«to Acne Amrit Darvay BSc, MRCP Specialist Registrar in Dermatology St John's Institute of Dermatology St Thomas' Hospital London Tony Chu FRCP Head of Division of ...»

АКНЕ

Pocket Guide

to Acne

Amrit Darvay

BSc, MRCP

Specialist Registrar in Dermatology

St John's Institute of Dermatology

St Thomas' Hospital

London

Tony Chu

FRCP

Head of Division of Dermatology

Imperial College School of Medicine

Hammersmith Hospital

London

Э.Дарвей, Т.Чу

АКНЕ

Карманный справочник

Перевод с английского

Москва

«МЕДпресс информ»

УДК 616.53 002(035)

ББК 55.83я2

Д20

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть

воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав .

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, ре комендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться .

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовите ля по применению лекарственных средств .

Перевод с английского: В.В.Мордовцева Дарвей Э .

Акне : Карманный справочник / Эмрит Дарвей, Тони Чу. – М. :

Д20 МЕДпресс информ, 2005. – 48 с., илл .

ISBN 5 98322 120 5 Справочник посвящен наиболее распространенному заболеванию кожи у подростков, при котором нарушается как физическое, так и психическое состояние пациентов. В книге освещены проблемы патогенеза, клиники и терапии акне. Описаны формы и клинические варианты заболевания. Осо бое внимание уделено различным методам лечения. Справочник будет поле зен не только дерматологам, но и терапевтам, студентам медицинских вузов, а также врачам других специальностей, интересующимся данной проблемой .

УДК 616.53 002(035) ББК 55.83я2 © 2000 Blackwell Science Ltd ISBN 5 98322 120 5 (рус.) © Издание на русском языке, перевод на русский ISBN 0 632 05437 9 (англ.) язык, оформление. Издательство «МЕДпресс информ», 2005 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие............................................. 6

1. Патогенез акне......................................... 7

2. Обследование пациента................................ 10

3. Формы акне........................................... 15

4. Клинические варианты акне............................. 18

5. Лечение наружными средствами......................... 23

6. Системная антибактериальная терапия................... 27

7. Гормональное лечение. .

–  –  –

Обыкновенные угри (Acne vulgaris), или «акне», – это наиболее распространенное заболевание кожи, встречающееся у подростков .

Почти 90% молодых людей, не достигших 20 летнего возраста, ис пытывают в большей или меньшей степени проблемы, связанные с акне. Однако угревая сыпь наблюдается и у взрослых, с частотой 5% у женщин и 1% у мужчин в возрасте сорока лет. При этом могут раз виваться выраженные рубцовые изменения, страдает как физичес кое, так и психическое состояние пациентов, вплоть до нескольких случаев самоубийств ежегодно, – вот почему следует серьезно отно ситься к данному заболеванию. Времена тяжелой нодулярно кис тозной угревой сыпи с последующим образованием пожизненных рубцов должны стать принадлежностью истории, ибо ретиноиды для системного применения совершили настоящую революцию в лече нии акне, хотя применять их можно только по назначению и под наблюдением лечащего врача дерматолога .

Прислушивайтесь к вашим пациентам, рассуждайте вместе с ни ми и действуйте в соответствии с каждым конкретным случаем. При наличии знаний и определенной доли энтузиазма лечение акне ста новится благодарным делом. В то же время, при недостатке знаний и небольшой заинтересованности у врача пациенты теряют веру, и поэтому общение не приносит результата ни одной из сторон .

Цель нашей книги – создание современного наглядного спра вочника по акне и принципам лечения этого заболевания, в первую очередь для терапевтов, начинающих дерматологов и врачей орди наторов, студентов медицинских вузов и других медицинских работ ников, интересующихся данной проблемой .

1 ПАТОГЕНЕЗ АКНЕ СЕБОРЕЯ Акне – это хроническое воспалительное заболевание сально во лосяного фолликула. Такие специализированные комплексы распо лагаются преимущественно в коже лица, груди и спины и активизи руются с наступлением пубертатного периода, что проявляется по вышенной секрецией ими кожного сала. Физиологическое значение кожного сала до конца не известно. Считается, что оно защищает ко жу от бактерий и грибов, а образуемая им липидная пленка предотвра щает потерю воды. Секреция кожного сала – необходимое условие для развития акне, сами же сальные железы находятся под контро лем андрогенных гормонов тестостерона и дегидроэпиандростерона (рис. 1.1, а). Скорее всего, возникновение акне обусловлено повы шенной чувствительностью органа мишени к данным гормонам, нежели общей концентрацией циркулирующих андрогенов, потому что не отмечается корреляции этого показателя с тяжестью заболе вания. Себорея проявляется повышенной жирностью кожи, которая не проходит с исчезновением угрей .

ОБРАЗОВАНИЕ МИКРОКОМЕДОНОВ

Чрезмерное количество кожного сала в сочетании с нарушением пролиферации эпителия выводного протока сальной железы приво дит к закупорке фолликула. Такие ранние морфологические измене ния, как нарушенная дифференцировка эпителия и усиленное оро говение кератиноцитов выстилки протока, играют основную роль в образовании микрокомедонов – предшественников акне (рис. 1.1, б) .

Неясно, что лежит в основе этого процесса, но в нарушении орого вения придается значение нескольким факторам, например составу самого кожного сала (в частности, сниженная концентрация лино левой кислоты и повышенная – свободных жирных кислот). Воз можно, вносят свой вклад и андрогены, поскольку клетки сально волосяных фолликулов имеют рецепторы к ним, а после приема ле карственных препаратов с антиандрогенным действием, таких как ципротерона ацетат, число комедонов заметно снижается. Цитокин интерлейкин 1 альфа обнаруживается в комедонах в достаточно вы соких концентрациях, что имеет биологическое и патологическое значение; было показано, что он вызывает формирование комедо

1. Патогенез акне Рис. 1.1. (а) Повышенная чувствительность сальных желез к андрогенам приводит к себорее. (б) Повышенное ороговение кератиноцитов протоков приводит к формированию микрокомедонов. (в) Закупорка фолликула со провождается накоплением кожного сала, пролиферацией Propionibacterium acnes, воспалением и последующим развитием акне .

1. Патогенез акне 9 нов. Микрокомедон, таким образом, является предшественником открытых и закрытых комедонов, и потенциально – невоспалитель ных и воспалительных элементов акне .

БАКТЕРИИ Подростковый возраст и себорея создают привлекательную сре ду для анаэробных дифтероидных бактерий Propionibacterium acnes (P. acnes), которые заселяют сально волосяной фолликул, стимули рованный андрогенами. P. acnes являются частью нормальной кож ной флоры, хотя они практически не обнаруживаются в коже до на чала пубертатного периода. Однако не выявлено никакой зависи мости между количеством бактерий и тяжестью акне. Развивающий ся в сальном фолликуле микрокомедон способствует созданию сре ды с пониженным содержанием кислорода, благоприятной для размножения P. acnes, которые сами вырабатывают множество фер ментов, включая протеазы, хемотактические факторы и медиаторы воспаления, что, в свою очередь, приводит к миграции в очаг пора жения полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов (рис. 1.1, в) .

Таким образом, в липид содержащей среде, способствующей росту бактериальных колоний, на месте комедона возникают воспали тельные элементы. В особо тяжелых случаях, обычно вследствие раз рыва закупоренных сально волосяных фолликулов, образуются узелки и кисты с последующим их рубцеванием. Спектр клиничес ких проявлений в виде закрытых и открытых комедонов, пустул, кист и узелков с локализацией в зоне сально волосяных фолликулов и составляет собирательное понятие «акне» .

Запомните основные положения:

В патогенезе акне выделяют три важные стадии, на каждую из которых можно эффективно воздействовать лекарственными сред ствами:

1. Андрогензависимая себорея .

2. Образование микрокомедонов .

3. Воспаление, вызванное P. acnes .

Для того чтобы добиться успеха в лечении акне, необходимо всегда учитывать данные факторы .

2 ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Угревая сыпь – это гетерогенное заболевание с широким спект ром клинических проявлений и тяжести течения. Предлагаются раз личные схемы градации тяжести акне, но в клинической практике лучше всего пользоваться самой простой из них и наиболее хорошо воспроизводимой. Принципы деления степени тяжести угревой сы пи на легкую (рис. 2.1 и 2.2), среднюю (рис. 2.3 и 2.4) и тяжелую (рис. 2.5 и 2.6), как правило, очень помогают в правильном выборе метода лечения для конкретного пациента. Более формальные коли чественные методики являются важными для клинических испыта ний и неприемлемы в условиях напряженной практической работы клиники, однако даже приблизительные подсчеты позволяют давать объективную оценку положительной динамике в состоянии пациен та по сравнению со зрительным восприятием. Вероятно, для тех, кто особо интересуется акне, более подходит система подсчета баллов Leeds, предложенная Burke и Cunliffe. Тяжесть течения акне оцени вается поочередно для каждого участка кожи по 10 балльной шкале, где за 0 принимается отсутствие акне, а за 10 – наиболее тяжелая форма течения заболевания .

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Важно выяснить время начала заболевания, тяжесть течения, предшествующее лечение и прием препаратов, способных стимули ровать появление акне. У женщин определяется связь с менструаль

–  –  –

ным циклом и регулярность самого цикла, так как эти данные помо гают в постановке диагноза синдрома поликистоза яичников и ино гда – других эндокринологических нарушений. Наследственные факторы также играют роль в развитии акне, что подтверждается вы раженным сходством проявлений у монозиготных близнецов. По этому выясняется семейный анамнез. Если у родителей была угревая сыпь, тем вероятнее, что дети унаследуют эту патологию .

Первостепенное значение при знакомстве с пациентом имеет оценка его психологического статуса. Имеет ли место депрессия, дисморфофобия, отчуждение от друзей и общества, отсутствие уве ренности в себе? По данным исследований, пациентам с акне труд нее устроиться на работу и у них возникают проблемы в учебных за ведениях в связи с насмешками сокурсников. Необходимо понять, какого эффекта от лечения ожидает ваш пациент, потому что в луч шем случае небольшое (на 50%) улучшение наступает в процессе ле чения через 2 месяца, значительное улучшение (на 70%) – через 4–6 месяцев и почти полное (90%) исчезновение элементов – в кон це лечения. Посвятите некоторое время тому, чтобы развеять неко торые существующие мифы об акне, в которые верит ваш пациент .

Например, скажите, что утверждение об отрицательном влиянии шоколада и жирной пищи на течение акне не имеет научного обос нования .

ОСМОТР Проводя осмотр пациента, не забывайте о том, что локализация акне может быть самой различной: на коже лица, шеи (рис. 2.7), гру ди (рис. 2.8. и 2.9), спины (рис. 2.10), плечевого пояса (рис. 2.11) и даже ягодиц, а выраженность проявлений – неодинаковой на раз ных участках. По нашим данным, многие врачи не пальпируют с не большим натяжением участки пораженной кожи и окружающую здоровую кожу при первом посещении пациента. Однако это важно потому, что некоторые закрытые комедоны, назревающие в глубине кожи, нельзя обнаружить без такого приема пальпации, и, следова тельно, интерпретация типа и степени тяжести акне могут быть ошибочными в конечном итоге, что повлечет за собой назначение лекарственных препаратов в недостаточных дозировках. Более того,

–  –  –

Рис. 2.10. Воспалительное и ноду Рис. 2.11. Тяжелое нодулярно кис лярно кистозное акне кожи спины. тозное акне на коже спины и плеч .

большие закрытые комедоны (рис. 2.12), или макрокомедоны, легко выявляемые при натяжении кожи над ними, могут быть резистент ны к проводимой терапии, а пероральное назначение системного изотретиноина приводит в таких ситуациях к резкому ухудшению .

Пациенты азиатского и африканского происхождения имеют больший риск развития поствоспалительных нарушений пигмента ции, что может быть даже более неприемлемо для пациента, чем

2. Обследование пациента Рис. 2.12. Открытые комедоны Рис. 2.13. Выраженная поствоспали (черные точки) и закрытые большие тельная гиперпигментация при акне комедоны (белые точки). у пациентки негроидной расы .

предшествующая угревая сыпь (рис. 2.13). С самого начала таким па циентам необходимо назначать интенсивную терапию .

Обращайте внимание на клинические признаки патологических состояний, которые предрасполагают к развитию акне, такие, как ожирение и гирсутизм при синдроме поликистоза яичников, луно образное лицо при синдроме Кушинга и очень редко встречающих ся опухолях с вирилизующим эффектом, особенно у молодых людей .

Не все пустулезные и фолликулярные высыпания являются угревой сыпью, например фолликулит, вызываемый Pityrosporum, – доволь но частое явление на коже спины. И все таки постановка диагноза акне обычно не вызывает трудностей .

Запомните основные положения:

1. Для проведения полноценной терапии необходим сбор под робного анамнеза пациента с оценкой его психологического статуса .

2. Тщательное обследование включает в себя просьбу к пациен ту раздеться для осмотра и пальпацию кожи с целью выявления глу боко расположенных комедонов .

3. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости обязательного выполнения назначений врача и о не более чем 50% улучшении через 2 месяца лечения .

4. Помните о риске поствоспалительных нарушений пигмента ции у пациентов азиатского и африканского происхождения .

Эрмит Дарвей, Тони Чу АКНЕ

–  –  –

Ответственный редактор: Е.Г.Чернышова Редактор: Н.Л.Пиганова Корректор: Ю.М.Викторова Компьютерный набор и верстка: С.В.Шацкая Лицензия ИД №04317 от 20.04.01 г .

Подписано в печать 04.04.05. Формат 84108/32 .

Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем п.л .

Гарнитура Таймс. Тираж 2000 экз. Заказ № Издательство «МЕДпресс информ» .

107140, Москва, ул. Краснопрудная, д.1, стр. 1 Для корреспонденции: 105062, Москва, а/я 63 E mail: medpress@mtu net.ru www.med press.ru Отпечатано с готовых диапозитивов г. Красноармейск Московской области