WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |

«Справочник практического психолога – «Психосоматика»: Эксмо; Москва; 2008 ISBN 978-5-699-25135-3 Аннотация Предлагаемое издание посвящено психосоматике, ...»

-- [ Страница 1 ] --

Ирина Германовна Малкина-Пых

Психосоматика

Справочник практического психолога –

«Психосоматика»: Эксмо; Москва; 2008

ISBN 978-5-699-25135-3

Аннотация

Предлагаемое издание посвящено психосоматике, теме, интересующей очень широкую

аудиторию. Автор предлагает три аспекта рассмотрения проблемы: общий

теоретический подход, вопросы частной психосоматики и практические методы

диагностики и коррекции, применяемые при психосоматических заболеваниях .

В книге подробно описаны такие методы, как суггестивная психотерапия, психосинтез, гештальттерапия, нейролингвистическое программирование и многие другие, рассмотрены зарубежные и отечественные концепции возникновения психосоматических заболеваний, приведены техники психологической коррекции и психотерапии. Показано, как личностные характеристики и ситуационные переменные, в частности острый и хронический стресс, влияют на возникновение, клинические проявления и течение заболеваний .

Издание будет интересно и полезно для практиков – врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами, а также для широкой группы читателей, которых волнует возможность влияния на состояние собственного здоровья .

Ирина Малкина-Пых

ПСИХОСОМАТИКА

ПРЕДИСЛОВИЕ

Эта книга представляет собой справочное пособие по эффективным техникам, применяемым в различных психотерапевтических направлениях и школах при лечении психосоматических расстройств. Она будет полезной для практиков – врачей и психологов, желающих повысить эффективность своей работы с психосоматическими пациентами .

Психосоматика (греч. psyche – душа, soma – тело) – направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических (преимущественно психогенных) факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно основному постулату этой науки, в основе психосоматического заболевания лежит реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах .

Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы .

Любое психосоматическое заболевание является свойством человеческого организма как системы. Оно не выводится по отдельности ни из психических, ни из физиологических (включая наследственные) свойств индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-то одной подсистемы – психической или соматической. Только взаимодействие между этими подсистемами и окружающей средой может привести к новому состоянию организма, определяемому как психосоматическое заболевание. И только понимание этих связей может дать возможность эффективно воздействовать на возникшее заболевание, в том числе и методами психотерапии .

Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обусловливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии. Психосоматические соотношения, возникающие у больных, традиционно рассматриваются в пределах двух основных подходов. В рамках первого из них, психоцентрического, анализируется влияние на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз заболевания острого и хронического психического стресса, а также разнообразных характеристик, связанных с психическим статусом пациента. В числе последних рассматриваются конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках психодинамического и психометрического подходов, концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа А, а также коморбидные рассматриваемому заболеванию психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др .

). В рамках второго, соматоцентрического, подхода изучаются нозогенные реакции – влияние особенностей клинических проявлений и течения болезни на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и особенности психических расстройств, манифестация которых связана с соматическим страданием (соматогении и психогенные состояния, обусловленные комплексом психотравмирующих событий, связанных с соматическим заболеванием) .

Настоящий справочник написан в рамках первого из указанных подходов, психоцентрического, что и определило подбор и расстановку материала в книге. Исходя из этого подхода, в книге не рассматриваются соматические аспекты возникновения и лечения психосоматических заболеваний .

Буквальное значение термина «психотерапия» связано с двумя его толкованиями, базирующимися на переводе греческих слов psyche – душа и therapeia – забота, уход, лечение: «исцеление душой» или «лечение души». Сам термин «психотерапия» был введен в 1872 году Д. Тьюком в книге «Иллюстрации влияния разума на тело» и стал широко популярен с конца XIX века .

В настоящее время известно и осуществляется на практике около 400 разновидностей психотерапии для взрослых пациентов и примерно 200 – для детей и подростков (Kazdin, 1994). Вместе с тем существуют основные психотерапевтические подходы, существенно различающиеся по своим концептуальным основам. Различия касаются описания личности, механизмов ее развития, патогенеза неврозов, механизмов терапии и оценки ее эффективности. Рассматриваемые в данном справочнике виды психотерапии имеют разные «мишени» психотерапевтического воздействия. Так, «мишень» в биоэнергетическом анализе

– тело, в пациент-центрированной терапии – переживания (не просто испытываемые эмоции, а проживаемый опыт), в когнитивной терапии – неадаптивные мысли и представления, и т. д .

Психотерапевтические подходы можно условно разделить на две группы: директивная терапия, ориентированная на проблему, и недирективная, ориентированная на пациента. Для школ, относящихся к первому типу, характерна установка на обязательное «погружение»

пациента в проблему. Если пациент не желает «погружаться», это трактуется как сопротивление терапии. «Ходить кругами» вокруг проблемы пациента, не входя, не углубляясь в нее, считается неэффективным. В психотерапии второго типа, напротив, пациент свободен в выборе того, о чем говорить с терапевтом и сколько уделять ей времени .

Если он не говорит о своей проблеме, это рассматривается не как сопротивление, а как законное право говорить о том, о чем он сам желает .

Условно различают клинически-ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно-ориентированную психотерапию, которая стремится помочь человеку изменить свое отношение к социальному окружению и к собственной личности .

В клинически-ориентированной психотерапии традиционно используются такие методы, как гипноз, аутогенная тренировка, различные виды внушения и самовнушения. В личностно-ориентированной психотерапии обнаруживается огромное разнообразие методов и приемов, основанных на концептуальных моделях множества школ и течений .

Тем не менее можно говорить о наличии ключевой и ведущей идеи, объединяющей почти все имеющиеся в психотерапии подходы – стремления помочь развитию личности путем снятия ограничений, запретов и комплексов. В основе психотерапии лежит идея о возможности изменения, трансформации человеческого «Я» в динамично изменяющемся мире. Иными словами, речь идет о воздействии на те или иные составляющие самосознания .

На сегодняшний день так и не сформулировано четкое общепризнанное определение психотерапии, способное охватить все ее виды и формы. Можно говорить о существовании медицинской, психологической, социологической и философской моделей психотерапии .

В узком смысле слова (медицинская модель) психотерапия понимается как комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека. Такая психотерапия используется при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях .

Но в науке имеет место и психологическая модель психотерапии, а значит, ее можно рассматривать как направление деятельности практического психолога. Практический психолог использует те же методы, что и клинический психотерапевт. Разница заключается прежде всего в их нацеленности. Важнейшая задача психолога состоит не в снятии или облегчении симптомов болезни, а в создании условий для оптимального функционирования личности и ее развития. Всемирная Организация Здравоохранения в преамбуле к своей Декларации указывает: «Здоровье – это не отсутствие болезни или физического недостатка, а состояние физического, умственного и социального благополучия». В этом контексте можно говорить о том, что психотерапия направлена на поддержание общей гармонии самочувствия в широком смысле слова, а не на «излечение», «исправление» или «коррекцию» каких-либо расстройств .

Расширительное понимание области применения психотерапии закреплено в Декларации по психотерапии, принятой Европейской ассоциацией психотерапии в

Страсбурге в 1990 году. В этой декларации зафиксировано следующее:

• психотерапия является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию;

• психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности;

• гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов;

• образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально: оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора; одновременно приобретаются широкие представления о других методах;

• доступ к такому образованию осуществляется с помощью различной предварительной подготовки, в частности, в области гуманитарных и общественных наук .

Даже если рассматривать психотерапию в рамках медицинской модели, следует обратить внимание на ее отличие от других методов лечения. Речь идет, прежде всего, о том, что при психотерапии используются психологические методы и средства, а не фармакологические, физические и т. п. Кроме того, в качестве пациентов выступают люди с теми или иными расстройствами психики, а в качестве специалистов – лица, имеющие профессиональную подготовку, среди прочего, в области основ психологии и медицины .

Согласно современным взглядам (Александров, 1997; Годфруа, 1992; Карвасарский, 1999; Рудестам, 1997), в немедицинской психотерапии можно выделить следующие общие задачи, объединяющие различные по направленности и содержанию психотерапевтические методы:

• исследование психологических проблем пациента и оказание помощи в их решении;

• улучшение субъективного самочувствия и укрепление психического здоровья;

• изучение психологических закономерностей, механизмов и эффективных способов межличностного взаимодействия для создания основы эффективного и гармоничного общения с людьми;

• развитие самосознания и самоисследование пациентов для коррекции или предупреждения эмоциональных нарушений на основе внутренних и поведенческих изменений;

• содействие процессу личностного развития, реализации творческого потенциала, достижению оптимального уровня жизнедеятельности и ощущения счастья и успеха .

Главная цель всякого психотерапевтического воздействия заключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на поставленный вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий. Успешность или эффективность психотерапии оценивается в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти изменения; оптимальными будут те психотерапевтические меры, которые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, всякая психотерапевтическая школа убеждена, что предлагаемый именно ею способ помогать пациентам является оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте .

Нередко можно прочесть и услышать о том, что в результате психотерапии произошли существенные позитивные изменения в личности пациента. Тем самым как бы подразумевается то, что психотерапия изменяет личность, делает ее другой. Строго говоря, изменений личности в смысле формирования каких-либо новых качеств или исчезновения уже имеющихся в ходе терапии, как и в ее результате, не происходит .

Каждое свойство или качество личности, как известно, является достаточно устойчивым психическим образованием, а их наличие и делает личность таковой. Эти устойчивые психические образования мало подвержены даже возрастным изменениям. Изменчивость личности, ее адаптация к меняющимся условиям среды достигается за счет того, что каждое качество имеет настолько широкий диапазон ситуационно обусловленных проявлений, что порой может быть воспринято как наличие качества, противоположного тому, которое реально существует. Психотерапевтическое воздействие, не создавая новых качеств личности, приводит уже имеющиеся в соответствие, например, с изменившейся ситуацией жизнедеятельности. Такое «приведение в соответствие» и обеспечивает успех психотерапии незначительных психических нарушений (Бурлачук и др., 1999) .

Задача психотерапевта – помочь разобраться в ситуации, в проблеме: подсказать, дать совет, отразить чувства и поведение пациента, чтобы он увидел себя, просветить, поддержать, успокоить и т. п. Вместе с тем в ряде случаев затруднительно точно квалифицировать работу с пациентом как психотерапевтическую или консультационную .

Сегодня в России наблюдается тенденция сближения медицинской и психологической психотерапии. Это проявляется в том, что и врачи, и психологи проявляют интерес к разнообразным (как новым, так и давно применяемым зарубежными специалистами) школам и техникам психотерапии, а также в размывании границ «врачебной территории», которая до недавнего времени строго охранялась от проникновения психологов .

В заключение следует сказать, что мы ни под каким видом не рекомендуем заменять необходимый курс традиционного медицинского лечения психологическими и психотерапевтическими техниками. Речь идет не о том, чтобы заменять физиологию психологией, а о том, чтобы дополнять чисто соматическое лечение психосоматическим .

–  –  –

Проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным ей основанием». В 1822 г. немецкий психиатр М. Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и в то же время дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика»

вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам (Deutsch, 1953), и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине» .

Дойч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как Адлер, Сонди. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И. П. Павлова при разработке метода экспериментального невроза .

По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего – преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 000 симптомов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справляться с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей .

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, определенные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников .

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме (Радченко, 2002) .

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины .

По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены .

Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами (Александер, 2002) .

Психосоматозы – психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их – первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах .

Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями, или психосоматозами. Первоначально выделяли 7 психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз .

Позже этот список расширился – к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания .

Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (душа и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина») .

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

• она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

• исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

• как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

• как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

• как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни .

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана жесткая однолинейная модель психосоматического заболевания. В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели болезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход .

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

1. неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами;

2. наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

3. нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС);

4. личностными особенностями;

5. психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

6. фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7. особенностями психотравмирующих событий .

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений .

Принято считать, что психосоматическая медицина – ровесница прошлого века. Однако речь при этом идет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела .

Психосоматическая медицина стара, как само врачевание .

История современной психосоматической медицины начинается с психоаналитической концепции Фрейда, который совместно с Брейером доказал, что «подавленная эмоция», «психическая травма» путем «конверсий» могут проявляться соматическим симптомом .

Фрейд указывал, что необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» .

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов .

При наличии эмоционального переживания, которое не блокируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе, происходит генерализация психосоматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий .

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых – истинная соматизация переживаний, то есть соматизация без психологической защиты, когда, защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье .

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации .

Свойственное больным смутное чувство физического дискомфорта обусловливает при определенных воздействиях реализацию болезненных ощущений и их фиксацию .

Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в ЦНС, усиливает эти ощущения, что в конечном счете приводит к формированию патологического состояния .

Таким образом, негативные эмоции висцерального происхождения как бы подкрепляются личностными реакциями таких больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится более чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам .

Поэтому появление выраженных соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любым незначительным нарушением деятельности внутренних органов и даже патологическим восприятием их обычной работы .

Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма .

Считается, что в этом процессе ключевым звеном является долговременная память .

Долговременная память – это всегда эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем, и пережитое человеком стрессовое состояние надежно закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде энграмм – «следов памяти» .

В итоге запас уже сложившихся энграмм получает особое значение для развития психосоматических расстройств. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение»

соответствующей симптоматики вследствие оживления ее следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента .

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько стрессогенным действием вызванных им или случайно совпавших с ним душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни в связи с каким-либо заболеванием .

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях .

Инициатива в выборе органа принадлежит всегда корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни .

Очаг психической импульсации взаимодействует с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания .

Предполагается существование так называемого препсихосоматического личностного радикала – тех личностных особенностей, которые приводят к заболеванию; это очаг психосоматической импульсации, фиксированное патопластическое переживание. Он формируется в детском и подростковом возрасте .

В современной психосоматике различают предрасположенность, разрешающие и задерживающие развитие болезни факторы. Предрасположенность – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным закономерностям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Например, значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь «предрасположенность – личность – ситуация» .

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощенные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние .

Таким образом, в современном понимании патогенеза психосоматических заболеваний признается многофакторность в объяснении их природы. Соматическое и психическое, влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении – все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосоматических заболеваний .

1.1. Психосоматические теории и модели

Существует достаточно большое количество теорий и моделей возникновения психосоматических заболеваний и способов их классификации. Мы коротко перечислим основные из них .

Характерологически ориентированные направления и типологии личности. В древности Гиппократ, а затем Гален описали людей с разными видами темпераментов – сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков. Это положение нашло дальнейшее развитие в психологических теориях конституции Эрнста Кречмера (Кречмер, 2000) и Уильяма Шелдона (Sheldon, Stevens, 1942) .

Классические психосоматические работы этого характерологического направления принадлежат американскому врачу Флендерс Данбар (Dunbar, 1947) .

В современной медицине применение этого подхода приобрело большое значение в исследовании определенной типологии «личностей риска», как это, например, предлагает рабочая группа Rosenman и Friedman (1959, 1978) в разработке для лиц с угрозой развития инфаркта миокарда (так называемого поведения типа А). Такие описания встречаются во многих исследованиях личности (Irvine et al., 1991; Siegman, Smith, 1994; Williams, 1994) .

Психоаналитические концепции. Научная основа, на которой в дальнейшем развивались психосоматические исследования, была заложена З. Фрейдом, создавшем конверсионную модель, согласно которой ущемленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания социально неприемлемые инстинкты (агрессивные, сексуальные) прорываются, принимая ту или иную символическую форму (Бройтигам и др., 1999) .

К теориям данного направления относятся также: теория де– и ресоматизации Шура (Schur, 1974), модель отказа от веры в будущее Энгеля и Шмале (Engel, Schmale, 1967), концепция потери объекта Фрайбергера (Freyberger, 1976), концепция двухфазной защиты, или двухфазного вытеснения, Митчерлиха (Mitscherlich, 1956) .

Теория специфического психодинамического конфликта Александера .

Основателем современной психосоматики считается Франц Александер. Упомянутые выше психосоматические теории исходили из дифференцированных психологических конструкций, причем соматическое лечилось исключительно на психологическом уровне (конверсия, регрессия, ресоматизация и т. д.). Александер впервые в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний. Александер говорит о вегетативном неврозе в случае постоянного физиологического сопровождения эмоциональных состояний напряжения при отсутствии действия, направленного вовне и сбрасывающего напряжение. На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах (Александер, 2002) .

Интегративные модели. Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы .

К данным моделям относятся: интегративная модель здоровья, болезни и болезненного состояния по Вайнеру (Weiner, 1977), биопсихосоциальная модель Икскюля и Везиака (Uexkull, 1963, Uexkull, Wesiak, 1990), медицинская антропология В. Вайцзеккера (Weizsacker, 1949) .

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие:

Концепция алекситимии – неспособности к эмоциональному резонансу и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром. Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям. Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987; Freyberger et al., 1985;

Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1993; Numata et al., 1998) .

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) – экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.) .

Нейрофизиологическое направление (Анохин, 1975; Губачев, 1994; Судаков, 1987;

Курцин, 1973), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций) .

Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем. Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами .

Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами .

Теория нарушения функциональной асимметрии мозга как причина психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000) .

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний (Graves, Thomas, 1981; Smith, 1998) .

Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация – это основная причина возникновения психосоматической патологии .

В качестве обзорных работ, освещающих различные теории патогенеза психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000 .

1.2. Стратегии поведения при стрессе

Теория совладания личности с трудными жизненными ситуациями (копинга) возникла в психологии во второй половине ХХ в. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Под «копингом» (от англ. to cope – справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или/и внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Neal, 1998) .

Копинг-поведение – форма поведения, отражающая готовность индивида решать жизненные проблемы. Это поведение, направленное на приспособление к обстоятельствам и предполагающее сформированное умение использовать определенные средства для преодоления эмоционального стресса. При выборе активных действий повышается вероятность устранения воздействия стрессоров на личность. Особенности этого умения связаны с «Я-концепцией», локусом контроля, эмпатией, условиями среды. По представлениям Маслоу, копинг-поведение противопоставлено экспрессивному поведению .

Выделяются следующие способы совладающего поведения:

• разрешение проблем;

• поиск социальной поддержки;

• избегание .

Совладающее поведение реализуется посредством применения различных копинг-стратегий на основе ресурсов личности и среды. Одним из самых важных ресурсов среды является социальная поддержка. К личностным ресурсам относятся адекватная «Я-концепция», позитивная самооценка, низкий нейротизм, интернальный локус контроля, оптимистическое мировоззрение, эмпатический потенциал, аффилиативная тенденция (способность к межличностным связям) и другие психологические конструкты .

В процессе действия стрессора на личность происходит первичная оценка, на основании которой определяют тип создавшейся ситуации – угрожающий или благоприятный (Averill et al., 1971). Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты. Лазарус (Lazarus, 1991) рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими ей удовольствие ситуациями. Процессы совладания являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего.

Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

• непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство, восторг или любовное наслаждение);

• косвенная или мыслительная форма без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего торможения, например вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;

• совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем) .

Защитные процессы стремятся избавить индивида от рассогласованности побуждений и амбивалентности чувств, предохранить его от осознания нежелательных или болезненных эмоций, а главное – устранить тревогу и напряженность. Результативный максимум защиты одновременно является минимумом того, на что способно удачное совладание. «Удачное»

совладающее поведение описывается как повышающее адаптивные возможности субъекта, реалистическое, гибкое, большей частью сознаваемое, активное, включающее в себя произвольный выбор .

Существует достаточно большое количество различных классификаций стратегий копинг-поведения (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966).

Можно выделить три основных критерия, по которым строятся эти классификации:

1. Эмоциональный/проблемный:

1.1. Эмоционально-фокусированный копинг – направлен на урегулирование эмоциональной реакции .

1.2. Проблемно-фокусированный – направлен на то, чтобы справиться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс .

2. Когнитивный/поведенческий:

2.1. «Скрытый» внутренний копинг – когнитивное решение проблемы, целью которой является изменение неприятной ситуации, вызывающей стресс .

2.2. «Открытый» поведенческий копинг – ориентирован на поведенческие действия, используются копинг-стратегии, наблюдаемые в поведении .

3.Успешный/неуспешный:

3.1. Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс .

3.2. Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации .

Представляется, что каждая используемая человеком стратегия копинга может быть оценена по всем вышеперечисленным критериям хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может использовать как одну, так и несколько стратегий совладания .

Таким образом, можно предположить, что существует взаимосвязь между теми личностными конструктами, с помощью которых человек формирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стратегию поведения при стрессе (совладания с ситуацией) он выбирает .

Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Либин, 1998). Наиболее распространенной является точка зрения, согласно которой психологическая защита характеризуется отказом индивидуума от решения проблемы и связанных с этим конкретных действий ради сохранения комфортного состояния. В то же время способы совладания подразумевают необходимость проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей. Можно сказать, что предметом психологии совладания, как специальной области исследования, является изучение механизмов эмоциональной и рациональной регуляции человеком своего поведения с целью оптимального взаимодействия с жизненными обстоятельствами или их преобразования в соответствии со своими намерениями (Либин, Либина, 1996) .

Современный подход к изучению механизмов формирования совладающего поведения учитывает следующие положения .

Человеку присущ инстинкт преодоления (Фромм, 1992), одной из форм проявления которого является поисковая активность (Аршавский, Ротенберг, 1976), обеспечивающая участие эволюционно-программных стратегий во взаимодействии субъекта с различными ситуациями. На предпочтение способов совладания влияют индивидуально-психологические особенности: темперамент, уровень тревожности, тип мышления, особенности локуса контроля, направленность характера. Выраженность тех или иных способов реагирования на сложные жизненные ситуации ставится в зависимость от степени самоактуализации личности – чем выше уровень развития личности человека, тем успешнее он справляется с возникшими трудностями. Согласно этому положению, встречающиеся в жизни человека препятствия имеют своим источником не только внешние (специфику среды), но и внутренние (индивидуальные предпосылки) условия. Как защитные, так и совладающие стили реагирования связаны с установками и переживаниями, отношением к себе и другим, со структурой жизненного опыта, то есть с когнитивными, эмоциональными и поведенческими уровнями иерархической структуры психики .

В отечественной психологии актуальная проблема поведения личности в стрессе изучалась в основном в контексте преодоления экстремальных ситуаций. Исключение составляют немногочисленные работы, посвященные изучению личности и жизненного пути (Анцыферова, 1995; Либина, 1995 а, б), а также терапии супружеских конфликтов (Кочарян, Кочарян, 1994) .

В зарубежной психологии изучение поведения в трудных ситуациях ведется в нескольких направлениях. Лазарус и Фолкмен (Lasarus, Folkman, 1984) подчеркивают роль когнитивных конструктов, обусловливающих способы реагирования на жизненные трудности. Коста и Маккрей (Costa, McCrae, 1992) делают акцент на влиянии личностных переменных, детерминирующих предпочтение индивидом тех или иных стратегий поведения в сложных обстоятельствах. Лер и Томэ (Lehr, Thomae, 1993) уделяют большое внимание анализу самих трудных ситуаций, справедливо предполагая сильное влияние контекста на выбор стиля реагирования. Интерпретация феноменов защиты и совладания связана также с изучением природы индивидуального поведения в контексте проблемы стресса (Селье, 1991) .

В зависимости от выбранной точки отсчета, авторы по-разному определяют цели изучения защитного и совладающего поведения. Это и анализ проблем адаптации индивида в окружающем социуме, и проблемы духовного самоопределения, позволяющего сделать выбор с учетом личностного потенциала. По мнению ведущего специалиста в области изучения coping styles («способов совладания») Лазаруса (Lazarus, 1966; 1991), несмотря на значительное индивидуальное разнообразие поведения в стрессе, существует два глобальных типа стиля реагирования .

Проблемно-ориентированный стиль, направленный на рациональный анализ проблемы, связан с созданием и выполнением плана разрешения трудной ситуации и проявляется в таких формах поведения, как самостоятельный анализ случившегося, обращение за помощью к другим, поиск дополнительной информации .

Субъектно-ориентированный стиль является следствием эмоционального реагирования на ситуацию, не сопровождающегося конкретными действиями, и проявляется в виде попыток не думать о проблеме вообще, вовлечения других в свои переживания, желание забыться во сне, растворить свои невзгоды в алкоголе или компенсировать отрицательные эмоции едой. Эти формы поведения характеризуются наивной, инфантильной оценкой происходящего .

Английский психолог Д. Роджер (Roger et al., 1993) в своем опроснике измерения coping styles выделяет четыре фактора – рациональное и эмоциональное реагирование, отстраненность и избегание. При этом под эмоциональным реагированием также подразумеваются лишь негативные переживания .

Стратегии поведения раскрываются в различных формах адаптации. Адаптация, в отличие от простого приспособления, понимается сегодня как активное взаимодействие человека с социальной средой с целью достижения его оптимальных уровней по принципу гомеостаза и отличающегося относительной стабильностью. Проблема адаптации теснейшим образом связана с проблемой здоровья/болезни. Этот континуум неотъемлем от жизненного пути личности. Многофункциональность и разнонаправленность жизненного пути обусловливают взаимосвязь и взаимообусловленность процессов соматического, личностного и социального функционирования. Таким образом, адаптационный процесс включает в себя различные уровни человеческой жизнедеятельности .

Своеобразным «срезом» адаптационного процесса, охватывающего весь жизненный путь от рождения до смерти, является внутренняя картина жизненного пути, которая характеризует качество жизни человека и его адаптационные возможности на разных уровнях. Внутренняя картина жизненного пути – целостный образ человеческого бытия. Это ощущение, восприятие, переживание и оценка собственной жизни и в конечном счете отношение к ней.

Внутренняя картина жизненного пути включает в себя ряд компонентов:

1. соматический (телесный) – отношение к своей телесности (к своему здоровью, изменениям в нем, включая болезнь, к возрастным и различным соматическим изменениям);

2. личностный (индивидуально-психологический) – отношение к себе как к личности, отношение к своему поведению, настроению, мыслям, защитным механизмам;

3. ситуационный (социально-психологический) – отношение к ситуациям, в которые оказывается включенным человек на протяжении своего жизненного пути .

Стратегии поведения являются различными вариантами процесса адаптации и подразделяются на соматически-, личностно– и социально-ориентированные в зависимости от преимущественного участия в адаптационном процессе того или иного уровня жизнедеятельности личностно-смысловой сферы. Если жизненный путь, состоящий из множества ситуаций, рассматривать в континууме здоровья/болезни, то окажется, что на полюсах этого континуума окажутся совершенно разные личности, т. е. имеются в виду в первую очередь различные системы ценностей, различный приоритет жизненных значимостей. Для больного человека наиболее значимыми представляются ситуации, имеющие отношение к его заболеванию, его возникновению, течению и исходу. При болезни круг остальных значимых переживаний резко сужается. На полюсе «здоровье» для человека важны совсем другие ситуации, в первую очередь связанные с социальным, профессиональным статусом .

Успешное разрешение ситуации зависит не в последнюю очередь от степени адекватности оценки происходящего. Часто тяжелые последствия перенесенного стресса оказываются результатом рассогласования между реальной сложностью неприятного события и субъективной оценкой его значимости. Поэтому успешность выбранного стиля реагирования связана и с тем, будет или нет событие восприниматься как угрожающее (Либина, Либин, 1998) .

Смещение по шкале производимой личностью оценки слева направо при анализе значимости конкретной ситуации говорит о необходимости перейти от эмоциональных переживаний к решительным действиям. Если стадия негативных переживаний затягивается, особенно когда стрессовое событие получает субъективно высокую оценку, то неизбежен нервный срыв, провоцирующий неуправляемую и неадекватную реакцию. В этом случае стресс грозит перейти в дистресс .

Стили реагирования являются промежуточным звеном между случившимися стрессовыми событиями и их последствиями в виде, например, тревожности, психологического дискомфорта, соматических расстройств, сопутствующих защитному поведению, или же характерных для совладающего стиля поведения душевного подъема и радости от успешного решения проблемы .

Нахождение позитивных моментов в трагическом событии позволяет людям легче пережить его.

Было выделено пять способов смягчения ситуации (на примере отношения к последствиям пожара) (Томпсон, 1986):

• обнаружение неожиданно появившихся побочных положительных моментов («Зато мы теперь живем вместе с детьми»);

• сознательное сравнение с другими погорельцами («У нас хоть стоимость дома была не до конца выплачена, а вот у соседей…»);

• представление более трагических последствий ситуации («Мы ведь остались живы, а ведь могли и погибнуть!»);

• попытки забыть о случившемся («Вы о чем говорите? О пожаре? Да мы об этом давно уже забыли») .

Стиль реагирования даже у одного человека может изменяться в зависимости от сферы жизни, в которой он проявляется: в семейных отношениях, работе или карьере, заботе о собственном здоровье .

В работе (Либина, Либин, 1998) предложена типология защитных и совладающих стилей реагирования, основанная на структурно-функциональной модели поведения (табл .

1). В таблице указаны отдельные примеры пунктов (1а – 4в) опросника «Стиль поведения»

(Лазарус, 2000) .

Таблица 1 Структурно-функциональная модель поведения человека в сложных ситуациях К структурным компонентам относятся наиболее устойчивые базовые характеристики индивидуальности человека, такие, как первая и вторая сигнальная система (Павлов, 1980), свойства нервной системы (Теплов, 1986; Небылицын, 1974) и темперамент (Русалов, 1991) .

Под функциональными компонентами подразумевается (Анохин, 1975; Волков и др., 1987) специфика организации поведения и деятельности личности. В данном случае имеется в виду феномен, обозначаемый в исследованиях западных психологов как «фокусинг»

(focusing) при изучении психических процессов или «orientation», «attitude» при анализе личности. Отечественные психологи оперируют соответственно термином «установка» и понятием «направленность личности». Особенный интерес представляет разработанная Неймарк (1972) классификация основных видов направленности личности, согласно которой выделяются направленность на себя, на других и на дело (объект) .

Формы совладающего поведения в работе (Либина, Либин, 1998) названы рациональной компетентностью (образованной тремя самостоятельными первичными факторами – предметная направленность при решении проблем, коммуникативная направленность и рациональная саморегуляция) и эмоциональной компетентностью, имеющей схожую структуру. Новый вторичный фактор «эмоциональная компетентность»

подчеркивает важность позитивной роли эмоций в осуществлении личностью конструктивной активности .

Эмоциональная компетентность (от лат. emover – волновать и competentis – соответствующий) обозначает способность личности осуществлять оптимальную координацию между эмоциями и целенаправленным поведением (Либина, 1996 а, б), основана на адекватной интегральной оценке человеком своего взаимодействия со средой .

Адекватность означает учет внешних (стимул и обстановка) и внутренних (состояние организма и прошлый опыт) факторов, воздействующих на индивидуума в данной ситуации .

Эмоциональная компетентность развивается в результате разрешения внутриличностных конфликтов на основе коррекции закрепленных в онтогенезе негативных эмоциональных реакций (застенчивости, депрессии, агрессивности) и сопутствующих им состояний, препятствующих успешной адаптации индивидуума. При этом саморегуляция личности осуществляется не за счет подавления негативных эмоций, а за счет использования их энергии для организации целенаправленного поведения. Выработка навыков эмоционального совладания сопряжена также с созданием новых условно-рефлекторных позитивных связей, позволяющих вырабатывать индивидуальный стиль, сбалансированный по параметрам оптимальности, комфортности, адаптивности и результативности (Либин, 1993) .

Анализ темперамента и характерологических черт личности в связи со стратегиями поведения в конфликте (Thomas, 1977; Гришина, 1981) показал, что стратегия избегания оказалась связанной со следующими признаками темперамента: низкой предметной (то есть направленной на дело) активностью и высокой эмоциональностью, понимаемой как чувствительность к несовпадению ожидаемого и полученного результата (Русалов, 1990), а также с негативным отношением к себе и низким уровнем самоуправления (Пантилеев, 1994). Стратегию сотрудничества предпочитают люди, характеризующиеся высокой предметной эргичностью (то есть потребностью в напряженной работе), более низкими показателями эмоциональности, интернальностью локуса контроля (Rotter, 1966) и позитивным отношением к себе и другим. Стратегия соперничества образует общий паттерн с высоким уровнем эмоциональности в коммуникативной сфере, экстернальным локусом контроля и выраженным ожиданием негативного отношения со стороны окружающих. Предпочитающие стратегию приспособления отличаются самыми низкими в выборке показателями по параметрам предметной и коммуникативной активности .

Таким образом выяснилось, что некоторые параметры стилей реагирования имеют в своей основе базовые психологические свойства личности. Сравнение индивидуально-психологических особенностей с характеристиками жизненного пространства (в том числе различными классификациями трудных ситуаций) позволит в дальнейшем выделить паттерны признаков, уточняющих природу стилей реагирования .

Еще одним из основных компонентов в исследовательской парадигме психологии совладания (Либина, Либин, 1996) оказывается «Я»-образ. «Простота», недифференцированность «Я»-образа связана с риском отреагировать даже на закономерные жизненные кризисы соматическими и психическими расстройствами, а это сопряжено с нарушением системы жизненных ориентиров и в конечном счете с усилением процессов деиндивидуализации (Зимбардо, 1994). Важным является также сопоставление данных о внутренних механизмах формирования способов реагирования с анализом типов ситуаций, с которыми субъект взаимодействует .

Попытки системных исследований как субъективных, так и средовых (ситуационных) особенностей в протекании заболевания предпринимались во многих работах в нашей стране (Коржова, 2002). Взаимоотношения человека и ситуации в возникновении и развитии того или иного заболевания рассматриваются по-разному в зависимости от принадлежности автора к определенному психологическому направлению: от понимания ситуации как толчка к заболеванию (the onset situation) до признания ее определяющей роли. В первом случае приоритет отдается личности (McFarlane, 1987; Pollock, 1978). Несмотря на различия во мнениях, во всех работах признается, что анализ личностных переменных во взаимодействии со стрессовыми событиями среды является одной из черт современной психологии и одной из тенденций ее развития (Holroyd, Coyne, 1987) .

В противовес трактовке невротического конфликта в психоаналитическом и бихевиористическом понимании, учение о психологических механизмах психогений, в частности неврозов, а также психосоматических расстройств, основанное на концепции психологии отношений, обращает внимание на выявление взаимосвязи неблагоприятной ситуации и личности больного, которая сформировалась в конкретной социально-бытовой среде (Вассерман и др., 1990; Карвасарский, 1985) .

Концепция психологии отношений связана в первую очередь с именем выдающегося отечественного медицинского психолога В. Н. Мясищева, который продолжил исследования своего учителя А. Ф. Лазурского в области изучения личности как системы отношений и осуществил детальную разработку этой концепции как в общепсихологическом плане, так и в приложении к теории и практике медицины. Система отношений, по В. Н. Мясищеву, является главной характеристикой личности. Отношения – это сознательная, основанная на опыте избирательная связь человека с различными сторонами жизни, которая выражается в действиях, реакциях и переживаниях. Отношения выступают движущей силой личности, характеризуя степень интереса, силу эмоций, желаний, потребностей. Столкновение значимых отношений личности с несовместимой с ними жизненной ситуацией становится источником нервно-психического напряжения, ведущего к нарушению здоровья. Психология отношений имеет существенное значение в исследовании нормы и патологии личности, происхождения и течения болезней, их лечения и предупреждения .

ГЛАВА 2 Диагностика в психосоматике

При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики – диагностическая беседа и психологическое тестирование .

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни .

Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами. Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний .

При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы:

• Относительная простота применяемых методик .

• Быстрота их проведения .

• Полнота изучения исследуемого явления .

• Взаимная дополняемость применяемых методик .

• Высокая суммарная валидность .

• Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения .

2.1. Диагностическая беседа

При соматическом заболевании диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Имеется ли у него свой взгляд, в соответствии с которым он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствует ли его знание о болезни, ее причинах и течении психотерапевтической оценке?

Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с предыдущими заболеваниями и как справляется с нынешним?

Имеются ли у него своя точка зрения на эти и сопоставимые с ними трудности, свое мнение об особых ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?

Чем более свободно и менее формально протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможностей обнаружить «сценический»

характер его поведения. Представляется ли пациент образцом типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликт и вызванные им нарушения? Характерно ли для его проблем экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?

Наконец, в первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие даваемой им информации. Психотерапевт, со своей стороны, может оценить легко обнаруживаемые или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволили бы обсудить с пациентом вопросы прогноза и возможностей лечения .

Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психотерапевта и пациента. Рекомендуется уже перед первой встречей сделать установку на диагностически-терапевтическое использование пациентом своих чувственных реакций .

Важные указания на свой конфликт пациент часто дает тем, что использует в отношениях с психотерапевтом свою привычную систему переноса и защиты (Любан-Плоцца и др., 2000) .

В течение первых минут пациенты обычно расслабляются. Они с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение .

Разговор с самого начала должен также преследовать терапевтические цели. Это пациент должен чувствовать, т. к. он часто хотел бы начать лечение с момента, когда он переступит порог кабинета .

Рекомендуется использовать даже едва уловимое структурирование процессов как метод исследования, позволяющий оценивать как потребности, так и свободу пациента, которые в его собственном представлении противоречат друг другу, но психотерапевту позволяют составить общую картину болезни .

1. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание для обращения к психотерапевту: «Что привело вас сюда?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз: «стенокардия», «язва», «ревматизм». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины своей болезни .

2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний:

«Когда вы это почувствовали впервые?» Устанавливаются и периоды последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. Анамнез жизни в рамках общеврачебной ситуации, когда психотерапевт получает как психические, так и соматические данные, включает и соматическое обследование .

3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях .

Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций .

Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), то психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии .

5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных способов реагирования .

Конечно, этот метод следует использовать гибко. Целевое направление от симптома к ситуации, анамнезу жизни и личности полезно в качестве основной линии беседы (рис. 1) .

Диагностическая беседа имеет отчасти характер провокации. Психотерапевт оперирует подбадриванием, откровенными вопросами, которые наталкивают пациента на ответы, но не фиксируют на них внимание, давая лишь направления для размышления: «Расскажите мне об этом подробнее. Как это переживалось вами тогда? Мы еще совсем не говорили о сексуальности. Вы еще не сказали о своем браке». При этом следует отрешиться от представления, что пациент все о себе знает. Беседа должна во многом вести к созданию новых представлений даже из несовпадающих сообщений. Пациент должен быть открытым и критичным в отношении своих воспоминаний, новых ассоциаций и взглядов, если они могут стать плодотворными. Наиболее важными оказываются те моменты беседы, когда пациент вдруг умолкает, как бы наткнувшись на внутреннюю преграду. Паузы в разговоре – это «ворота» для прорыва вытесненных до того воспоминаний, необузданных фантазий и, может быть, для наступающего озарения. Всегда следует помнить, что слишком структурированная, жестко поставленная тема, чрезмерное количество вопросов ограничивают свободу пациента. Ошибочно также воспринимать молчание пациента «аналитически» и путать ситуацию первого интервью с ситуацией психоаналитического сеанса .

Многократно указывалось, что психосоматические больные пытаются с помощью болезни удержаться в своего рода лабильном и болезненном равновесии. Соматический симптом служит им для того, чтобы снять груз неосознаваемых конфликтов за счет переноса части своей психической энергии в физическую сферу .

Требование разработать в ходе психотерапии другие и, как кажется, лучшие пути разрешения конфликтов мобилизует страх и усиливает защиту, которая нередко в форме рационализирования используется расхожей концепцией соматической медицины, когда, например, язвенный больной говорит: «Доктор, у меня не в порядке желудок, а не голова» .

Пациента, который уже долгое время привязан к своим симптомам, трудно сразу убедить, что они могут быть связаны с трудностями эмоциональной природы. Гораздо чаще он хочет быть убежденным в том, что его страдание имеет органическую причину .

Такого рода сопротивление в особенности характерно для пациентов с функциональными болевыми синдромами. Их внутренняя неуверенность и лабильность, которая была удачно обозначена как «существование между» (Staehelin, 1963), заставляет их искать психотерапевта, который подтвердил бы наличие у них органического заболевания и освободил бы их от него. При этом они часто меняют психотерапевта .

Неспособность многих психосоматических больных осознавать эмоциональные проблемы и соответствующая этому склонность к переоценке соматических проявлений часто являются выражением страха перед стигматизацией. Ибо разделение на «приличные»

(органические) и «неприличные» (психические) заболевания широко распространено не только среди пациентов. И психотерапевты иногда опасаются ясно обозначить в диагнозе психическую патологию .

К тому же эти клинические картины часто трудно распознать при психосоматических заболеваниях. В отличие от неврозов, где симптомы четко фиксированы в психической сфере, при психосоматических нарушениях, первично связанных с органными функциями, их связь с психическими процессами часто не вполне отчетлива для психотерапевта и пациента .

Субъективное отношение пациента к своей болезни есть существенный фактор начала, течения и исхода заболевания. Bleuler (1961) указал на то, что искаженное понимание болезни и неверная трактовка понятий могут иметь серьезнейшие последствия для здоровья .

Психотерапевт должен учитывать вербальные и невербальные выражения пациента, он должен видеть и слышать. Уже в начале беседы информативными могут быть следующие факты и особенности: отношение пациента к договоренности о консультации, ранний приход или опоздание на прием, сообщение избыточной информации персоналу, вступительные комментарии, приход в сопровождении членов семьи или без них, одежда, прическа, выражение лица, мимика, жестикуляция, характер рукопожатия, где и как усаживается пациент, звук его голоса и выбор слов, разговорчив ли пациент, молчалив, вздыхает, раздражителен, враждебен, бунтарствует или доступен .

Люди, которые приходят к психотерапевту, чаще всего беспокойны и напряжены, поскольку должны говорить о том, о чем вообще никогда раньше не говорили или рассказывали очень редко. Их ожидания различны. Отчасти они рассматривают психотерапевта как «мозгового хирурга», отчасти видят в нем мага и волшебника или заумного ученого. Во всех случаях пациентом предъявляются ожидания мудрости и компетентности психотерапевта .

Инициатива разговора должна быть предоставлена пациенту. При этом применима, например, техника «ассоциативного анамнеза», позволяющая пациенту постоянные колебания между обоими полюсами психической и соматической сфер. Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще замолкает в ожидании вопросов. Надо быть внимательным, чтобы не упустить момент, в который в дискуссию можно подбросить ключевое слово. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его эмоциональной жизни, так и относительно органического статуса. Так, он часто сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и межличностными отношениями. Во время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, происходит исследование психотерапевта пациентом .

Является ли психотерапевт человеком, который не только слушает, но и может хранить тайну? Взаимный анализ ситуации происходит еще до начала собственно разговора .

Пациент должен рассматриваться как «субъект», а не как «объект». Чем сильнее проявляется эмоциональность пациента в процессе заболевания, тем выше, как правило, и эмоциональная вовлеченность психотерапевта, обнаруживает ли он у себя повышенное сострадание или, наоборот, злится на пациента и находит его «несимпатичным». Он должен распознавать эти личные побуждения и контролировать их повышенным самовосприятием .

Он должен всегда знать, что происходит между ним и пациентом. Он должен свободно думать и может иметь «сумасшедшие» мысли, но действовать обязан осторожно .

Психотерапевт, который может слушать, позволяет пациенту не только распространяться о своим симптомах, но и высказываться о своем отношении к миру, своих близких знакомых, своей скрытой агрессии и тайных желаниях .

Пациент должен чувствовать, что он может говорить, не боясь чьих-то суждений или осуждения. Он может позволить себе немножко агрессии без установки стены между вами, но должен хотеть довериться вам. Возможно, он впервые узнает о своих глубочайших ощущениях, если почувствует интерес психотерапевта и догадается о его цели – понять симптом как осмысленную, с точки зрения пациента, составную часть его жизни .

Чрезвычайно важным является способ формулирования вопроса психотерапевтом .

Менее определенный вопрос дает больший простор для ассоциаций и поэтому является более предпочтительным. Слишком точный вопрос ограничивает возможности ответа и угрожает спонтанности разговора. Он может, однако, помочь пациенту, когда он споткнется о свою проблему, не отважится затронуть ее. Таким образом можно иногда получить ответ, который даст интересную информацию о неосознаваемых ассоциациях интервьюируемого. В особенности ценно, когда в ходе разговора происходит неожиданный для пациента поворот .

Часто пациенты страдают от психосоциальных конфликтов, которые могут быть решены не психотерапевтом, а лишь самим больным. Психотерапевт может, впрочем, предложить ценную помощь, выступая в роли понимающего партнера. В ходе терапевтической беседы часто чувствуется, как проблемы и конфликты теряют свою интенсивность и без прямых советов или рационального понимания, часто уже потому, что пациент их принимает .

2.2. Психологические тесты в психосоматической практике

Психологические тесты – это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом .

Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от субъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею .

Существует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве стимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха и т. д.). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок .

Полнота интерпретации зависит от квалификации психодиагноста .

Предлагаемые здесь методики не требуют сложного технического оснащения и длительной обработки результатов, просты и доступны .

Ответы на тесты с большим количеством вопросов удобно заносить в стандартный бланк с последующей обработкой результатов с помощью масок, на которых прорези соответствуют ответам, относящимся к определенной шкале. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования .

Компьютеризированные и on-line версии многих психологических тестов доступны в

Интернете на сайтах:

http://azpsy.chat.ru/tests.html http://psy.agava.ru/prog02.shtml http://www.psyworld.agava.ru/nauka_psydiagnos.html http://www.psyserver.narod.ru/metodik.htm http://www1.list.ru/catalog/ http://www.private.peterlink.ru/philo/blamet.html http://www.eniostyle.ru/test/ http://tarassov.port5.com/psychology/tests/ http://www.infamed.com/psy/ http://psy.synnegoria.com/cgi-bin/ http://bodyandsoul.h1.ru/test/ http://www.fortunecity.com/millenium/scooby/454/Psytests/Tests/ Большинство личностных тестов имеет характер опросника: таковы тест-опросник Г .

Айзенка (EPI) и методика многофакторного исследования личности Р. Кеттела (16PF) .

Наибольшее распространение получил тест MMPI – миннесотский многомерный личностный перечень, который содержит 566 вопросов и пытается охватить клинически определяемые черты личности (ипохондрические, истерические, психопатические свойства, тенденции маскулинизации-феминизации, параноидные, психастенические, шизоидные и маниакальные черты, а также социальная инверсия), а также его сокращенный вариант – опросник Мини-мульт, содержащий 71 вопрос (Райгородский, 1999; Столяренко, 2000) .

Для изучения оценки пациентами своего самочувствия, активности и настроения используют тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН), построенный на принципах полярных профилей; для определения уровня тревожности как свойства психики и состояния пациентов – шкалу личностной и реактивной тревожности Спилбергера, адаптированную Ю. Л. Ханиным; для определения уровня нейротизма, а также показателей экстра– и интроверсии – личностный опросник Айзенка (Райгородский, 1999;

Столяренко, 2000) .

Для определения особенностей реагирования пациентов на заболевание рекомендуется личностный опросник Бехтеревского института – ЛОБИ (Личко, Иванов, 1980; Вассерман и др., 1990) в сочетании с опросником для изучения самооценки социальной значимости болезни (Михайлов и др., 2002) .

Особое положение среди психологических тестов занимают проективные диагностические методы, например тест Роршаха, цель которого состоит в определении личностных конфликтов посредством свободных реакций пациентов на слабоструктурируемый тестовый материал .

Особое положение в клинико-психологической, а тем самым и в психосоматической диагностике занимают опросники, которые построены скорее в прагматическом стиле, без непосредственного отношения к теории. Примером этого является Гиссенская анкета жалоб, которая состоит из вопросов, касающихся жалоб на общее самочувствие, боль, нарушение эмоциональности, а также истериформных жалоб, которые распространены в амбулаторной психотерапевтической практике. Все эти тесты стандартизованы на репрезентативной выборке населения и группах больных, так что с их помощью можно оценивать ответы отдельных пациентов .

Психологические тесты могут дополнить, но никак не заменить общую диагностику. В индивидуальной клинической диагностике они имеют вспомогательное значение. Роль тестов в психосоматических исследованиях возрастает, если они проводятся среди большого числа пациентов, т. к. здесь используются систематические и сопоставимые для всех пациентов данные .

2.2.1. Торонтская алекситимическая шкала Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками с разной степенью их выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999) .

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Пациент затрудняется или оказывается просто не способным пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, в разговоре утомляет собеседника и часто производит впечатление настоящей тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую функциональную сторону описываемого .

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Чувства испытываются, если они вообще имеются, как нечто глухо-неструктурированное, во всяком случае, не передаваемое словами. Они часто описываются через окружающих (моя жена сказала… врач сказал…), либо вместо чувств описываются соматические ощущения .

3. Примечательно, что психосоматические пациенты очень приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, то остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов .

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки «субъект – объект» вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом;

психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Отсюда становится понятным, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале (или при ухудшении) болезни .

Таким образом, алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к специфически психосоматическим заболеваниям. В последние годы ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний (Abramson et al., 1991; Dirks et al., 1981; Finn et al., 1987;

Freyberger et al.,1985; Fukunishi et al., 1997; Greenberg, Dattore, 1983; Kauhanen et al., 1994;

Numata et al., 1998) .

Бланк опросника Инструкция: Вам будет предложено некоторое количество вопросов; на вопросы следует отвечать поочередно, не возвращаясь к предыдущим ответам. Не нужно тратить время на обдумывание. Пропускать вопросы нельзя. Давайте только один ответ на каждое утверждение .

Оценка результатов Ответ «совершенно согласен» оценивается в 1 балл, «совершенно не согласен» – в 5 баллов .

С тем же значением, но с отрицательным знаком, оцениваются следующие вопросы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24 .

Оценка уровня алекситимии производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы. Уровень алекситимии у здоровых людей – до 62 баллов, 63–73 балла – зона риска, свыше 74 баллов – наличие алекситимии .

Ниже приведен средний уровень алекситимии у больных с психосоматическими расстройствами, больных неврозами и здоровых лиц (р‹0,01):

Психосоматические заболевания :

бронхиальная астма 71,8+1,4 гипертоническая болезнь 72,6+1,4 язвенная болезнь 71,1+1,4 Неврозы 70,1+1,3 Контрольная группа здоровых 59,3+1,3

2.2.2. Опросник Бека

Опросник Бека предназначен для диагностики депрессивных состояний .

Несмотря на то что утверждения теста очень прямые и позволяют испытуемому скрывать свое истинное состояние, использование опросника Бека в клинической практике показало его высокую эффективность при скрининговых и предварительных обследованиях .

Тестирование можно проводить в групповом и индивидуальном вариантах .

Результаты опросника высоко коррелируют с личностной и ситуативной тревожностью и алекситимией .

Все утверждения опросника Бека являются прямыми, поэтому для подсчета общего результата необходимо просто просуммировать все баллы, соответствующие выбранным утверждениям .

Бланк опросника Инструкция: Перед вами находится опросник, содержащий тринадцать групп (А – Н) из четырех утверждений (0–3). Прочитывайте, пожалуйста, каждую группу утверждений целиком. Затем выбирайте из каждой группы одно утверждение, которое лучше всего соответствует тому, как вы себя чувствуете сегодня, то есть прямо сейчас .

Обведите номер выбранного вами утверждения. Если несколько утверждений из одной группы кажутся вам одинаково хорошо подходящими, то обведите все их номера. Прежде чем сделать свой выбор, убедитесь, что вы прочитали все утверждения в каждой группе .

А 0 Мне не грустно 1 Мне грустно или тоскливо 2 Мне все время тоскливо или грустно, но я ничего не могу с собой поделать 3 Мне так грустно или печально, что я не могу этого вынести Б 0 Я смотрю в будущее без особого пессимизма или разочарования 1 Я чувствую разочарование в будущем 2 Я чувствую, что мне нечего ждать впереди 3 Я чувствую, что будущее безнадежно и поворота к лучшему быть не может В 0 Я не чувствую себя неудачником 1 Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей 2 Когда я оглядываюсь на жизнь, я вижу лишь цепь неудач 3 Я чувствую, что потерпел неудачу как личность (родитель, муж, жена) Г 0 Я не испытываю никакой особенной неудовлетворенности 1 Ничто не радует меня так, как было раньше 2 Ничто больше не дает мне удовлетворения 3 Меня не удовлетворяет все Д 0 Я не чувствую никакой особенной вины 1 Большую часть времени я чувствую себя скверным и ничтожным 2 У меня довольно сильное чувство вины 3 Я чувствую себя очень скверным и никчемным Е 0 Я не испытываю разочарования в себе 1 Я разочарован в себе 2 У меня отвращение к себе 3 Я ненавижу себя Ж 0 У меня нет никаких мыслей о самоповреждении 1 Я чувствую, что мне было бы лучше умереть 2 У меня есть определенные планы совершения самоубийства 3 Я покончу с собой при первой возможности З 0 У меня не потерян интерес к другим людям 1 Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми 2 У меня потерян почти весь интерес к другим людям, и почти нет никаких чувств к ним 3 У меня потерян всякий интерес к другим людям, и они меня совершенно не заботят И 0 Я принимаю решения примерно так же легко, как и всегда 1 Я пытаюсь отсрочить принятие решений 2 Принятие решений дается мне с трудом 3 Я больше совсем не могу принимать решения К 0 Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно 1 Меня беспокоит то, что я выгляжу старо и непривлекательно 2 Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным 3 Я чувствую, что выгляжу гадко или отталкивающе Л 0 Я могу работать примерно так же хорошо, как и раньше 1 Нужно делать дополнительные усилия, чтобы начать что-то делать 2 Мне нужно с трудом пересилить себя, чтобы что-то сделать 3 Я совсем не могу выполнять никакую работу М 0 Я устаю не больше, чем обычно 1 Я устаю быстрее, чем раньше 2 Я устаю от любого занятия 3 Я устал чем бы то ни было заниматься Н 0 Мой аппетит не хуже, чем обычно 1 Мой аппетит не так хорош, как бывало 2 Мой аппетит теперь гораздо хуже, чем раньше 3 У меня совсем нет аппетита Оценка результатов Считается, что испытуемый страдает депрессией, если он набрал более 25 баллов .

Результат менее 10 баллов говорит об отсутствии депрессивных тенденций и хорошем эмоциональном состоянии испытуемого. Промежуточную группу составляют испытуемые с легким уровнем депрессии ситуативного или невротического генеза .

В любом случае, интерпретируя результаты опросника, необходимо помнить о том, что состояние депрессии устанавливается специалистом в результате обследования и подробной клинической беседы, а результаты опросника могут дать лишь предварительное и приближенное представление о состоянии испытуемого .

2.2.3. Гиссенский опросник соматических жалоб

Гиссенский опросник соматических жалоб выявляет интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья, которая высоко коррелирует с маскированной депрессией. Для правильной интерпретации необходимо выяснить, нет ли у обследуемого установленных соматических заболеваний с подтвержденными диагнозами .

Опросник имеет 5 шкал:

E: Истощение .

M: Желудочные жалобы .

G: Ревматический фактор .

H: Сердечные жалобы .

Общий балл .

Бланк опросника Инструкция: Поставьте после каждого пункта опросника цифру, соответствующую вашему обычному состоянию:

0 – не беспокоит никогда;

1 – беспокоит очень редко;

2 – временами беспокоит;

3 – часто беспокоит;

4 – беспокоит почти постоянно .

Беспокоят ли вас:

Оценка результатов E: Истощение. Характеризует субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией .

M: Желудочные жалобы. Шкала отражает выраженность психосоматических желудочных недомоганий (эпигастральный синдром) .

G: Ревматический фактор. Шкала выражает субъективные страдания человека, носящие алгический или спастический характер .

H: Сердечные жалобы. Обычно у здоровых испытуемых сердечные жалобы наиболее необоснованны. Высокий балл по шкале свидетельствует о приписывании себе несуществующих симптомов с целью привлечь внимание или обратиться за помощью .

Общий балл: Общий балл показывает интенсивность соматических жалоб. Хорошо коррелирует с депрессией, алекситимией, личностной тревожностью .

Нормативов для отдельных шкал не предусмотрено. Оценивается общий балл исходя из того, что при максимально возможной сумме в 100 баллов среди здоровых людей 50 % имеет менее 14 баллов, 75 % – менее 20, 100 % – менее 40 баллов .

2.2.4. Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Этот общеизвестный опросник состоит из 30 строк, в каждой из которых представлены два полярных утверждения, из них 10 строк характеризуют самочувствие испытуемого, 10 – активность, 10 – настроение .

Бланк теста и методика обработки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии .

Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5,0 балла, настроения – ниже 5,1 балла расцениваются как низкие (ниже нормы) .

2.2.5. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина Опросник представляет собой весьма надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем .

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня .

Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида .

Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта .

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени .

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции .

Шкала Спилбергера – Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А) и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б) .

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой .

Опрос может проводиться индивидуально или в группах, без ограничения времени .

Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих высокую и низкую степень тревожности .

Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, 1-20 вопросы) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, 21–40 вопросы) .

На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности .

Бланк опросника Опросник «А»

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в данный момент. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет .

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

Опросник «Б»

Инструкция: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете обычно. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет .

Помните, что в каждой строке должна быть зачеркнута только одна цифра!

Обработка результатов При ответах на высокотревожные вопросы «1» означает отсутствие либо легкую степень тревожности, а отметка «4» означает высокую тревожность. При обработке результатов балльные оценки в этих вопросах имеют обратную направленность .

Уровень реактивной тревожности вычисляется по формуле:

Тр = Ерп – Еро + 50, где:

Тр – показатель реактивной тревожности;

Ерп – сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

Еро – сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20) .

Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:

Тл = Елп – Ело + 35, где:

Тл – показатель личностной тревожности;

Елп – сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40);

Ело – сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39) .

Показатель, не достигающий 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности, от 31 до 45 баллов – об умеренной, свыше 45 баллов – о высокой .

2.2.6. Личностный опросник Айзенка Данная методика используется для выявления особенностей характера, которые получили название «экстраверсия», «интроверсия» и «нейротизм» .

Для экстравертов наиболее характерны такие черты, как общительность, отзывчивость, непринужденность, жизнерадостность, уверенность в себе, стремление к лидерству. Они имеют много друзей, оптимистически настроены, добродушно-веселы, но иногда бывают вспыльчивы, несдержанны .

Интроверты в большинстве своем спокойны, уравновешенны, рассудительны, осмотрительны, миролюбивы, контролируют свои поступки, действия их всегда продуманны, рациональны. Круг друзей небольшой, предпочитают книги, личные встречи, высоко ценят «эстетические нормы» .

Нейротики отличаются нестабильностью, неуравновешенностью нервно-психических процессов, эмоциональной неустойчивостью, лабильностью вегетативной нервной системы, легко возбудимы. Для них характерны изменчивость настроения, сенситивность, а также тревожность, мнительность, медлительность, склонность к пессимизму, нерешительность .

Если показатель экстра-/интровертированности является достаточно стабильной характеристикой личности пациента и имеет значение лишь для выбора тактики поведения психотерапевта в процессе общения с ним, то показатель уровня нейротизма коррелирует с выраженностью его психоэмоциональной напряженности и помогает объективизировать эффективность психотерапии .

Бланк опросника и методика обработки и оценки результатов легко доступны во многих справочниках по психологии .

2.2.7. Опросник Сердюка для изучения самооценки социальной значимости болезни

Влияние любого хронического соматического заболевания на социальный статус больного, его положение в обществе и микросоциальной среде, круг интересов, уровень притязаний издавна не вызывает сомнений у клиницистов .

Естественно, что хроническое соматическое страдание приводит к ломке привычного образа жизни и деятельности больного человека, необходимости формирования нового жизненного стереотипа .

При этом не так важно, насколько существенную роль в возникновении и течении данного заболевания можно отвести психогенным факторам и можно ли его с уверенностью отнести к психосоматическим заболеваниям или нет .

Исследования, проведенные на достаточно презентабельном массиве больных полярными с точки зрения психосоматической природы заболеваниями: с одной стороны, классическим психосоматозом – язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; а с другой стороны – таким заболеванием, которое никто из авторитетных специалистов не относит к психосоматическим – мочекаменной болезнью, показали, что, несмотря на абсолютно разную природу этих заболеваний, их дезадаптирующее влияние на социальный статус больных ни по частоте, ни по степени выраженности практически ничем не отличается и отмечается почти в ста процентах случаев (Михайлов и др., 2002) .

Самооценка больными влияния заболевания на их социальный статус является существенной частью «внутренней картины болезни», а следовательно, и важной «точкой приложения» психотерапевтического воздействия на больного в процессе его реабилитации, ибо изменение отношения больного к своему страданию наряду с купированием невротической симптоматики и воздействием на патогенетические механизмы психосоматического заболевания – одна из главных задач психотерапии в соматической клинике .

Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что разные больные зачастую вкладывают в понимание такой самооценки совершенно разное содержание .

На основании опроса двух тысяч больных различными хроническими соматическими заболеваниями был разработан формализованный опросник, позволяющий выделить и подвергнуть количественной оценке влияние болезни на разные сферы социального статуса больных (Михайлов и др., 2002) .

Бланк опросника Инструкция: Вам предлагается 10 утверждений и 5 вариантов ответов. После каждого утверждения поставьте крестик в одной колонке, соответствующей вашему согласию или несогласию с этим утверждением .

Обработка результатов Один из двух последних вариантов ответов расценивается как свидетельствующий о высокой либо очень высокой значимости для данного больного влияния болезни на ту или иную условно выделенную сферу его социального статуса (соответствующую номеру вопроса):

1. Ограничение ощущения силы и энергии;

2. Ухудшение отношения к больному в семье;

3. Ограничение удовольствий;

4. Ухудшение отношения к больному на работе;

5. Ограничение свободного времени;

6. Ограничение карьеры;

7. Снижение физической привлекательности;

8. Формирование чувства ущербности;

9. Ограничение общения;

10. Материальный ущерб .

Расположение их в виде векторов на диаграмме позволяет более наглядно судить о степени социальной значимости заболевания для данного больного в целом, а также о тех направлениях, которые следует рассматривать как «мишени» или «точки приложения»

психотерапевтического воздействия в процессе его медико-социальной реабилитации .

2.2.8. Методика незаконченных предложений Сакса – Сиднея, модифицированная для психосоматических больных Суть методики состоит в том, что испытуемому предлагается опросник, содержащий 64 незаконченных предложения с детерминирующим реакцию началом, и дается инструкция закончить их первой пришедшей на ум фразой .

Бланк опросника Инструкция: Прочитайте внимательно эти незаконченные предложения, дополнив их первой пришедшей вам в голову мыслью. Делайте это как можно быстрее. Если вы не можете закончить какое-нибудь предложение, оставьте его, обведя кружком номер, и вернитесь к нему позже. Будьте правдивы. Ваши ответы никому, кроме психотерапевта, не будут известны .

1. Думаю, что мой отец редко…

2. Если все против меня, то…

3. Я всегда хотел…

4. Если бы я занимал руководящий пост…

5. Будущее кажется мне…

6. Если бы не болезнь…

7. Мое начальство…

8. Знаю, что глупо, но боюсь…

9. Думаю, настоящий друг…

10. Когда я был ребенком…

11. Идеалом женщины (мужчины) для меня является…

12. Когда я вижу женщину вместе с мужчиной…

13. По сравнению с большинством других семей моя семья…

14. Лучше всего мне работается с…

15. Моя мать и я…

16. Все-таки здоровые люди…

17. Сделал бы все, чтобы забыть…

18. Если бы только мой отец захотел…

19. Думаю, что я достаточно свободен, чтобы…

20. Я мог бы быть очень счастливым, если бы…

21. Если кто-нибудь работает под моим руководством…

22. Надеюсь на…

23. В школе мои учителя…

24. Большинство моих товарищей не знают, что я боюсь…

25. Не люблю людей, которые…

26. Раньше я…

27. Считаю, что юношей (девушек)…

28. Супружеская жизнь кажется мне…

29. Моя семья обращается со мной, как с…

30. Люди, с которыми я работаю…

31. Моя мать…

32. Моей самой большой ошибкой было…

33. Я хотел бы, чтобы мой отец…

34. Моя наибольшая слабость заключается в том…

35. Моя болезнь…

36. Моим скрытым желанием в жизни…

37. Мои подчиненные…

38. Наступит тот день, когда…

39. Когда ко мне приближается мой начальник…

40. Хотелось бы мне перестать бояться…

41. Больше всего люблю тех людей, которые…

42. Если бы я снова стал молодым…

43. Считаю, что большинство женщин (мужчин)…

44. Если бы у меня была нормальная половая жизнь…

45. Большинство известных мне семей…

46. Люблю работать с людьми, которые…

47. Считаю, что большинство матерей…

48. Когда я был молодым, то чувствовал себя виноватым, если…

49. Думаю, что мой отец…

50. Когда мне начинает не везти, я…

51. Когда я даю другим поручение…

52. Больше всего я хотел бы в жизни…

53. Когда я буду старым…

54. Люди, превосходство которых над собой я признаю…

55. Мои опасения не раз заставляли меня…

56. Когда меня нет, мои друзья…

57. Из-за болезни…

58. Моим самым живым детским воспоминанием является…

59. Мне очень не нравится, когда женщины (мужчины)…

60. Моя половая жизнь…

61. Когда я был ребенком, моя семья…

62. Люди, которые работают со мной…

63. Я люблю свою мать, но…

64. Самое худшее, что мне случилось совершить, это… При затруднении испытуемому необходимо повторить инструкцию и дать пример ответа: «Я думаю, что мой отец бывает не прав». Ответы испытуемого группируются в ключе .

Ключ к методике незаконченных предложений Сакса – Сиднея

1. Отношение к матери – предложения № 15, 31,47, 63 .

2. Отношение к отцу – предложения № 1, 18, 36, 49 .

3. Отношение к семье – предложения № 13, 29, 45, 61 .

4. Отношение к женщинам (мужчинам) – предложения № 11, 27, 43 59 .

5. Отношение к половой жизни – предложения № 12, 28, 44, 60 .

6. Отношение к товарищам и знакомым – предложения № 9, 25, 41, 56 .

7. Отношение к вышестоящим лицам на работе, в школе – предложения № 7, 23, 39, 54 .

8. Отношение к подчиненным – предложения № 4, 21, 37, 51 .

9. Отношение к товарищам по работе – предложения № 14, 30, 43, 62 .

10. Страхи и опасения – предложения № 8, 24, 40, 55 .

11. Сознание вины – предложения № 17, 32, 48, 64 .

12. Отношение к себе – предложения № 2, 19, 37, 50 .

13. Отношение к прошлому – предложения № 10, 26, 42, 58 .

14. Отношение к будущему – предложения № 5, 22, 38, 53 .

15. Цели – предложения № 3, 19, 36, 52 .

16. Отношение к болезни – предложения № 6, 16, 35, 57 .

Обработка результатов Учитывается качество ответа (смысл законченного предложения), латентный период (время, затраченное на обдумывание ответа), а также эмоциональная реакция испытуемого .

Каждый ответ (система отношений) оценивается по 3-балльной системе (0, 1, 2) .

0 баллов ставится в том случае, если адаптация не нарушена, конфликт не выявлен;

1 – если конфликт на субклиническом уровне, испытуемый сам видит пути разрешения конфликта;

2 – когда адаптация нарушена, требует психотерапевтической коррекции .

Анализируя ответы испытуемого, удается выявить его отношение к себе, своему прошлому, настоящему, будущему, окружающей среде и др .

Часть ответов бывает формального характера, соответствуя по содержанию началу фразы. Эмоционально значимые предложения даже при формальном соответствии ответа сопровождаются задержкой (удлинением латентного периода), мимико-вегетативной реакцией .

У пациентов с истерической акцентуацией, как правило, выявляется множество конфликтов, выражена демонстративность, вычурность ответов .

У пациентов со страхами и болезненными переживаниями выявляется неуверенность в будущем .

Чем категоричнее и ярче даже отрицательные ответы, свидетельствующие о конфликте, тем больше они свидетельствуют о социальной дезадаптации испытуемого .

Методика помогает сориентироваться в многообразной системе отношений личности пациента, выявить нарушения этих отношений, определить точки приложения психотерапевтической коррекции и реабилитации пациентов .

Включение четырех дополнительных предложений (№ 6, 16, 35, 57) позволяет оценить степень выраженности психотравмирующего воздействия на соматическое заболевание .

При этом следует иметь в виду, что заболевание как психотравма может находить свое отражение и в высказываниях пациентов по другим вопросам, прямо не связанным с болезнью .

2.2.9. Методика определения психологической характеристики темперамента

Опросник темперамента позволяет диагностировать следующие полярные его свойства:

экстраверсию – интроверсию, ригидность – пластичность, эмоциональную возбудимость – эмоциональную уравновешенность, темп реакций (быстрый – медленный), активность (высокую – низкую) и, кроме того, искренность испытуемого в ответах на вопросы. Каждое свойство темперамента оценивается с помощью кода опросника .

Бланк опросника Инструкция: Нужно ответить на каждый вопрос «да» либо «нет» и записать свой ответ (+ или —) рядом с номером вопроса. Не следует тратить много времени на обдумывание вопросов. Дайте тот ответ, который первым приходит в голову. Отвечайте на все вопросы подряд, ничего не пропуская. Чем искреннее вы это сделаете, тем точнее и правильнее сможете изучить свой темперамент .

1. Вы любите часто бывать в компании?

2. Вы избегаете иметь вещи, которые ненадежны, непрочны, хотя и красивы?

3. Часто ли у вас бывают подъемы и спады настроения?

4. Во время беседы вы очень быстро говорите?

5. Вам нравится работа, требующая полного напряжения сил и способностей?

6. Бывает ли, что вы передаете слухи?

7. Считаете ли вы себя человеком очень веселым и жизнерадостным?

8. Вы очень привыкаете к определенной одежде, ее цвету и покрою, так, что неохотно меняете ее на что-нибудь другое?

9. Часто ли вы чувствуете, что нуждаетесь в людях, которые вас понимают, могут одобрить и утешить?

10. У вас очень быстрый почерк?

11. Ищете ли вы себе сами работу, занятие, хотя можно было бы и отдыхать?

12. Бывает ли так, что вы не выполняете своих обещаний?

13. У вас много очень хороших друзей?

14. Трудно ли вам оторваться от дела, которым поглощены, и переключиться на другое?

15. Часто ли вас терзает чувство вины?

16. Обычно вы ходите очень быстро, независимо от того, спешите или нет?

17. В школе вы бились над трудными задачками до тех пор, пока не решали их?

18. Бывает ли, что иногда вы соображаете хуже, чем обычно?

19. Вам легко найти общий язык с незнакомыми людьми?

20. Часто ли вы планируете, как будете себя вести при встрече, беседе?

21. Вы вспыльчивы и легкоранимы намеками и шутками над вами?

22. Во время беседы обычно вы жестикулируете?

23. Чаще всего вы просыпаетесь утром свежим и хорошо отдохнувшим?

24. Бывают ли у вас такие мысли, о которых вы не хотели, чтобы о них знали другие?

25. Вы любите подшучивать над другими?

26. Склонны ли вы к тому, чтобы основательно проверить свои мысли, прежде чем их сообщать кому-либо?

27. Часто ли вам снятся кошмары?

28. Обычно вы легко запоминаете и усваиваете новый учебный материал?

29. Вы настолько активны, что вам трудно даже несколько часов быть без дела?

30. Бывало ли, что, разозлившись, вы выходили из себя?

31. Вам нетрудно внести оживление в довольно скучную компанию?

32. Вы обычно довольно долго раздумываете, принимая какое-то, даже не очень важное, решение?

33. Вам говорили, что вы принимаете все слишком близко к сердцу?

34. Вам нравится играть в игры, требующие быстроты и хорошей реакции?

35. Если у вас что-то долго не получается, то обычно вы все же пытаетесь сделать это?

36. Возникало ли у вас, хотя и кратковременно, чувство раздражения к вашим родителям?

37. Считаете ли вы себя открытым и общительным человеком?

38. Обычно вам трудно взяться за новое дело?

39. Беспокоит ли вас чувство, что вы чем-то хуже других?

40. Обычно вам трудно что-то делать с медлительными и неторопливыми людьми?

41. В течение дня вы можете долго и продуктивно заниматься чем-либо, не чувствуя усталости?

42. У вас есть привычки, от которых следовало бы избавиться?

43. Вас принимают иногда за человека беззаботного?

44. Считаете ли вы хорошим другом только того, чья симпатия к вам надежна и проверена?

45. Вас можно быстро рассердить?

46. Во время дискуссии обычно вы быстро находите подходящий ответ?

47. Вы можете заставить себя долго и продуктивно, не отвлекаясь, заниматься чем-либо?

48. Бывает ли, что вы говорите о вещах, в которых совсем не разбираетесь?

Обработка результатов Следует построчно сложить ответы «да» (в коде указаны их номера) и полученные суммы умножить на коэффициент (3, 2 или 1 балл), затем то же сделать с ответами «нет» .

После этого вычисляется общая сумма баллов, характеризующая конкретное свойство темперамента .

Обработку результатов удобно проводить с помощью масок или в компьютеризированной форме .

Коды опросника :

В начале обработки результатов опроса оцените искренность ответов по соответствующей шкале: высокая – 13–20 баллов, средняя – 8 – 12 баллов, низкая – 0–7 баллов (ответы ненадежны) .

Затем, руководствуясь таблицей «Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента», определите степень выраженности каждого свойства и зафиксируйте письменно, например:

«Темперамент характеризуется очень высокой экстраверсией (24 балла), средней пластичностью (7 баллов), очень высокой эмоциональной уравновешенностью (5 баллов), быстрым темпом реакций (14 баллов), низкой активностью (9 баллов)» .

Средние оценки и зоны выраженности свойств темперамента:

2.2.10. Опросник Шмишека Текст опросника Инструкция: Вам предлагается ряд вопросов. Возле номера каждого из них поставьте «+», если вы с ним согласны, или «-», если для вас это нехарактерно .

1. Ваше настроение, как правило, бывает ясным, неомраченным?

2. Восприимчивы ли вы к оскорблениям, обидам?

3. Легко ли вы плачете?

4. Возникает ли у вас по окончании какой-либо работы сомнения в качестве ее исполнения и прибегаете ли вы к проверке – правильно ли все было сделано?

5. Были ли вы в детстве таким же смелым, как ваши сверстники?

6. Часто ли у вас бывают резкие смены настроения (только что парили в облаках от счастья, и вдруг становится очень грустно)?

7. Бываете ли вы обычно во время веселья в центре внимания?

8. Бывают ли у вас дни, когда вы без особых причин ворчливы и раздражительны и все считают, что вас лучше не трогать?

9. Всегда ли вы отвечаете на письма сразу после прочтения?

10. Вы человек серьезный?

11. Способны ли вы на время так сильно увлечься чем-нибудь, что все остальное перестает быть значимым для вас?

12. Предприимчивы ли вы?

13. Быстро ли вы забываете обиды и оскорбления?

14. Мягкосердечны ли вы?

15. Когда вы бросаете письмо в почтовый ящик, проверяете ли вы, опустилось оно туда или нет?

16. Требует ли ваше честолюбие, чтобы в работе (учебе) вы были одним из первых?

17. Боялись ли вы в детские годы грозы и собак?

18. Смеетесь ли вы иногда над неприличными шутками?

19. Есть ли среди ваших знакомых люди, которые считают вас педантичным?

20. Очень ли зависит ваше настроение от внешних обстоятельств и событий?

21. Любят ли вас ваши знакомые?

22. Часто ли вы находитесь во власти сильных внутренних порывов и побуждений?

23. Ваше настроение обычно несколько подавлено?

24. Случалось ли вам рыдать, переживая тяжелое нервное потрясение?

25. Трудно ли вам долго сидеть на одном месте?

26. Отстаиваете ли вы свои интересы, когда по отношению к вам допускается несправедливость?

27. Хвастаетесь ли вы иногда?

28. Сможете ли вы в случае надобности зарезать домашнее животное или птицу?

29. Раздражает ли вас, если штора или скатерть висит неровно, стараетесь ли вы это поправить?

30. Боялись ли вы в детстве оставаться дома одни?

31. Часто ли портится ваше настроение без видимых причин?

32. Случалось ли вам быть одним из лучших в вашей профессиональной деятельности?

33. Легко ли вы впадаете в гнев?

34. Способны ли вы быть шаловливо-веселым?

35. Бывают ли у вас состояния, когда вы переполнены счастьем?

36. Смогли бы вы играть роль конферансье в веселых представлениях?

37. Лгали ли вы когда-нибудь в своей жизни?

38. Говорите ли вы людям свое мнение о них прямо в глаза?

39. Можете ли вы спокойно смотреть на кровь?

40. Нравится ли вам работа, когда только вы один ответственны за нее?

41. Заступаетесь ли вы за людей, по отношению к которым допущена несправедливость?

42. Беспокоит ли вас необходимость спуститься в темный погреб, войти в пустую темную комнату?

43. Предпочитаете ли вы деятельность, которую нужно выполнять долго и точно, той, которая не требует большой кропотливости и делается быстро?

44. Вы очень общительный человек?

45. Охотно ли вы в школе декламировали стихи?

46. Сбегали ли вы в детстве из дома?

47. Обычно вы без колебаний уступаете место в автобусе престарелым пассажирам?

48. Часто ли вам жизнь кажется тяжелой?

49. Случалось ли вам так расстраиваться из-за какого-нибудь конфликта, что после этого вы чувствовали себя не в состоянии пойти на работу?

50. Можно ли сказать, что при неудаче вы сохраняете чувство юмора?

51. Стараетесь ли вы помириться, если кого-нибудь обидели? Предпринимаете ли вы первым шаги к примирению?

52. Очень ли вы любите животных?

53. Случалось ли вам, уходя из дома, возвратиться, чтобы проверить: не произошло ли чего-нибудь?

54. Беспокоили ли вас когда-нибудь мысли, что с вами или с вашими родственниками должно что-либо случиться?

55. Существенно ли зависит ваше настроение от погоды?

56. Трудно ли вам выступать перед большой аудиторией?

57. Можете ли вы, рассердившись на кого-либо, пустить в ход руки?

58. Очень ли вы любите веселиться?

59. Вы всегда говорите то, что думаете?

60. Можете ли вы под влиянием разочарования впасть в отчаяние?

61. Привлекает ли вас роль организатора в каком-нибудь деле?

62. Упорствуете ли вы на пути к достижению цели, если встречается какое-либо препятствие?

63. Чувствовали ли вы когда-нибудь удовлетворение при неудачах людей, которые вам неприятны?

64. Может ли трагический фильм взволновать вас так, что у вас на глазах выступят слезы?

65. Часто ли вам мешают уснуть мысли о проблемах прошлого или о будущем дне?

66. Свойственно ли было вам в школьные годы подсказывать или давать списывать товарищам?

67. Смогли бы вы пройти в темноте один через кладбище?

68. Вы, не раздумывая, вернули бы лишние деньги в кассу, если бы обнаружили, что получили их слишком много?

69. Большое ли вы значение придаете тому, что каждая вещь в вашем доме должна находиться на своем месте?

70. Случается ли, что, ложась спать в отличном настроении, следующим утром вы встаете в плохом расположении духа, которое длится несколько часов?

71. Легко ли вы приспосабливаетесь к новой ситуации?

72. Часто ли у вас бывают головокружения?

73. Часто ли вы смеетесь?

74. Сможете ли вы относиться к человеку, о котором вы плохого мнения, так приветливо, что никто не догадывается о вашем действительном отношении к нему?

75. Вы человек живой и подвижный?

76. Сильно ли вы страдаете, когда совершается несправедливость?

77. Вы страстный любитель природы?

78. Уходя из дома или ложась спать, проверяете ли вы, закрыты ли краны, погашен ли везде свет, заперты ли двери?

79. Пугливы ли вы?

80. Может ли принятие алкоголя изменить ваше настроение?

81. Охотно ли вы принимаете участие в кружках художественной самодеятельности?

82. Тянет ли вас иногда уехать далеко от дома?

83. Смотрите ли вы на будущее немного пессимистично?

84. Бывают ли у вас переходы от веселого настроения к тоскливому?

85. Можете ли вы развлекать общество, быть душой компании?

86. Долго ли вы храните чувство гнева, досады?

87. Переживаете ли вы долгое время горести других людей?

88. Всегда ли вы соглашаетесь с замечаниями в свой адрес, правильность которых сознаете?

89. Могли ли вы в школьные годы переписать из-за помарок страницу в тетради?

90. Вы по отношению к людям больше осторожны и недоверчивы, чем доверчивы?

91. Часто ли у вас бывают страшные сновидения?

92. Бывают ли у вас иногда такие навязчивые мысли, что если вы стоите на перроне, то можете против своей воли кинуться под приближающийся поезд или можете кинуться из окна верхнего этажа большого дома?

93. Становитесь ли вы веселее в обществе веселых людей?

94. Вы человек, который не думает о сложных проблемах, а если и занимается ими, то недолго?

95. Совершаете ли вы под влиянием алкоголя внезапные, импульсивные поступки?

96. В беседах вы больше молчите, чем говорите?

97. Могли бы вы, изображая кого-нибудь, так увлечься, чтобы на время забыть, какой вы на самом деле?

Обработка результатов Количество совпадающих с ключом ответов умножается на значение коэффициента соответствующего типа акцентуации. Если полученная величина превышает 18, то это свидетельствует о выраженности данного типа акцентуации .

2.2.11. Тест Кейрси

Текст опросника Инструкция: Опросник содержит 70 утверждений, каждое из которых имеет два варианта – а и b. Ваша задача – выбрать один из них. Имейте в виду, что оба варианта равноценны, не нужно искать какого-то «более правильного» из них, выбирайте тот, который больше соответствует вашему поведению, вашим представлениям о себе, вашим взглядам на жизнь. В бланке, помещенном в конце опросника, обведите кружком букву, соответствующую выбранному вами варианту каждого утверждения .

1) В компании (на вечеринке) вы

a) общаетесь со многими, включая и незнакомых;

b) общаетесь с немногими – только с вашими знакомыми .

2) Вы человек

a) скорее реалистичный, чем склонный теоретизировать;

b) скорее склонный теоретизировать, чем реалистичный .

3) Как вы думаете, что хуже — a) «витать в облаках»;

b) придерживаться проторенной дорожки .

4) Вы более подвержены влиянию

a) принципов, законов;

b) эмоций, чувств .

5) Вы более склонны

a) убеждать;

b) затрагивать чувства .

6) Вы предпочитаете работать

a) выполняя все точно в срок;

b) не связывая себя определенными сроками .

7) Вы склонны делать выбор

a) довольно осторожно;

b) внезапно, импульсивно .

8) В компании (на вечеринке) вы

a) остаетесь допоздна, не чувствуя усталости;

b) быстро утомляетесь и предпочитаете пораньше уйти .

9) Вас больше привлекают

a) люди здравомыслящие;

b) люди с богатым воображением .

10) Вам интереснее

a) то, что происходит в действительности;

b) те события, которые могут произойти .

11) Оценивая поступки людей, вы

a) больше учитываете требования закона, чем обстоятельства;

b) больше учитываете обстоятельства, чем требования закона .

12) Обращаясь к другим, вы склонны

a) соблюдать формальности, этикет;

b) проявлять свои личные, индивидуальные качества .

13) Вы человек скорее

a) точный, пунктуальный;

b) неторопливый, медлительный .

14) Вас больше беспокоит

a) необходимость оставлять дело незаконченным;

b) необходимость непременно доводить дело до конца .

15) В кругу знакомых вы, как правило,

a) в курсе происходящих событий;

b) узнаете о новостях с опозданием .

16) Повседневные дела вам нравится делать

a) общепринятым способом;

b) своим оригинальным способом .

17) Вы предпочитаете таких писателей, которые

a) выражают свои мысли просто и четко, напрямую;

b) пользуются аналогиями, иносказаниями .

18) Вас больше привлекает

a) стройность мысли;

b) гармония человеческих отношений .

19) Вы чувствуете себя увереннее

a) в логических умозаключениях;

b) в практических оценках ситуаций .

20) Жизнь доставляет вам больше удовольствия, когда дела

a) решены и устроены;

b) не решены и пока не улажены .

21) Вы человек

a) скорее серьезный, ответственный;

b) скорее беспечный, беззаботный .

22) При телефонных разговорах вы

a) заранее не продумываете, что нужно сказать;

b) мысленно «репетируете» то, что будет сказано .

23) По вашему мнению, факты

a) важны сами по себе;

b) важны как проявления общих закономерностей .

24) Фантазеры, мечтатели обычно

a) раздражают вас;

b) довольно симпатичны вам .

25) Вы чаще действуете как человек

a) хладнокровный;

b) горячий, вспыльчивый .

26) Как вы думаете, что хуже —

a) быть несправедливым;

b) быть беспощадным .

27) Обычно вы предпочитаете действовать

a) тщательно оценивая все возможности;

b) полагаясь на волю случая .

28) Вам приятнее

a) покупать что-либо;

b) иметь возможность купить .

29) В компании вы, как правило,

a) первым заводите беседу;

b) ждете, когда с вами заговорят .

30) С вашей точки зрения, здравый смысл

a) редко ошибается;

b) часто попадает впросак .

31) Детям часто не хватает

a) практичности;

b) воображения .

32) В принятии решений вы руководствуетесь скорее

a) принятыми нормами;

b) своими чувствами, ощущениями .

33) Вы человек

a) скорее твердый, чем мягкий;

b) скорее мягкий, чем твердый .

34) Что, по-вашему, больше впечатляет:

a) умение методично организовать;

b) умение приспособиться и довольствоваться достигнутым .

35) Вы больше цените

a) определенность, законченность;

b) открытость, многовариантность .

36) Новые и нестандартные отношения с людьми

a) стимулируют, придают вам энергию;

b) утомляют вас .

37) Вы чаще действуете

a) как человек практического склада;

b) как человек оригинальный, необычный .

38) Вы более склонны

a) находить пользу в отношениях с людьми;

b) понимать мысли и чувства других людей .

39) Вам приносит большее удовлетворение

a) тщательное и всестороннее обсуждение спорного вопроса;

b) достижение соглашения по спорному вопросу .

40) Вы руководствуетесь более

a) рассудком;

b) велениями сердца .

41) Вам удобнее выполнять работу

a) по предварительной договоренности;

b) которая подвернулась случайно .

42) Вы обычно полагаетесь

a) на организованность, порядок;

b) на случайность, неожиданность .

43) Вы предпочитаете иметь

a) много друзей на непродолжительное время;

b) несколько старых друзей .

44) Вы руководствуетесь в большей степени

a) фактами, обстоятельствами;

b) общими положениями, правилами, принципами .

45) Вас больше интересуют

a) производство и сбыт продукции;

b) проектирование и исследования .

46) Что вы скорее сочтете за комплимент:

a) «Вы очень логичный человек»;

b) «Вы тонко чувствующий человек» .

47) Более ценным качеством для себя вы считаете

a) невозмутимость;

b) увлеченность .

48) Вы предпочитаете высказывать

a) определенные и окончательные утверждения;

b) предварительные и неоднозначные утверждения .

49) Вы лучше чувствуете себя

a) после принятия решения;

b) не ограничивая себя решениями .

50) Общаясь с незнакомыми, вы

a) легко завязываете продолжительные беседы;

b) не всегда находите темы для разговора .

Бланк опросника

Обработка результатов

Под каждой из букв впишите сумму набранных ответов:

E = a в первом столбце; I = b в первом столбце .

S = a во 2-м и 3-м столбцах; N = b во 2-м и 3-м столбцах .

T = a в 4-м и 5-м столбцах; F = b в 4-м и 5-м столбцах .

J = a в 6-м и 7-м столбцах; P = b в 6-м и 7-м столбцах .

В каждой паре (E-I, S-N, T-F, J-P) выделите букву, которой соответствует большее число баллов (если в какой-либо паре числа равны, то выделите правую букву). Эти четыре выделенные буквы образуют формулу психологического типа респондента.

Впишите полученную четырехбуквенную формулу в рамку, например:

ENFJ

Описание результатов Первая группа психологических типов (тип темперамента Дионисий ; главная черта

– стремление к свободе) определяется сочетанием SP:

ESFP – Тамада : общительность, оптимизм, теплота, юмор, щедрость, богатство языка; поддаются соблазнам; способности к бизнесу, торговле .

ISFP – Художник : повышенная чувствительность, острота ощущения текущей минуты, неприятие всякого рода ограничений; сфера интересов – изобразительное искусство, музыка, танец .

ESTP – Антрепренер : энергия, прагматизм, поиск выгоды во взаимоотношениях, юмор, жажда острых ощущений, любовь к риску .

ISTP – Мастер : умелые руки, мастерство в обращении с инструментами, жажда действий, бесстрашие, часто – отсутствие интереса к теоретическому обучению и высшему образованию .

Вторая группа психологических типов (тип темперамента Эпиметей ; главная черта

– чувство ответственности) определяется сочетанием SJ :

ESFJ – Торговец : открытый, практичный, компанейский, обладает житейской мудростью .

ISFJ – Хранитель традиций : спокойный, заботливый; хозяин в своем доме;

соблюдает обычаи, преемственность, делает все по плану; больше исполнитель, чем руководитель .

ESTJ – Администратор : лидер, цельная натура; бесхитростен, не любит лишних выдумок; главные ориентиры в жизни – долг, план, порядок, иерархия .

ISTJ – Опекун : человек слова, хороший семьянин; спокоен, надежен, логичен, малоэмоционален, тверд, основателен, внимателен к деталям .

Третья группа психологических типов (тип темперамента Аполлон ; главная черта – стремление к духовному росту, самопознанию и самовыражению) определяется сочетанием

N F:

ENFJ – Педагог : общителен, внимателен к чувствам других людей, умеет распределять роли в группе, не любит монотонности; лидер, образцовый родитель .

INFJ – Предсказатель : проницателен, прозорлив, обладает богатым воображением, поэтичен, раним, не любит споров и конфликтов; может быть хорошим психологом, врачом, писателем .

ENFP – Журналист : понимает людей, умеет влиять на них; чувствителен к новому, необычному; энтузиаст, оптимист, противник сухой логики, обладает богатой фантазией, творческими способностями, которые может проявить в искусстве, политике, бизнесе .

INFP – Романтик : идеалист, лирик, борец со злом за идеалы добра и справедливости, покладистый супруг; кто угодно – писатель, архитектор, психолог, – только не бизнесмен .

Четвертая группа психологических типов (тип темперамента Прометей ; главная черта – дух научного поиска, изобретательство, стремление к познанию и творчеству) определяется сочетанием NT :

ENTJ – Фельдмаршал : руководитель, требовательный родитель, интеллигент;

логичный, целеустремленный; работу иногда ставит выше, чем семейное благополучие .

INTJ – Исследователь : высокий уровень интеллекта, сочетание логики и интуиции, большие способности к обучению, независимость, самоуверенность; слабость эмоций и возможные трудности в мире чувств .

ENTP – Изобретатель : новатор, энтузиаст, не выносит рутину и банальность;

инициативен, обладает смекалкой, практической интуицией, чувством юмора, педагогическими способностями .

INTP – Архитектор : сложный внутренний мир, широкий кругозор, любовь к знанию;

логичен, способен мгновенно оценивать ситуацию, полон новых идей; несколько высокомерен; интересы – в мире мыслей и речи, может быть прекрасным философом, математиком .

2.2.12. Опросник УСК (уровень субъективного контроля) Роттера

Опросник диагностирует локализацию контроля над значимыми событиями. В основе его лежит различение двух локусов контроля – интернального и экстернального и, соответственно, двух типов людей – интерналов и экстерналов .

Интернальный тип. Человек считает, что происходящие с ним события зависят прежде всего от его личностных качеств (компетентности, целеустремленности, уровня способностей и т. п.) и являются закономерными следствиями его собственной деятельности .

Экстернальный тип. Человек убежден, что его успехи и неудачи зависят прежде всего от внешних обстоятельств – условий окружающей среды, действий других людей, случайности, везения или невезения и т. д .



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 13 |
Похожие работы:

«В. В. Плотников Д. В. Плотников Д. В. Бердников Л. А. Северьянова Методика дискриминации свойств понятий (МДСП) Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=183333 Методика дискриминации свойств понятий (МДСП): Когито-...»

«Татьяна Александровна Колосова Дмитрий Николаевич Исаев Практикум по психологии умственно отсталых детей и подростков Серия "Специальная педагогика" Текст предоставлен правообладателем http://www.litre...»

«ОГЛАВЛЕНИЕ Введение..3 1. Общие положения договора имущественного страхования..6 1.1. Понятие и правовая природа договора имущественного страхования..6 1.2. Стороны договора имущественного страхован...»

«ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЮРИДИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ А.Н. ГЛЫБИНА, Ю.К. ЯКИМОВИЧ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА В ПОРЯДКЕ РЕАБИЛИТАЦИИ В УГОЛОВНОМ ПРОЦЕССЕ РОССИИ ИЗДАТЕЛЬСТВО ТОМСКОГО УНИВЕРСИТЕТА УДК 343 ББК 6...»

«Виктор Гюго Человек, который смеется Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=129941 Гюго В. Человек, который смеется: Эксмо; Москва; 2011 ISBN 978-5-699-47946-7 Оригинал: Victor MarieHugo, “L'homme qui rit” П...»

«Денис Александрович Шевчук Кредитная политика банков: цели, элементы и особенности формирования (на примере коммерческого банка) Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=182721 Кредитная поли...»

«ШИФР Всероссийская олимпиада школьников по праву муниципальный этап 2014-2015 учебный год 10 класс ЗАДАНИЕ I. Выберите один правильный вариант ответа 1. Логическое содержание права – это. a) применение...»

«Роберт Пири Руаль Амундсен Северный полюс. Южный полюс Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=183491 Северный полюс / Роберт Пири ; пер. с англ. В. А. Смирнова.Южны...»

«ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНЫХ И ГУМАНИТАРНЫХ ЗНАНИЙ КАФЕДРА ГРАЖДАНСКОГО ПРАВА И ПРОЦЕССА 0075.03.01 Салихов Н.Р. ГРАЖДАНСКОЕ ПРАВО ОБЩАЯ ЧАСТЬ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов юридического факультета 3-е издание, пересмотренно...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, проректор по учебной работе _С.Н. Туманов "22" июня 2012 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ "Основы медицинских знаний" Направление подгото...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ "ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ ЯНКИ КУПАЛЫ" ПРАВОВАЯ СИСТЕМА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ: СОСТОЯНИЕ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ Сборник научных статей В 2 томах Том...»

«Анна Волкова Книга имен Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6528204 Книга имен / Анна Волкова: ACT, Сова; Москва, СанктПетербург; 2011 ISBN 978-5-17-073826-7 Аннотация Выбра...»

«Сведения об авторах Гонгало Юлия Брониславовна – старший преподаватель кафедры гражданского права Уральского государственного юридического университета, кандидат юридических наук. Крашенинников Павел Владимирович – председатель Комитета Государственной Думы Федерального Собрания Российской Фе...»

«Юрий Николаевич Андреев Гражданско-правовая ответственность государства по деликтным обязательствам: Теория и судебная практика Серия "Теория и практика гражданского права и гражданского процесса" http://www.litres.ru/pages/biblio_b...»

«УДК 347.91 ББК 67.410.1 В 19 Ответственный редактор серии д.ю.н., проф. Д.Х. Валеев Перевод: А.А. Богустов, к.ю.н., доцент, Гродненский филиал "БИП – Институт правоведения", г . Гродно; Ю.В. Тай, к.ю.н., доцент кафедры международ...»

«Ксения Разумовская Александр Морок Талисманы, амулеты, обереги Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6147937 Талисманы, амулеты, обереги. / Морок А., Разумовская...»

«Быданцев Николай Алексеевич ПРЕКРАЩЕНИЕ УГОЛОВНОГО ПРЕСЛЕДОВАНИЯ (ДЕЛА) В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИНУДИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ ВОСПИТАТЕЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ В АСПЕКТЕ ЮВЕНАЛЬНОЙ ЮСТИЦИИ Специальность 12.00.09. – уголовный проц...»

«. ( ) "PRO BONO". В Московском государственном юридическом университете имени О. Е. Кутафина (МГЮА) в качестве структурного подразделения действует Центр студенческой юридической помощи (Центр), который занимается оказанием бесплатной юридической помощи социально незащищенным слоям...»

«Наталья Ольшевская Уголовно-исполнительное право. Шпаргалки Серия "Зачет" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=4603362 Уголовно-исполни...»

«Изготовитель оставляет за собой право вносить изменения в конструкцию и принципиальную схему изделия, не ухудшающие его характеристик. СОДЕРЖАНИЕ 1. Назначение 2 . Комплект поставки 3. Технические хара...»

«Е. В. Федотова Юридическая психология. Шпаргалка Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6184482 Юридическая психология. Шпаргалка / Е. В. Федотова: Научная книга; Москва; 2009 Аннотация В книге...»

«Галина Александровна Кизима Консервирование для лентяек. Вкусные и надежные заготовки по-быстрому Серия "Дачный погребок" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10991795 Консервирование для лентяек. Вку...»

«Эрик Аксл Сунд Слабость Виктории Бергман (сборник) Серия "Лучший скандинавский триллер" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=14936390 Слабость Виктории Бергман: криминальная трилогия / Эрик Аксл Сунд: АСТ: CORPUS; Москва; 2015 ISBN 978-5-17-093527-7 Аннотация Психо...»

















 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.