наплыва насильственных мыслей»; возможно появление обонятельных галлюцинаций .

Результаты неврологического обследования зависят от этиологии СЛЭ. При обширном органическом поражении лобной доли (например, объемные образования, врожденная порэнцефалическая киста) возможно формирование контралатерального гемипареза. Чаще на противоположной очагу поражения стороне констатируются симптомы пирамидной недостаточности; явления атаксии. При длительном течении заболевания у детей старшего возраста и подростков нарастает тугоподвижность и замедленность мыслительных процессов, признаки лобной психики. При дебюте в раннем детском возрасте нередко возникает олигофрения или развивается деменция .

Рутинная ЭЭГ имеет в диагностике СЛЭ малую значимость. Предпочтительнее длительный ЭЭГ мониторинг. Нарушения ЭЭГ представлены региональными эпилептиформными паттернами (острая-медленная волна), продолженным региональным замедлением в одном из лобных отведений (рис. 3.12), феноменом вторичной билатеральной синхронизации. Особенность ЭЭГ при СЛЭ — частое наличие бифронтальных изменений или диффузных паттернов (рис. 3.11). Иктальная ЭЭГ зависит от характера приступов. Наиболее часто констатируется низкоамплитудная быстрая активность в одном из лобных отведений или бифронтально (low amplitude fast activity —lafa) .

В диагностике СЛЭ необходимы высокоразрешающие методы нейровизуализации. По данным Campanille (1999), в 20% случаев этиологический фактор СЛЭ — кортикальные дисплазии .

Инвалидизация при СЛЭ присутствует в большинстве случаев. Это обусловлено, с одной стороны, высокой частотой и тяжестью эпилептических приступов, а с другой, — выраженностью интеллектуально-мнестических нарушений. Обучение и трудоустройство обычно ограничены .

Терапия. Стартовое лечение осуществляется с топирамата. Топамакс назначается с начальной дозы 12,5—25—50 мг/сут с постепенным увеличением по 12,5—25—50 мг раз в неделю. Терапевтические дозировки составляют 75—500 мг/сут (3—10 мг/кг/сут). Препарат назначается в 2 приема (утро и вечер) через 12 часов. Применение топамакса в качестве стартовой терапии обусловлено двумя причинами .

Во-первых, при СЛЭ велика вероятность появления «псевдогенерализованных» приступов (атипичные абсансы, фокальный корковый миоклонус, атонические пароксизмы) и феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. При этом, применение препаратов карбамазепина противооказано, а вальпроаты недостаточно эффективны. Во-вторых, наши исследования показали специфичную тропность приступов, исходящих из лобной коры, к топамаксу [Мухин К.Ю. и соавт., 2003]. Топамакс высокоэффективен при фокальных моторных, гипермоторных, тонических аксиальных и вторично-генеранизованных судорожных приступах [Мухин К.Ю. и соавт., 2006; I Tench et al., 2004] .

Препарат второго выбора — карбамазепин. Применяется финлепсин-ретард в дозе 600—1800 мг/сут (15—35 мг/кг/сут). Препарат назначается 2 раза в сутки. Финлепсин особенно эффекти- нен при клонических приступах в рамках прецентральной СЛЭ, мри продолжительных тонических пароксизмах и при аутомотор- ных приступах. При псевдогенерализованных эпилептических приступах и феномене вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ препарат противопоказан (вероятность аггравации приступов и диффузных ЭЭГ аномалий). В настоящее время предпочтительнее применение окскарбазепина. Трилептал назначается со стартовой дозы 150—300 мг/сут с постепенным титрованием дозы, увеличивая по 150—300 мг 1 раз в нед. При частых приступах титрование дозы может быть проведено быстрее. Дозировки препарата составляют 300—2400 мг/сут (20—45 мг/кг/сут); принимается дважды в сутки. Трилептал в меньшей степени аггравирует псевдогенерализованные приступы и вторичную билатеральную синхронизацию на ЭЭГ .

Препарат третьего выбора — леветирацетам. Кеппра постепенно титруется с дозы 250—500 мг/сут, увеличивая по 250—500 мг/сут еженедельно. Дозировки кеппры составляют 750—4000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Кеппра эффективна при фокальных моторных и вторично-генерализованных приступах .

Препарат четвертого выбора — вальпроевая кислота. Применяется конвульсофин в дозе 750—3000 мг/сут (30—60 мг/кг/сут). Препарат назначается 2—3 раза в сутки. Конвульсофин является третьим (после топамакса и кеппры) препаратом при наличии в клинике псевдогенерализованных приступов и на ЭЭГ — феномена вторичной билатеральной синхронизации. Препарат особо эффективен при вторично-генерализованных приступах, атипичных абсансах, фокальном эпилептическом миоклонусе (включая негативный миоклонус) .

При неэффективности основных препаратов в монотерапии, рекомендована политерапия. Назначается комбинация из следующих АЭП: топамакс + конвульсофин, финлепсин + кеппра, топамакс + кеппра, затем финлепсин + конвульсофин, далее — финлепсин + топамакс .

При псевдогенерализованных приступах и феномене вторичной билатеральной синхронизации рекомендуется комбинация топамакса с кеппрой или конвульсофином, а также одного из этих препаратов с суксилепом. Суксилеп назначается в дозировках 500—1000 мг/сут (20—35 мг/кг/сут) в 3 приема. В монотерапии при СЛЭ он не применяется. Также возможно добавить небольшие дозы трилептала к высоким дозам вальпроатов, что может быть эффективным для купирования псевдогенерализованных приступов .

Резервный препарат при политерапии — ламотриджин. Ламолеп (3—10 мг/кг/сут) применяется только в комбинации с базовыми АЭП. Средние дозировки 100—400 мг/сут в комбинации с топамаксом или финлепсином и 100—200 мг/сут с конвульсофином .

Резервными препаратами могут быть бензодиазепины. Клобазам (фризиум) применяется в дозе 5—30 мг/сут (0,5—1,0 мг/кг/сут) при частых и серийных приступах в комбинации с основными АЭП .

«Старые» АЭП применяются в последнюю очередь, назначаясь, как в монотерапии, так и в комбинации .

Это барбитураты (фенобарбитал) и гидантоины (фенитоин). Фенобарбитал применяется в дозировках 50—300 мг/сут (2—5 мг/кг/сут) в 2 приема; дифенина — 100—350 мг/сут (4—7 мг/кг/сут) 2 раза в сутки .

Применение барбитуратов при СЛЭ нежелательно, ввиду негативного влияния на высшие психические функции .

Прогноз при СЛЭ всегда серьезный. Наличие верифицированного структурного дефекта в коре, гемипарез и выраженные когнитивные нарушения существенно отягощают прогноз заболевания .



Pages:   || 2 | 3 |
Похожие работы:

«УДК 342 О ПРОБЛЕМЕ КОНСТИТУЦИОННЫХ ОСНОВ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ © 2014 А. М. Борисов канд. ист. наук, доцент каф. конституционного и административного права e-mail: аndrei_borisov@mail.ru Курский государственный университет...»

«Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 сентября 2008 г. N 12240 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ БАНК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УКАЗАНИЕ от 27 августа 2008 г. N 2060-У О КАССОВОМ ОБСЛУЖИВАНИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ БАНКА РОССИИ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ИНЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ В соответствии с Федеральны...»

«Дмитрий Коваль Атлас целительных точек. Печень, почки, желудок Серия "Целительные точки нашего тела" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6612255 Атлас целительных точек. Печень, почки, желудок / Дмитрий Коваль.: АСТ; Москв...»

«Министерство образования Российской Федерации Ярославский государственный университет им. П.Г. Демидова Кафедра общей психологии ПСИХОЛОГИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОСТИ (ВОЛЯ) Методические указания Ярославль 2002 ББК Ю 93...»

«Институт Государственного управления, Главный редактор д.э.н., профессор К.А. Кирсанов тел. для справок: +7 (925) 853-04-57 (с 1100 – до 1800) права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Опубликовать статью в журнале htt...»

«Франсуаза Дольто Жан-Давид Назьо Ребенок зеркала Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=12005031 Дольто Ф., Назьо Ж.-Д. Ребенок зеркала: ПЕР СЭ; Мос...»

«Файл взят с сайта http://www.natahaus.ru/ где есть ещё множество интересных и редких книг, программ и прочих вещей. Данный файл представлен исключительно в ознакомительных целях. Уважаемый читатель! Если вы скопируете его, Вы должны незамедлительно удалить его сразу после ознакомления с содерж...»

«Анатолий Тимофеевич Фоменко Глеб Владимирович Носовский Крещение Руси Серия "Новая хронология: Исследования по новой хронологии" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=5447447 Крещение Руси: Язычество и христианство. Крещение Империи. Константин Великий – Дмитрий Донской. Куликовская би...»

«Анвар Бакиров НЛП-технологии: Разговорный гипноз Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=649485 Бакиров А . НЛП-технологии: разговорный гипн...»

«10.05.2007 № 8/16282 -18РАЗДЕЛ ВОСЬМОЙ НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ НАЦИОНАЛЬНОГО БАНКА, НАЦИОНАЛЬНОЙ АКАДЕМИИ НАУК БЕЛАРУСИ, МИНИСТЕРСТВ, ИНЫХ РЕСПУБЛИКАНСКИХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОГО УПРАВЛЕНИЯ ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 31 марта 2007 г. № 82 8/16282 Об утверждении Инструкции о порядке з...»

«Вестник Томского государственного университета. Право. 2013. №3 (9) УДК 347.441 К.П. Татаркина ОСОБЕННОСТИ СДЕЛОК, СОВЕРШАЕМЫХ В МАССОВОМ ПОРЯДКЕ, ПО РОССИЙСКОМУ ГРАЖДАНСКОМУ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВУ В статье анализируются признаки сделок, совершаемых в массовом порядке, устанавливаются...»

«Сергей Сергеевич Степанов Дефектология. Словарь-справочник Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=5611326 Дефектология: Словарь-справочник / Авт.-сост. С.С. Степанов; Под ред. Б.П. Пузанова.: ТЦ Сфера; Москва; 200...»

«ВЕТЕРИНАРНЫЕ НАУКИ 4. Шкиль Ю.А. Новый противомаститный препарат перкутан / Ю.А. Шкиль, И.Г. Попов // Ветеринария. – М., 2004. – № 2. – С. 36–38.5. Миролюбов М.Г. Прополис и мастит / М.Г. Миролюбов, А.А. Баринов...»

«Иоланта Прокопенко Знаки судьбы. Отработай их правильно, чтобы стать богаче и счастливей Серия "Секретные практики" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6198759 Знаки судьбы. Отработай их правильно, чтобы стать богаче и счастл...»

«Лисса Рэнкин Исцеление от страха Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=12627581 Рэнкин, Л. Исцеление от страха: Попурри; Минск; 2015 ISBN 978-985-15-2581-8 Аннотация Немногие серьезные медики верят в то, что страх может привести к болезни. Но даже скептики согласны...»

«Татьяна Костантиновна Варламова Все страны мира Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=311832 Все страны мира / [авт. – сост. Т. К. Варламова].: РИПОЛ классик; Москва; 2008 ISBN 978-5-386-00967-0 Аннотация В этой книге вы найдете важнейшую инф...»

«№ 13 А18 Поиск информации в Интернет. В таблице приведены запросы к поисковому серверу. Для каждого запроса указан его код – буква от А до Г . Расположите коды запросов слева направо в порядке возрастания количеств...»

«М. А. Гулина Словарь-справочник по социальной работе http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=181688 М.А. Гулина. Словарь-справочник по социальной работе: Питер; Санкт-Петербург; 2008 ISBN 978-5-469-00450-9 Аннотация Перед вами первое российское издание, в котором удалось объединить российский и зарубежный опыт прак...»

«Валерий Моисеевич Лейбин Словарь-справочник по психоанализу Валерий Лейбин "Словарь-справочник по психоанализу". Серия "Psychology": АСТ, АСТ МОСКВА; Москва; 2010 ISBN 978-5-17-063584-9, 978-5-403-02959-9 Аннотация Знание основ психоанализа профессионально необходимо студентам колледжей, институтов, университетов и...»

«ДОКУМЕНТАЦИЯ О ПРОВЕДЕНИИ ЗАПРОСА КОТИРОВОК НА ПРАВО ЗАКЛЮЧЕНИЯ СОГЛАШЕНИЯ ОБ ОТКРЫТИИ ВОЗОБНОВЛЯЕМОЙ КРЕДИТНОЙ ЛИНИИ С ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМИ СТАВКАМИ Извещение размещено на сайте www.rt.ru Москва, 2012 ОБЩИЕ ПОЛ...»

«Игорь Викторович Зимин Детский мир императорских резиденций. Быт монархов и их окружение Серия "Повседневная жизнь Российского императорского двора", книга 2 Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?ar...»

«Частное учреждение образования Минский институт управления УТВЕРЖДАЮ Ректор Минского института управления _Суша Н.В. "" _ 2009 г. Регистрационный №УД ЮП /р ОСНОВЫ ПСИХОДИАГНОСТИКИ Учебная программа для специ...»

«Светлана Колосова 100 поз для вкусного секса Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=176962 С.Колосова 100 поз для вкусного секса: ЛА "Научная книга"; Аннотация Секс существует столько же, сколько существует человечество, поэтому не удивительно, что за столь дол...»

«ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНЫХ И ГУМАНИТАРНЫХ ЗНАНИЙ" (ЧОУ ВПО "ИСГЗ") 0032.06.01 Коршунов С.А. АДМИНИСТРАТИВНОЕ ПРАВО УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов юридичес...»








 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.