WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 

«высшего профессионального образования ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) Педиатрический факультет Кафедра педиатрии №2 ...»

Министерство здравоохранения и социального развития России

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии №2

Омолоева Татьяна Сергеевна

ПРИНЦИПЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ О

СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Учебно - справочное пособие для студентов педиатрического факультета Иркутск – 2011г .

УДК 616-053.3/.7-002 Т.С. Омолоева. Принципы оформления медицинской документации о состоянии здоровья детей на педиатрическом участке – Иркутск, 2011. – 62с .

В настоящем учебно-практическом пособии представлены основные требования к оформлению и ведению основной медицинской документации врачом педиатром участковым. Рассмотрены принципы оценки состояния здоровья детей и подростков, заполнение унифицированных записей в медицинских документах. Пособие предназначено для студентов 5 – 6 курсов педиатрического факультета .

Рецензенты:

Доцент кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент П.А. Сапрыкина;

Доцент кафедры детской хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент Н.В. Умань © ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Содержание Стр .



1. Первый дородовый патронаж

2. Первичный патронаж новорожденного

3. Диспансерный эпикриз

4. Этапный эпикриз

5. Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30

6. Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное организованное учреждение

7. Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет .

8. Рекомендации (схема)

9. Этапный эпикриз

9. План диспансерного наблюдения (схема) Введение В учебно - справочном пособии представлен перечень и содержание основных медицинских документов, характеризующих состояние здоровья детей и подростков за время динамического наблюдения в детской поликлинике. Изложены современные принципы оценки и условия сохранения здоровья подрастающего поколения. В пособии представлены справочно – инструктивные материалы с комментариями и примерами .

Практическое пособие предназначено для внеаудиторной работы студентов 5 – 6 курсов педиатрического факультета при изучении и освоении дисциплины «Поликлиническая педиатрия» .

Первый дородовый патронаж Дата проведения ____________ срок беременности ___________ Ф.И.О беременной ______________________________________________

Возраст ________ адрес ________________________________________

Профессия _______________ проф. вредность ______________________

Состоит ли в браке _________________________

Ф.И.О. мужа ___________________________________________________

Профессия ___________________ проф. вредность _________________

Другие члены семьи _____________________________________________

Материальная обеспеченность ____________________________________

Бытовые условия семьи __________________________________________

Генеалогический анамнез ________________________________________

Аллергологический анамнез ______________________________________

Вредные привычки родителей: _____ курение ______, алкоголизм _____ Всего беременностей ________ родов ________ абортов _____________





Выкидышей _____живых детей ______мертворожденных ____________

Причины смерти ________________________________________________

Течение настоящей беременности _________________________________

Перенесенные острые заболевания в период беременности ____________

Какие лекарства получала ________________________________________

Исключены проф. вредности ______________________________________

Посещает ли ж/к ______________школу матерей ____________________

Выполняет ли режим дня ________________________________________

Рекомендации: _________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________

Характеристика внутриутробного развития плода; ___________________

Антенатальный риск, направленность риска. ________________________

Подпись ____________________

Пример первого дородового патронажа

Дата проведения: 10.07.01. срок беременности: 16 нед .

Ф.И.О беременной: Татьяна В .

Возраст: 25 лет адрес: ул. Ким-Ю-Чена, 16 кв. 54 Профессия: юрист проф. вредности: нет Состоит ли в браке: да Ф.И.О. мужа: Виктор В профессия: электрик Место работы: АО «Интур - Хабаровск»

Другие члены семьи: мать 50 лет Материальная обеспеченность: достаточная .

Бытовые условия семьи: хорошие Генеалогический анамнез: генеалогическое древо (см. пример оформления генеалогического дерева) Легенда I 2- остеохондроз II 1- ИБС II 4- рак желудка II 5, III 3, III 4- миопия слабой степени Генеалогический анамнез (И.о.)= 0,6 - выраженная отягощенность, направленность по обменным нарушениям, онкологическим заболеванием, патологии органов зрения .

Аллергологический анамнез: не отягощен .

Вредные привычки родителей: нет Всего беременностей: 1, родов: 0, абортов:0,

Выкидышей: 0, живых детей: 0,мертворожденных:0

Течение настоящей беременности: без особенностей Перенесенные острые заболевания в период беременности: нет Какие лекарства получала: флюорография в 5 недель беременности Исключены проф. Вредности: да Посещает ли ж/к: да школу матерей: да Выполняет ли режим дня: да

Рекомендации:

Прогулки на свежем воздухе Витаминизированное питье (проведена беседа)

Степень антенатального риска:

- возраст матери 1 балл

-возраст отца 1 балл

- высшее образование 1 балл

- эмоциональные нагрузки 1 балл

- миопия 2 балла

- паритет 1 балл

- лучевая нагрузка 4 балла Всего: 11 баллов( 2 степень) Прогноз исхода беременности и родов для плода: условно благоприятный, риск развития ВПР: органов зрения, слуха, конечностей, органов дыхания .

Подпись врача ____________

Карта второго дородового патронажа

Ф.И.О. женщины Дата приема сигнала из женской консультации .

Дата патронажа Срок беременности Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение беременности .

Степень риска антенатальной патологии (в баллах) .

Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре .

Изменение условий труда .

Изменение условий быта .

Выдерживался ли правильный режим сна .

Режим питания беременной Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась ли в профилактории, санатории, в терапевтическом стационаре, ОПБ и др., профилактика рахита, анемии .

Санация очагов инфекции .

Производиться ли подготовка сосков .

Санитарно- гигиеническое состояние и содержание помещений .

Подготовка к принятию новорожденного .

Заключение:

- Характеристика в/у развития плода

- антенатальный риск, направленность риска (подчеркнуть);

1. Патологии ЦНС,

2. Внутриутробного инфицирования,

3. Развитие трофических нарушений и эндокринопатии,

4.Развитие врожденных пороков и систем, наследственно обусловленных заболеваний .

5. Из группы социального риска .

Подпись

–  –  –

Дата осмотра, день жизни .

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. ( В форме № 112 генеалогическое дерево, легенда, И.о. оформляются на отдельном листе) .

Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучия- степень риска .

Акушерско-биологический анамнез: какая по счету беременность, чем закончились предыдущие роды, интервал между беременностью и родами .

Осложнения и особенности течения данной беременности, проводимое лечение, обследование. Какие по счету роды, течение и продолжительность родов, применение акушерских пособий, оперативных вмешательств, осложнение родов. Оценка по шкале Апгар: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди при рождении. Масса тела при выписке, время отпадения пуповинного остатка, динамика переходных состояний, характер вскармливания, время приложения к груди, характеристика лактации .

Количество пищи на одно кормление, вид докорма. Сумма факторов и направленность перинатального риска на первом месяце жизни. Прогноз лактации на 1 месяц .

Оценка факторов перинатального риска (в баллах) и направленность на первом месяце жизни, прогноз лактации в форме № 112 оформляется на отдельном листке .

Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия), вирусного гепатита, в случае мед. отвода - срок .

Дата выписки из роддома (день жизни)

Физическое развитие:

Длина тела – показатель (коридор), масса тела - показатель(коридор), окружность головы- показатель (коридор), окружность груди – показатель (коридор) .

Нервно-психическое развитие: Аз, Ас .

Функциональное состояние на момент осмотра .

Заключение: физическое развитие, НПР (соответствие эпикризному сроку), диагноз, группа здоровья .

Рекомендации: см. схему рекомендации План наблюдения на 1 месяце жизни .

Прогнозирование риска гипогалактии Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии .

Пример первичного патронажа новорожденного .

Виктория С .

Дата рождения: 28.05.01 Адрес: ул. Ульяновская,183,кВ 5 Первичный патронаж к новорожденному 4.06.96 ( 8 день жизни)

Антропометрия: Психометрия:

-рост 51 см (4 коридор) -Аз-10 дней

-масса 3400 (4 коридор) -Ас-10 дней

-окружность головы 34см (4 коридор)

-окружность груди 33 см (4 коридор) Генеалогический анамнез: И.о. =0,5 –отягощенность умеренная, направленность по ИБС, ГБ, остеохондрозу, ВПР, СВС .

Социальный анамнез: отягощенность низкая Биологический анамнез: настоящая беременность 4, от 1- мальчик 6 лет, здоров; от 2-мальчик умер в 6 мес. от ВПР; от 3_ мальчик, умер в 3 мес.- СВС .

Данная беременность протекала на фоне анемии 1 ст., О-гестоза 2 ст. с 30 нед .

Роды нормальные, срочные. Родилась девочка с массой 3470г., ростом 51 см., Огол. 34 см., Огр 33 см., с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. МУМТ= 3%;

масса при выписке 3400г. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, лечение ее не проводилось. Проводилось лабораторное обследование: Hb-160 г/л, Эр-5,4 *10/л, Лейк-9,6*10/л, с- 64%, э-2%, л-21%, м-5%. При выписке: Hb-167 г/л, глюкоза-4,5 ммоль/л .

Осмотрена невропатологом, окулистом - патологии не выявлено. К груди приложена в первые сутки, лактация у матери достаточная. Сделана БЦЖ 1.06.96 с.650,№0020. Выписана 3.06.96. прогноз лактации - риск гипогалактии Сумма факторов риска 16 баллов- 1 стадия перинатального риска, направленность на первом месс. По патологии ЦНС, анемии, гипотрофии, СВС, ВПР .

Функциональное состояние: удовлетворительное. Жалоб у матери нет .

Преобладает неустойчивое эмоциональное состояние. Бодрствование спокойное. Сон глубокий, засыпает спокойно, общая продолжительность сна 18 часов в сутки. Вредных привычек нет. Физиологические рефлексы новорожденного: поисковый, хоботковый, защитный, Бабкина, хватательный, Моро, опоры, автоматической походки, Таланта вызываются, живые, симметричные. Костно - мышечная система без деформаций. Физиологический гипертонус, поза физиологическая. Кожа розовая, эластичная. Слизистые влажные, розовые. ПЖК развита умеренно, тургор тканей сохранен .

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту .

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пупочная ранка подсыхает .

Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме. Физиологические отправления: стул 5 раз, мочеиспускание до 20 раз в сутки. Половые органы сформированы правильно по женскому типу .

Стигмы дизэмбриогенеза: приросшие мочки, двойной ряд ресниц, широкое стояние сосков - низкий порог стигматизации .

Заключение:

- ФР - мезосоматическое, гармоничное .

- НПР - соответствует эпикризному сроку .

- Диагноз - здорова .

- Группа здоровья 2А

Рекомендации:

Режим №1. Питание: грудь матери, свободный режим .

Ежедневные прогулки не менее 2 часов .

Ежедневный туалет, купание .

ВЭК (с 10 дня): В 0,002 1 раз в день, В 0,002 1 раз, липоевая кислота 0,012 по 1 пор. 1 раз, элеутерококк с 10 дня с молоком(1 кап. 2 раза в день)

План диспансерного наблюдения:

Осмотр педиатра - через день после первого посещения, затем в 14 дней, в 1 мес .

В 1 мес. Осмотр невропатолога, окулиста .

В 1 мес.- общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Сулковича, копрограмма .

УЗИ внутренних органов вилочковой железы, ЭКГ .

Лечебно- оздоровительные мероприятия:

- профилактика гипогалактии

- неспецифическая профилактика рахита

- профилактика анемии (ВЭК на 10 дней)

- неспецифические иммуностимуляторы Дата Подпись врача Диспансерный эпикриз Оформляется в 1 мес. (по окончанию неонатального периода), в 1 год, затем ежегодно .

Отклонения в онтогенезе:

Генеалогический анамнез: изменения, Ио, угроза риска для пробанда, реализация, дальнейший риск .

Социальный анамнез: группа риска в случае неблагополучия .

Биологический анамнез: сумму баллов перинатального риска, направленность, реализация риска, появления новых факторов, реализация риска, сведения за прошедший период, вскармливание, мероприятия по предупреждению реализации риска, вакцинация .

Резистентность: кратность заболеваний, Иоз .

Физическое развитие: антропометрия, биологический возраст, половая формула .

Нервно - психическое развитие: психометрия. Для дошкольников - определение школьной зрелости (6-7 лет) Функциональное состояние: поведение, эмоциональный статус, самочувствие, функциональное состояние органов и систем: ЧД, ЧСС, АД, стигмы и т.д .

Интерпретация анализов и инструментальных исследований. Заключения специалистов .

Заключение:

1. уровень физического развития .

2. уровень НПР

3. резистентность

4. диагноз

5. группа здоровья Рекомендации: см. схему рекомендаций .

План дальнейшего наблюдения: см. схему плана наблюдения .

Пример диспансерного эпикриза в возрасте 12 месяцев .

Диана К .

Дата рождения 27 мая 2000 года .

Жалоб не .

Генеалогический анамнез: И.о = 0.3, умеренная отягощенность по патологии ССС .

Социальный анамнез: благополучный .

Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов .

Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 2 мес.: перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдромом, синдром мышечной дистопии, сохраняется риск частых ОРВИ, социальной дезадаптации. Ребенок находился на естественном вскармливании до 2 мес., затем на искусственном – адаптированной смесью, в связи с гипогалактией прикормы введены по возрасту. Проводилась профилактика анемии в течение 3 мес., по поводу ПЭП получала лечение в ОВЛ, 4 курса .

Антропометрия: масса 10200 г (4 коридор) рост 75 см (4 коридор, О. гол. 46 см (3 коридор), О. гр 48 см (4 коридор) НПР: Аз 12 мес Ас 12 мес До 12 мес .

Др 12 мес .

Рп 12 мес .

Ра 22 мес .

Н 10 мес .

Бр закрыт, зубов - 6

Резистентность: на 1 году жизни ребенок перенес 3 острых заболевания:

ОРВИ, острый ринофарингит, острый бронхит. Индекс острой заболеваемости =0,1. Привита по плану, реакция Манту отрицательная. Осложнений вакцинации не было .

Функциональное состояние: поведение без отклонений. Состояние удовлетворительное. На осмотр реагирует положительно. Кожные покровы бледные, чистые, достаточной влажности. В области лба, левого века, затылочной области отмечаются гемангиомы размером 1,5 на 3 см. в области спины 3 гемангиомы размерами до 0,3 см, болезненные при пальпации .

Подкожная клетчатка развита достаточно. Тургор тканей сохранен .

Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается общая мышечная гипотония. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 106 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме .

Осмотры специалистов: невропатолог - перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, гипертензионный синдром мышечной дистонии, поздний восстановительный период. ЛОР - врач, стоматолог, ортопед - здорова .

Окулист: группа риска миопии. Наблюдается у хирурга с диагнозом:

множественные гемангиомы туловища и головы. Лабораторные исследования:

общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Кал на яйца глистов отрицательный. Соскоб на энтеробиоз - отрицательный .

Заключение:

Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное .

НПР - 2 группа, 1 степень темповой задержки .

Резистентность хорошая .

Диагноз: ПЭП смешенного генеза, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии. Поздний восстановительный период. Множественный гемангиомы туловища и головы .

Группа здоровья 2 Б

Рекомендации:

1. режим 4

2. стол №15

3. ежедневные гигиенические ванны

5. экстракт элеутерококка 1 кап. 2 раза в день .

6. разрешена вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита .

План наблюдения на втором году жизни:

1. осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. До 2 лет

2. осмотр невропатолога в 1 г 3 мес., 1 г 6 мес.,1 г 9 мес., 2 года .

3. осмотр окулиста, стоматолога в 2 года .

4. общий анализ крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз в 2 года .

5. НСГ в 1 г 3 мес .

6. вакцинация по календарю .

7. диспансерное наблюдение у хирурга .

8. неспецифическая иммуностимулирующая терапия 3-4 раза в год (адаптогены, ВЭК, кислородные коктейли) .

Дата Подпись врача

–  –  –

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни-1 раз в квартал. На 3 году жизни – 1 раз в 6 мес. Реализация запрограммированного риска, направленность дальнейшего риска. Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (если проводятся, проводились, какие и по какому поводу) .

Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное вскармливание .

Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность, осложнения, условия лечения .

Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра .

Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина медицинского отвода, срок .

Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования .

Данные объективного обследования на момент осмотра .

Заключение:

- физическое развитие

- нервно- психическое развитие

- диагноз

- группа здоровья Рекомендации: см. схему рекомендаций .

Примечания: при изменении диагноза и группы здоровья составить план дальнейшего наблюдения .

Пример этапного эпикриза

Вася П, 3 мес .

Антропометрия: масса тела 6000(4 коридор) Длина тела- 62 см(5 коридор) Огр.- 39(4 коридор) О гол.- 41,8(4 коридор)

Психометрия:

Аз- 3 мес .

Ас 3 мес .

Э- 3 мес .

До- 2 мес .

Др 3 мес .

Бр- 1,5 на 1,0 края плотные БЦЖ- инфильтрат диаметром 5 мм .

Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен .

Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, нечастые срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен .

Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках, повышен в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка .

Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживленны, симметричны .

Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28 в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, до 2 раз в сутки .

В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии .

Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС .

Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течении 2,5 мес .

Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было .

Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у матери) - адаптированная смесь «НАН»-100,0 .

Матери проводилось лечение, эффекта не было .

Осмотрен следующими специалистами:

- невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период .

- ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6 мес.) .

Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение Hb до 96 г/л, Эр-до 3,0*10/л, ЦП=0,75

Заключение:

Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное .

НПР - 12 группа, 1 ст .

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени .

Группа здоровья 3

Рекомендации:

1. режим №2

2. питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0;

ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0

3. ЛФК в ОВЛ

4. прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов .

Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны с отваром пустырника .

5. витамин в-0,002 2 раза в день внутрь, липамид - 0,025 по таб. 2 раза в день внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота 0,001 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота - 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в день в течение 2 недель .

6. назначение невропатолога

7. осмотр окулиста (глазное дно)

8. врачебный патронаж в 3,5 мес .

9. анализ крови общий + ретикулоциты (в 3,5 мес.), по окончании терапии ВЭК

10. НСГ

11. копрограмма (в 3,5 мес.) Подпись врача Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30 С какого времени состоит на «Д» учете, с каким диагнозом (где и кем установлен) Были ли обострения в течение года, чем проявлялись Условия лечения при обострении, применяемые методы терапии (стационар, участок) Проводилась ли противорецидивная терапия по плану. Если нет, указать причину. Эффективность от проводимого лечения .

Динамика клинико - лабораторных показателей (данные обследования, лабораторные, осмотр специалистов) Обследования по плану в условиях стационара, если нет, указать причину .

Эффективность диспансеризации Данные объективного обследования на момент осмотра .

Заключение:

Диагноз Группа здоровья Рекомендации План диспансерного наблюдения

Пример эпикриза на ребенка, стоящего на «Д» учете .

Илья И., 13 лет, состоит на «Д» учете с мая 1999года с диагнозом: ВСД по ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический эрозивный гастрит, хронический дуоденит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Диагноз установлен в стационаре (городская больница им. Истомина) .

Последнее обострение в марте 2000 г., находился в стационаре, выписан с улучшением. Достигнута клинико - эндоскопическая ремиссия (эпителизация эрозий) .

В течение года проводилась противорецидивная терапия в отделении восстановительного лечения (апрель, май, август, сентябрь, октябрь 2000 г.) диета № 5, антациды, репаранты, седативные препараты, физиотерапия .

Обострений не было .

По данным обследования: Общий анализ мочи, общий анализ крови без патологии, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз отрицательный, копрограмма - гастритический тип, УЗИ печени, поджелудочной железы - в норме, по ЭКГ- возрастная норма .

Осмотрен специалистами:

- стоматолог - санация зубов

- ЛОР – врач - здоров

- кардиолог - ВСД по ваготоническому типу

- невропатолог - ВСД по ваготоническому типу Эффективность диспансеризации: клинико- эндоскопическая ремиссия Объективно: жалоб нет, состояние удовлетворительное. Вес 39 кг (4 коридор), рост 150 см (4 коридор), О.гр.- 76 см (4 коридор), АД-100/50 мм.рт.ст .

Мальчик правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, обычной окраски. Дермографизм стойкий, разлитой, красный. Зев спокоен .

Язык обложен у корня беловатым налетом. Зубы санированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 62 в мин. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет .

Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено .

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное .

НПР без отклонений Резистентность хорошая .

Диагноз: ВСД по ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический эрозивный гастрит, хронический дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс .

Стадия клинико - эндоскопической ремиссии .

Группа здоровья 3

Рекомендации:

Режим общий Диета с ограничением жаренного, копченного, острого, газированных напитков (№5) Липамид 0,025 3 раза в день, витамин Е 5% 5 кап. 3 раза, курс 14 дней, отвар овса ст. ложки 3 раза в день - 3 недели .

Физкультурная группа - подготовительная (до 3.2001г) План диспансерного наблюдения на 2001 год (3 группа клинического наблюдения) Осмотр педиатра: февраль – май - август .

Осмотр стоматолога, ЛОРа, кардиолога, гастроэнтеролога: май - октябрь, невролога - октябрь .

Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз - в октябре, копрограмма: май - октябрь, по показаниям - чаще. ЭКГ в октябре, ФГДС в октябре, по показаниям - раньше .

Противорецидивная терапия: март-апрель, октябрь-ноябрь .

- соблюдение диеты №5

- слабоминерализованная вода в возрастной дозе (3-4 нед.)

- седативные травы в течение 1 года с ежемесячной сменой травы .

- ВЭК ферменты по показаниям

- физиотерапия Стационарное обследование по показаниям .

Санаторно - курортное лечение в местном санатории в декабре .

Физкультурная группа - подготовительная до 3.2012, затем основная при отсутствии обострений. Вакцинация согласно плану .

Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное организованное учреждение .

Возраст ребенка .

Генеалогический анамнез: отягощенность, направленность .

Социальный анамнез: благополучный, при неблагополучии - степень риска .

Биологический анамнез (беременность, характеристика): роды, физическое развитие при рождении и в дальнейшем, динамика НПР, характер вскармливания .

Направленность риска на 1 году жизни, реализация .

Перенесенные заболевания .

Вакцинация, течение поствакцинального процесса, если были медицинские отводы, указать причины .

Резистентность (кратность заболеваний) Физическое развитие (антропометрия) Нервно - психическое развитие (психометрия) Функциональное состояние: соматический статус .

Осмотр специалистов (выявленная патология, лабораторные исследования) .

Прогноз адаптации (по предложенным схемам) Заключение .

Физическое развитие (соматотип, гармоничность) .

НПР - группа развития .

Резистентность .

Диагноз .

Группа здоровья .

Рекомендации .

Мероприятия по смягчению периода адаптации .

Медико-педагогическая коррекция .

Рекомендации по диагнозу («Д» наблюдение по форме 30) Прогностическая таблица для определения риска срыва адаптации У детей раннего возраста (А.А. Солнцев, 1983г.)

–  –  –

Заключение по прогнозу адаптации Благоприятный - ПК меньше (-13) Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13) до (-13) .

Неблагоприятный - ПК больше (+13) .

Этим детям заранее проводятся медико - педагогические мероприятия по устранению или уменьшению неблагоприятных факторов риска, а также необходимых оздоровительных мероприятий .

Пример эпикриза на ребенка, оформляемого в детский сад .

Алеша Н., 2 года .

Дата рождения: 12.03.98 .

Детский сад №106 Генеалогический анамнез: И.о-0,2- отягощенность низкая .

Ребенок от второй беременности (мед.аборт в 1990), протекавшей с ОРВИ .

1 пол., во 2 пол.- длительно текущий ОГ- гестоз 2 ст., лечение стационарное .

Роды 1 на сроке 39 нед., нормальные, продолжительностью 18 часов. Ребенок родился доношенным с массой тела 3350 г, ростом 53 см. в период новорожденности наблюдалась функциональная желтуха. Вскармливание грудное до 6 мес., адаптированными смесями до 9 мес., прикормы введены по возрасту .

Направленность риска на первом году жизни: ребенок угрожаем по патологии ЦНС, анемии, пищевой и лекарственной аллергии, рахиту, инфекции МВП. На данный момент реализовался риск по поражению ЦНС - ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития .

Перенесенные заболевания: ОРВИ на 2-м году 2 раза .

Вакцинация: медицинский отвод неонатологом с диагнозом ПЭП до 11 мес., привит по индивидуальному плану, поствакцинальных осложнений не было .

Физическое развитие: масса 12,7кг (4 коридор) Рост 88см (4 коридор) О. гол. 49см (4 коридор) О. гр. 52см (4 коридор) НПР: С- 1г. 9 мес .

До - 1г. 9 мес .

Ра - 1 г. 6 мес .

Рп -1 г. 6 мес .

Н -1г. 9 мес .

И -1г. 9 мес .

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Активен. Сон, аппетит хорошие. Температура тела 36,4. Кожные покровы бледно- розовые, чистые, влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Небные миндалины гипертрофированны до 2 ст. ПЖК развита умеренно, равномерно распределена .

Тургор мягких тканей сохранен. Голова округлой формы, выражены лобные и затылочные бугры. Зубы молочные, количество 20, санированы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, пальпаторно эластична, безболезненна .

Конечности обычной длины, пропорциональны, симметричны. Мышечный тонус удовлетворительный. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются единичные, мелкие, округлой формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧД 28 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС уд. в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, не вздут, в области пупка пальпируется грыжевое выпячивание размером 1,5 на 2 см. при пальпации живот мягкий, безболезненный, петли кишечника эластичные, подвижные. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный 1 раз в сутки .

Отеков нет. Поясничная область симметрична. Почки не увеличены. Мочевой пузырь по краю лона. Симптом поколачивания отрицательный .

Мочеиспускания регулярные, безболезненные .

Осмотрен специалистами, выявлены отклонения: ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития, пупочная грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ2 ст .

По данным лабораторного исследования патологии не выявлено. Прогноз адаптации: ПК= -7, вероятность благоприятного исхода адаптации 50%, срыв адаптации в виде ОРВИ, невротической реакции .

Заключение:

Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное .

НПР- 3 группа, дисгармоничное .

Резистентность хорошая .

Диагноз: ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития, пупочная грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ 2 ст .

Группа здоровья - 3

Рекомендации:

В период адаптации в яслях: щадящий режим (2 часовое пребывание с постепенным увеличением времени пребывания) В первые дни допуск родителей в группу Брать в группу любимую игрушку Обеспечение теплового комфорта Организация игровой деятельности вблизи воспитателя .

Орошение миндалин отварами трав Промывание носовых ходов раствором йодированной солью Турунды с интерфероном Оксалиновой мазью в нос на период вирусной инфекции Тубус кварц зева, носа .

Витаминотерапия («пиковит» по 1 ч.л. 3 раза в день) Общеукрепляющий витаминный чай (зверобой, ромашка, шалфей, шиповник) Дибазол (1 г/кг 2 раза в день) Аминалон (по 1 таб. 2 раза в день, 4 недели) Медико - педагогическая коррекция до поступления в ясли: родителям прослушать лекцию о подготовке ребенка в ДОУ, приблизить режим дня к режиму, установленному в яслях, ежедневные занятия с ребенком для развития речи .

Медицинский отвод от прививок на период адаптации .

Осмотр невропатологом в 2 г. 6 мес., хирургом в 3 г., онкологом в 3 г., консультации логопеда, психолога .

Индивидуальные педагогические занятия по НПР Дата Подпись врача ___________ Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет .

Составляется детскими лечебными учреждениями при передаче из детской поликлиники в поликлинику для взрослых. Схема эпикриза составлена в соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.99 и дополнена сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (Рзянкина М.Ф., Молочный В.П.) Ф.И.О .

Дата рождения С какого возраста наблюдается в данной детской поликлиникой .

Генеалогический анамнез (оценка степени и направленности отягощенности) Перенесенные заболевания, травмы, операции .

Резистентность Состоял ли ранее на «Д» учете (с каким диагнозом, с какого времени по какое, указать причину снятия с учета) Состоит ли на «Д» учете на момент передачи (диагноз, методы лечения, эффективность оздоровления, динамика процесса) Оценка функционального состояния на момент осмотра .

Данные углубленного осмотра

Заключение участкового педиатра:

Физическое развитие, темп полового созревания .

НПР, Резистентность, Диагноз, Группа здоровья,

Рекомендации:

Режим, Физическое воспитание (виды закаливания, мед. группа для занятия физкультурой, допуск к занятиям спортом), Рекомендации по проф. Ориентации (допуск к трудовому обучению и врачебно

- профессиональное заключение), Вакцинация (мед. отводы, противопоказания), Диспансеризация по форме 30 Дата Подпись врача

–  –  –

Дата осмотра:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Возраст:

Школа №

Домашний адрес:

Профилактические прививки:

БЦЖ:

АКДС:

Полиомиелит:

Корь:

Краснуха:

Эпид. Паротит:

Краснуха:

Вирусный гепатит:

Реакция Манту:

Вес Рост О. гр .

О. гол .

АД

Острота зрения:

Педиатр Хирург Стоматолог Окулист Отоларинголог Невропатолог Эндокринолог Гинеколог Физическое развитие: соматотип, гармоничность

Половая формула:

НПР (по приказу МЗ РФ №60 от 14.03.95)

Диагноз:

Группа здоровья:

Физкультурная группа:

Флюорография:

Рекомендации:

Дата

–  –  –

Олег И., 1.10.1984 г. рождения, наблюдается в данной поликлинике с рождения .

Генеалогический анамнез: отягощенность низкая (И.о. 0,1) по заболеваниям сердечно - сосудистой системы, желудочно - кишечного тракта .

Социальный анамнез не отягощен .

Наблюдался во 2Б группе здоровья .

До 2-х лет состоял на «Д» учете у невропатолога с диагнозом: перинатальная энцефалопатия травматического генеза, натальная травма шейного отдела позвоночника, синдром пирамидной недостаточности. Снят с учета по выздоровлению .

За время наблюдения до 3-х лет наблюдались нечастые ОРВИ(1-2 раза в год) .

В три года - острая пневмония, неосложненная, лечение амбулаторное .

В 1989г.- ветрянная оспа, в 1990 г.- скарлатина .

Травм и оперативных вмешательств не было .

Привит по возрасту. Занимается спортом: плаванием - с 7 лет .

Резистентность высокая .

Объективно: состояние удовлетворительное .

Правильного телосложения, удовлетворительного питания .

Кожные покровы чистые, обычной окраски .

Зев спокоен .

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет .

ЧД - 80 в мин .

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 80 в мин .

Живот мягкий, безболезненный .

Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме .

По данным углубленного осмотра патологии не выявлено .

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное .

Половое созревание соответствует возрасту .

НПР без отклонений .

Резистентность высокая Диагноз: здоров Группа здоровья: 1

Рекомендации:

Режим общий, физкультурная группа - основная, занятия в спортивной секции по плаванию, профориентация по выбору, вакцинация по календарю .

Дата Подпись Данные углубленного осмотра (пример) Олег И .

Дата осмотра 20.11.01 .

1.10.1984 год рождения Возраст:17 лет Школа №4, класс 11 «а»

Домашний адрес: Амурский бульвар,5 кв.4 .

Вес 68 кг (4 коридор) Рост 178см (4 коридор) О.гр. 90см (4 коридор) АД 120/80 мм. рт. ст., острота зрения 00-1.0, 08-1.0 .

Флюорография 24.09.96 без патологии .

Профилактические прививки:

Реакция Манту: 16.10.85. «Л»4-45-5;558:08.83, лев. -отр.;

17.10.86. «Л»4-59-19;1024;04.84, прав. -отр.;

15.10.87. «Л»04-17-9;547;06.85, лев.- отр.;

10.10.88. «Л»04-58;468;05.89, прав. -отр.;

17.10.89. «Л»4-15;1004;09.87, лев.- отр .

14.10.90. «Л»4-60;1098;09.88 прав.-отр .

26.10.91. «Л»4-65;1250;04.89 прав.- отр .

27.10.92. «Л»72-19,772;06.91, лев.- гип.7мм 07.11.93. «Л»СА-99;702;09.92, прав.-гип.5 мм .

19.10.94. «Л»13/4-5,2316;10.93 лев.- отр .

17.11.95. «Л»3/7.5;2415;12.94, лев.- отр .

13.11.96. С-П, 3-765;862;11.95, лев.-отр .

14.11.97. «Л»3-800;24;09.96, прав.- отр .

АКДС: V:15,02.85.0,5 С680;14.07.85 0,5 С 718;16.09.85. 0,5 С 725;

RV1:17.07.88 0, 5 С 992-6; RV2: 18.10.93 0,5С 116-6 .

Полиомиелит: V: 15.02.85 0,2 с 162; 14.07.85 0,2 с 248;

0,2 с 248;

RV1:20.07.86 0,2 с 344; 7.09.86 0,2 с 314 RV2: 8.06.90 0,2 с 706;01.11.91 0,2 с 780; 06.09.98 0,2 с310 Корь: 23.03.86 0,5 с 763;12.11.90 0,5 с 374 .

Эпид. Паротит: 24.02.90 0,5 с 0669 Гамма-глобулин: 26.09.87 0,75 с 6 ; 02.09.88. 0,75 с 6 Осмотр специалистами: Хирург - здоров. Невропатолог - здоров. Стоматолог здоров. ЛОР - здоров. Окулист - здоров. Педиатр - здоров .

Физическое развитие - мезосомия, гармоничное .

Половая формула: Ах 3, Р 3 НПР без отклонений .

Диагноз: здоров. Группа здоровья 1 .

Рекомендации: группа по физкультуре - основная, профориентация - по выбору, мед. отвода от прививок нет .

Дата Подпись врача школы ___________ Рекомендации (схема) По режиму (номер режима, особенности режима) .

По питанию По физическому воспитанию и закаливанию (№ комплекса массажа и гимнастики, группа закаливания) Педагогические воздействия Профилактика пограничных состояний Коррекция выявленных отклонений Диспансеризация календарная (срок следующего осмотра педиатра и узких специалистов, лабораторные исследования) или диспансеризация по Ф.030 (для детей с хронической патологией – срок следующего осмотра педиатра и узких специалистов, лабораторные исследования) .

Вакцинация .

Примечания: рекомендации даются за период до следующего осмотра, в зависимости от возраста и группы здоровья .

Пример рекомендаций

Режим №2, возраст 3 мес .

Грудь матери - через 3,5 часа Диагноз: анемия гипохромная, дефицитная 1 степени - ввести сок с капель до 30,0 Комплекс массажа и гимнастики –N 2,2 группа закаливания .

Педагогические воздействия на следующий эпикризный срок .

Неспецифическая профилактика рахита (проведена беседа) Липамид 0,025 2 таб. 2 раза 10 дней

Эпикриз этапный

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни раз в квартал. На 3 году жизни- 1 раз в 6 мес .

Реализация запрогнозированного риска, направленность дальнейшего риска .

Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (если проводятся, проводились, какие и по какому поводу) .

Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное вскармливание .

Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность, осложнения, условия лечения .

Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра .

Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина медицинского отвода, срок .

Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования .

Данные объективного обследования на момент осмотра .

Заключение:

- физическое развитие

- нервно- психическое развитие

- диагноз

- группа здоровья

Рекомендации:

Примечание: при изменении диагноза и группы здоровья составить план дальнейшего наблюдения .

Пример этапного эпикриза .

Вася П, 3 мес .

Антропометрия:

Масса тела - 6000 г(5 коридор) Длина тела - 62 см(4 коридор) О. гр.- 39 см (4 коридор) О.гол.- 41,8см (4 коридор)

Психометрия:

Аз - 3 мес .

Ас - 3 мес .

Э - 3 мес .

До - 2 мес .

Др. - 3 мес .

Зубы 0, Б.р. 1,5 на 1,0, края плотные, БЦЖ - инфильтрат диаметром 5 мм .

Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен .

Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, редкие срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен .

Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках, повышенный в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка .

Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживлены, симметричны .

Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28 в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, до 2 раз в сутки .

В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии .

Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС .

Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течение 2,5 мес .

Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было .

Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у матери) - адаптированная смесь «НАН» -100,0 .

Матери проводилось лечение, эффекта не было .

Осмотрен следующими специалистами:

- невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период .

- ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6 мес.). Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение Hb до 96 г/л, Эр-до 3,0*10/л, ЦП=0,75

Заключение:

Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное .

НПР- 12 группа, 1 ст .

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени .

Группа здоровья 3

Рекомендации:

1. режим №2

2. питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0;

ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0

3. ЛФК в ОВЛ

4. прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов .

Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны с отваром пустырника .

5. витамин в-0,002 2 раза в день внутрь, липамид- 0,025 по таб. 2 раза в день внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота 0,001 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота- 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в день в течение 2 недель .

Литература

Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и 1 .

рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство для врачей / под. ред. Н.Л. Черной, В.В. Шилкина. – Спб.: Спецлит, 2009. – 352с .

Поликлиническая педиатрия: учебное пособие /под ред. В.Н. Чернышова .

2 .

– М.: ГОУ ВУНМЦ, 2007. – 335с .

Руководство участкового педиатра /под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.:

3 .

ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 352с. – (Серия «Библиотека врача – специалиста») .

Справочник врач – педиатра /под ред. чл. – корр. РАМН, проф. А.Г .

4 .

Румянцева, проф. А.В. Картелищева, проф. В.М. Чернова. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688с .

Участковый педиатр: новое справочное руководство /под ред. М.Ф .

5 .

Рзянкиной, В.П. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011. – 472с.: с ил. – (Медицина)

–  –  –

С какого возраста в дородовом отпуске ________________________________

_________________________________________________________________

Предполагаемый срок ____________________________________________

________________________________________________________________

Самочувствие беременной ___________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные острые заболевания в 1-й и 2-й половине беременности: _____ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обострение хронических заболеваний в 1-й и 2-й половине беременности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Какие лекарственные препараты принимала: _____________________________

____________________________________________________________________

Режим: ____________________________________________________________

Сбалансированность пищевого рациона: _________________________________

____________________________________________________________________

Личная гигиена беременной: __________________________________________

Прослушала курс лекций в «Школе материнства» (ДА, НЕТ, ЧАСТИЧНО) С матерью проведены беседы: _________________________________________

____________________________________________________________________

Молочные железы осмотрены (ДА, НЕТ) Форма сосков: нормальная, плоские, вытянутые, длинные Медицинская сестра __________________ Врач ___________________

Определение эпикризного возраста ребенка

1. Возрастная группировка на первом году жизни За 1 месяц считать от 16 дней до 1 месяца 15 дней За 2 месяца считать от 1 месяца 16 дней до 2 месяцев 15 дней За 3 месяца считать от 2 месяцев 16 дней до 3 месяцев 15 дней За 4 месяца считать от 3 месяцев 16 дней до 4 месяцев 15 дней За 5 месяцев считать от 4 месяцев 16 дней до 5 месяцев 15 дней За 6 месяцев считать от 5 месяцев 16 дней до 6 месяцев 15 дней За 12 месяцев считать от 11 месяцев 16 дней до 12 месяцев 15 дней

2. Возрастная группировка от 1 года до 3 лет За 1 год 3 месяца считать от 1 года 1 месяцев 16 дней до 1 года 4 месяцев 15 дней За 1 год 6 месяцев считать от 1 года 4 месяца 16 дней до 1 года 7 месяцев 15 дней За 1 год 9 месяцев считать от 1 года 7 месяцев 16 дней до 1 года 10 месяцев 15 дней За 2 года считать от 1 года 10 месяцев 16 дней до 2 лет 1 месяц 15 дней За 2 года 3 месяца считать от 2 лет 1 месяц 16 дней до 2 лет 4 месяца 15 дней За 2 года 6 месяцев считать от 2 лет 4 месяца 16 дней до 2 лет 7 месяцев 15 дней За 2 года 9 месяцев считать от 2 лет 7 месяцев 16 дней до 2 лет 10 месяцев 15 дней

3. Возрастная группировка от 3 лет и старше За 3 года считать от 2 лет 10 месяцев 15 дней до 3 лет 5 месяцев 29 дней За 4 года считать от 3 лет 6 месяцев 15 дней до 4 лет 5 месяцев 29 дней За 5 лет считать от 4 лет 6 месяцев 15 дней до 5 лет 5 месяцев 29 дней

ПЕРВИЧНЫЙ ВРАЧЕБНО-СЕСТРИНСКИЙ

ПАТРОНАЖ НОВОРОЖДЕННОГО

1. Акушерско-биологический анамнез Новорожденный родился « ___»__________ 20 _____ г .

Сообщение о новорожденном поступило на участок ____________________________________

Ребенок от __________________________беременности, от ___________________________ родов Предыдущие беременности: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

На учёт в женскую консультацию встала в _______________________________________________

Наблюдалась (не) регулярно. В ОПАК -_________________________, в ОАМ - ________________

Токсикоза не было (был) ______________________________________________________________

Отёки _____________________________________________________________________________

Повышение АД _____________________________________________________________________

Заболевания за период беременности: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Угроза прерывания беременности: ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Лекарственные средства, применяемые за период беременности: _____________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Дополнительные обследования во время беременности: ______________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Вредные привычки матери: ___________________________________________________________

Профессиональные вредности: ________________________________________________________

Роды срочные (преждевременные, переношенная беременность, _____________________________

стремительные), самостоятельные (оперативные) _________________________________________

Обвитие пуповиной _________________________________________________________________

Закричал (не) сразу _____________________ Оценка по Апгар - _______________________ баллов Вес при рождении _____________________________ кг, рост - ___________________________ см .

К груди приложен ____________________________________________, лактация (не) достаточная .

Вакцинация в роддоме: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Проба на ФКУ, ВГ взята ________________________________________________________________

Период ранней адаптации: _______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Пупочный остаток отпал на _______________________сутки .

Пупочная ранка: сократилась на день жизни _______________________________________________

Сосет эффективно _____________________________________________________________________

Выписан на ________________ день жизни

ПАТРОНАЖ УЧАСТКОВОЙ МЕД. СЕСТРЫ

Патронаж м/с _____________________ дата « ____ » _____________ 20 ___ г .

Вскармливание: искл. грудное, преимущ. грудное, ____________________________

Искусственное _____________________ введен прикорм _______________________

К груди приложен правильно, сосёт эффективно ______________________________

Кожные покровы чистые, пупочная ранка ____________________________________

Стул до ___________________________ раз в сутки Мочеиспускание свободное до _____________________ раз Ребенок: держит голову, переворачивается на живот, сидит, встаёт на ножки, ходит;

следит за игрушкой, берет игрушку рукой, длительно гулит; говорит Рекомендовано: свободный режим кормления, гигиенич. ванны, туалет кожи, глаз ипупоч. ранки, выклад. на живот, воздуш. ванны, прогулки на свежем воздухе, массаж комн. № ___________________

Особенности при осмотре ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проведена беседа: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Патронаж м/с _____________________ дата «_____ » ______________ 20 _____г .

Вскармливание: искл. грудное, преимущ. грудное, Искусственное _________________ ___введен прикорм _______________________

К груди приложен правильно, сосёт эффективно _____________________________

Кожные покровы чистые, пупочная ранка ____________________________________

Стул до ___________________________раз в сутки Мочеиспускание свободное до_______раз Ребенок: держит голову, переворачивается на живот, сидит, встаёт на ножки, ходит;

следит за игрушкой, берет игрушку рукой, длительно гулит; говорит Рекомендовано: свободный режим кормления, гигиенич. ванны, туалет кожи, глаз и пупоч. ранки, выклад. на живот, воздуш. ванны, прогулки на свежем воздухе, массаж комп. № __________________________

Особенности при осмотре _________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проведена беседа: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Цианоз, мраморность кожи ________________________________________________ Высыпаний нет (есть): ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Опрелости: __________________________________________________________________________

Пупочная ранка сухая, отделяемого (нет) есть: серозное, сукровичное, гнойное. Гиперемии и инфильтрации пупочного кольца нет (есть). Пупочные сосуды (не) пальпируются. Грыжевых выпучиваний, расширения пупочного кольца нет (есть) .

Периферические л/узлы: подчелюстные, зашейные, затылочные, околоушные, подмышечные, паховые (не) увеличены, (без) болезненные, эластичные, средней плотности. В ротоглотке: слизистые бледно-розовые (гиперемированные, субектричные, иктеричные), повреждений целостности слизистых нет (есть) Патологические высыпания ____________________________________________________________ _ Подкожно-жировая клетчатка выражена (не) достаточно, распределена (не) равномерно. Тургор тканей (не)снижен. Грудная клетка бочкообразная, положение рёбер близко к горизонтальному, в акте дыхания участвует симметрично. Патологические изменения формы грудной клетки: __________ ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Повышение ригидности грудной клетки (нет) есть. Носовое дыхание свободное (затрудненное), выделений из носа (нет) есть. При аускультации дыхание проводится (не) равномерно, ослабления (нет) есть, пуэрильное (жесткое, бронхиальное), хрипы (не) выслушиваются: ____________________________

Перкуторный звук ясный, легочный, укорочения нет (есть):_____________________________________ _ _______________________________________________ ЧД ___________________________________

Область сердца внешне (не) изменена. Расширения, смещения границ относительной сердечной тупости (нет) есть. Тоны сердца ясные, звучные (приглушенные, глухие). Шумы сердца:_____________________

______________________________________________________________________________________

ЧСС - _________________________УД./МИН .

Живот округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания (не участвует). Вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет). Живот мягкий (напряжён), (не) доступен пальпации во всех отделах. Расхождения прямых мышц живота нет (есть). Грыжевых выпучиваний нет (есть). Печень ____________________________

из-под края реберной дуги, (без) болезненная при пальпации. Селезенка (не) пальпируется: ___________ _____________________________________________________________________________________

Пальпация в проекции почек и мочеточников (без) болезненная. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Наружные половые органы развиты по мужскому (женскому) типу, сформированы (не) правильно .

Разведение в тазобедренных суставах (не) полное .

Стигмы дизэмбриогенеза: _______________________________________________________________

Неврологический статус:

Реакция на осмотр (не) адекватная, крик эмоциональный (слабый). Физиологический гипертонус мышц сгибателей. Спонтанная двигательная активность в норме (снижена, повышена). Цикличность сна и бодрствования (не) нарушена. Признаков повышенной нервно-рефлекторной возбудимости нет (есть). Спонтанный клонус стоп нет (есть), судороги нет (есть). Реакция на раздражители живая (вялая). Птоз есть (нет) .

Асимметрия глазных щелей есть (нет). Анизокория есть (нет) .

–  –  –

План диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни .

Ф.И.О. Ребенка _________________________________________________________________________

Дата рождения __________________ Домашний адрес ________________________________________

Прибыл на участок ______________________ первый патронаж ________________________________

Взята кровь на наследственную патологию __________________________________________________

ФГЛ окружения _________________________________________________________________________

–  –  –

Режим (сон, прогулки, лактация) Питание Питьевой режим_______________________________________________________________________

2. Состояние ребенка _____________________________________________________________________

Вскармливание: исключительно грудное, по требованию; к груди приложен правильно, сосет эффективно (искусственное, смешанное). Пеленание _____________________________ купание ___________________________________прогулки _______________________________________________

Гигиенический режим в уходе за ребенком (не) соблюдается, жалобы ____________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Объективный осмотр: кожные покровы розовые, бархатистые (гиперемированные, субиктеричные, иктеричные), сухие (умеренной влажности, повышенной влажности). Цианоз, мраморность кожи ______________________. Высыпаний (нет) есть__________________________________

опрелости:_______________________________ пупочная ранка сухая, отделения есть (нет) серозное, сукровичное, гнойное .

Подкожно-жировая клетчатка выраженная (не) достаточно .

Периферические лимфоузлы (не) увеличены ________________________________________________

Видимые слизистые ____________________________________________________________________

В зеве _______________________________________________________________________________

Дыхание пуэрильное (жесткое, бронхиальное, хрипы (не) выслушиваются________________________

_____________________________________________________________________________________

ЧД ____________________________________Сердечные тоны ясные, звучные (приглушенные, глухие) Шумы сердца:________________________________________ЧСС _____________________________

Живот округлой формы, вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет), мягкий (напряженный) (не) доступен пальпации во всех отделах .

Печень: ________________________ из под края рёберной дуги (без) болезненная .

Селезенка (не) пальпируется. Стул __________ раз в день желтый кашицеобразный _______________

Диурез (не) достаточный, мочеиспускание_________________________ (без) болезненное, свободное .

Рефлексы новорожденного _______________________________________________________________

Заключение: Период новорожденности:_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ:

–  –  –

Режим (сон, прогулки, лактация) Питание ________________________________________________________________________________

Питьевой режим_______________________________________________________________________

2. Состояние ребенка __________________________________________________________________

Вскармливание: исключительно грудное, по требованию; к груди приложен правильно, сосет эффективно (искусственное, смешанное). Пеленание _____________________________ купание ___________________________________ прогулки _______________________________________________

Гигиенический режим в уходе за ребенком (не) соблюдается, жалобы ____________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Объективный осмотр: кожные покровы розовые, бархатистые (гиперемированые, субиктеричные, иктеричные), сухие (умеренной влажности, повышенной влажности). Цианоз, мраморность кожи ______________________. Высыпаний (нет) есть__________________________________

опрелости:_______________________________ пупочная ранка сухая, отделения есть (нет) серозное, сукровичное, гнойное .

Подкожно-жировая клетчатка выраженная (не) достаточно .

Периферические лимфоузлы (не) увеличены _______________________________________________

Видимые слизистые ___________________________________________________________________

В зеве ______________________________________________________________________________

Дыхание пуэрильное (жесткое, бронхиальное, хрипы (не) выслушиваются_______________________

ЧД ______________. Сердечные тоны ясные, звучные (приглушенные глухие) Шумы сердца:________________________________________ЧСС_________ Живот округлой формы, вздутие есть (нет). Асимметрия есть (нет), мягкий (напряженный) (не) доступен пальпации во всех отделах .

Печень: ________________________из под края рёберной дуги (без) болезненная .

Селезенка (не) пальпируется. Стул __________ раз в день желтый кашицеобразный _______ Диурез (не) достаточный, мочеиспускание_________________________ (без) болезненное, свободное .

Рефлексы новорожденного ______________________________________________________________

Заключение: Период новорожденности:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ:

–  –  –

Рекомендации: Пит .

М.Г. комплекс №1 — закаливание, прогулки .

п.п.с .

п.п .

С. — невролог, ортопед-хирург, окулист А.— ОАК, ОАМ УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов) Беседа: __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Подпись ________________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 3 МЕСЯЦ

Дата « ________ » _______________ 20 _______ г .

Вес Жалобы Рост Питание О. гол. Головку держит с ________; гулит с ________; сидит с _________; стоит с _________ О. гр. ходит самостоятельно с __________ ; первые зубы с __________ Зубы

–  –  –

Рекомендации: Пит .

М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР П.П.С .

П.П .

С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог .

А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г .

УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов) Беседа: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подпись ____________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 6 МЕСЯЦ

Дата « _______ » ___________________ 20 ________ г .

–  –  –

Рост Питание О. гол. Головку держит с _________; гулит с __________; сидит с _________; стоит с ___________ О. гр. ходит самостоятельно с ___________; первые зубы с _____________

Зубы Состояние ребенка Б.р .

Бцж Сон ________________ Склеры __________________ Слизистые ___________________

Ф. р. Кожа _______________________ Л. узлы ____________________________________

НПР

–  –  –

Рекомендации: Пит .

М.Г комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР П.П.С .

П.П .

С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог .

А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г. УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов) Беседа: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Подпись _______________________________

Эталонный пример заполнения диспансерного эпикриза на ребенка 6 месяцев (выписка из истории развития, ф. 112/у) ДАТА: ___________________________________________________

ВОЗРАСТ: _________________________________________________

ЖАЛОБЫ МАТЕРИ: ____________________________________

ВСКАРМЛИВАНИЕ: грудное раз, лактация: достаточная, недостаточная;

Смешанное _____________ раз, докорм ______________________

искусственное ____ ____________раз, смесь _______________, прикорм_________ ПРИВИВКИ: по общему графику; по индивидуальному графику;

не привит по причине ______________________________________

реакция на предыдущую прививку_____________________________

ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА: адаптированная смесь______________

витамин D___________ ; УФО _______ ; не проводится ___________________

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: группа НПР _____________

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ: уровень, соматотип, гармоничность .

ВЫЯВЛЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ К 6 МЕС.: рахит - диагноз, лечение __________________________________________________________

анемия -диагноз, лечение __________________________________

аллергические реакции - диагноз, лечение ______________________

диатез - диагноз, лечение _________________________________

прочая патология _______________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: состояние, уровень питания, кожа, слизистые (состояние прививки БЦЖ), лимфатическая система, костная система (разведение бедер, большой родничок), зубы, мышечная система, сердце (ЧСС), легкие (ЧДД), живот, печень, селезенка, мочеиспускание, стул .

ДОПОЛНЕНИЕ К СТАТУСУ: _______________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ: _____________________ ____________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ЛАБОРАТОРНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ (кровь, моча) __________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: группа здоровья ___________; группа риска _____________; болен, диагноз _____________________________________________________

допуск к прививкам _________________________________________________

оценка родителям за уход и воспитание ребенка (1, 2, 3, 4, 5);

памятка "6 месяцев" матери выдана .

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: по режиму, питанию, физическому воспитанию (массаж, гимнастика, закаливание), воспитательному воздействию по развитию и поведению; медикаментозные и немедикаментозные назначения, консультации специалистов и дополнительные методы исследования по показаниям .

ПОДПИСЬ ВРАЧА ______________________________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 9 МЕСЯЦ

Дата «________ » _____________________ 20 ______ г .

–  –  –

Б.р. Состояние ребенка Бцж Сон ______________ Склеры _________________ Слизистые __________________

Ф. р. Кожа _______________________ Л. узлы ____________________________________

НПР

–  –  –

Рекомендации: Пит .

М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР П.П.С .

П.П .

С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог .

А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г .

УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов) Беседа: _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Подпись _____________________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ 12 МЕСЯЦ Дата « __________ » _____________________ 20 _______ г .

–  –  –

Бцж Сон ______________ Склеры _________________ Слизистые ____________________

Ф. р. Кожа _____________________ Л. узлы _________________________________

НПР

–  –  –

Рекомендации: Пит .

М.Г. комплекс №1, №2, №3, №4 Ф.В. - закаливание, прогулки. КЗР П.П.С .

П.П .

С. — невролог, ортопед-хирург, окулист, лор, стоматолог .

А. — ОАК, ОАМ, соскоб на я/г. УЗИ скрининг (НСГ органов брюшной полости, т/б суставов) Беседа: ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Подпись __________________________

–  –  –

Дата ________________________________________________________________

Ф. И. О. _____________________________________________________________

Физическое развитие: вес ______________ рост _________________________

окружность груди _________и оценка его ________________________________

____________________________________________________________________

Нервно-психомоторное развитие ________________________________________

____________________________________________________________________

Диспансерный осмотр врачей специалистов ______________________________

____________________________________________________________________

Выявленная патология ________________________________________________

____________________________________________________________________

Лабораторные обследования ___________________________________________

____________________________________________________________________

Профилактические прививки __________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные острые заболевания ______________________________________

____________________________________________________________________

Взят на диспансерное наблюдение по поводу хронических заболеваний ______ ____________________________________________________________________

Проведенные оздоровительные мероприятия _____________________________

____________________________________________________________________

План дальнейшего наблюдения и оздоровительных мероприятий на следующий год ______________________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

–  –  –

10. Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам (нужное подчеркнуть)

11. Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)

12. Оценка физического развития: масса (кг) ______ рост (см) _____ нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение .

13.2. Интеллект: норма, отклонение

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров, болен _________________________________________________________________ (код по МКБ 10)

14.1. Диагноз _______________________________________________________________________________

14.2. Диагноз ____________________________________________________________________________

14.3. Диагноз ____________________________________________________________________________

14.4. Диагноз _______________________________________________________________________________

14.5. Диагноз ___________________________________________________________________________

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:

здоров, болен _____________________________________________________________(код по МКБ 10)

15.1. Диагноз _____________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный .

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.2. Диагноз ____________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения иди хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный .

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.3. Диагноз ___________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный .

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.4. Диагноз ___________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный .

Диспансерный учет: состоял ранее иди взят впервые) (нужное подчеркнуть)

15.5 Диагноз ___________________________________________________________________________

(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный .

Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)

16. Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть)

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и паразитарные (из них: туберкулез); Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения .

Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни костно-мышёчной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы .

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть)

18. Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)

19. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:

20.1. Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________

нет, да (и амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

20.3. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

20.4. Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, а круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

20.5. Диагноз, код по МКБ 10 ______________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатория) (нужное подчеркнуть)

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:

21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _______________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

21.2. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

21.3. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории) (нужное подчеркнуть)

21.5 Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________________

нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, а санатории) (нужное подчеркнуть)

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть) Врач-педиатр (Ф. И. О.) ___________________________ подпись __________________________

ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА

Поликлиника № ______________ Дата заполнения _____________________

Фамилия, имя и отчество ___________________________________________

День, месяц, год рождения ________________пол (муж., жен.) ___________ Адрес: ___________________________________________________________

Участок № ___________, школа № ____________, класс ____ _________________

Находится под наблюдением поликлиники с ___________________________

Родился: доношенный, недоношенный, с родовой травмой, асфиксией, резус - конфликтом (подчеркнуть);

Рос и развивался в соответствии с возрастом .

Отставал в развитии движений, речи, интеллекта (указать возраст) _______ Перенес: корь, скарлатину, в оспу, коклюш, б. Боткина, дизентерию и другие инфекционные заболевания ____________________________________

Перенес пневмонию (1, 2, 3 и более раза)_________________________________

последний раз (указать) _______________________________________________

Частые ОРЗ и грипп (4 и более раза в год) ________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

последний раз ______________________________________

Ангины (1, 2, 3 раза в год) __________________ последний раз ______________

Перенес операции (какие, когда) _______________________________________

Перенесенные травмы и их последствия (какие, когда) _____________________

____________________________________________________________________

В течение последних двух лет находился в стационаре (когда) ______________

_________________________ с диагнозом ______________________________

Состоял на диспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, педиатра _______________ с ________ по ________________

с диагнозом ________________________________________________________

Наблюдался и лечился регулярно, снят с учета по выздоровлению .

В настоящее время состоит на денспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, ревматолога, педиатра _________________ с диагнозом ________________________________

Занимается спортом в спортивной школе или секции ______________________

__________________________________________________ (указать вид спорта) .

Вредные привычки ___________________________________________________

Прошел углубленный осмотр _______________________ 20 _____ года .

Вес ______ Рост _________ Окружность грудной клетки _________________

А|Д __________ .

Половое развитие АР, МА, МЕ. Диагноз _________________________________

Физическое развитие __________________________________________________

Медицинская группа для занятия физкультурой ___________________________

____________________________________________________________________

Ограниченная профессиональная пригодность: имеет ______________________ (указать какие), не имеет _______________________________ (указать какие) .

РЕКОМЕНДАЦИИ:

На всех детей, состоящих на диспансерном учете (форма № 30), врач (на участке у которого состоит школьник) составляет дополнительный эпикриз, в котором указывается динамика заболевания, проведенное лечение и оздоровительные мероприятия, их эффективность и дальнейшие рекомендации .

ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА

Типовая схема переводного эпикриза на подростка, достигшего возраста 18 лет, составляемая детским ЛПУ, состоит из следующих разделов:

1. Ф.И.О .

2. Год, число, месяц рождения .

3. С какого возраста наблюдается данной поликлиникой, отделением .

4. Перенесенные заболевания (указать какие, в каком возрасте) .

5. Состоял ли ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учёта) .

6. Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания .

7. Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи) .

8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению .

Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет

(Приложение 2 к приложению 3 к Приказу МЗ РФ № 154 от 05.05.1999, «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»)

1. Фамилия, имя, отчество .

2. Год, число, месяц рождения .

3. С какого возраста наблюдается в данной поликлинике (отделении) .

4. Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте) .

5. Состоял да ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учета) .

6. Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания .

7. Заключение подросткового врача (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи) .

8. Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению .

Примечание: Если на момент передачи подросток находится в состоянии обострения хронического заболевания, он направляется на лечение, в т. ч. при необходимости — стационарное .

Медицинская карта амбулаторного больного ф025/у (утверждена МЗ СССР от 04.10.80 № 1030)

1. Переводной эпикриз, составленный перед передачей подростка в подростковый кабинет, и содержащий сведения о перенесенных заболеваниях, оперативных вмешательствах .

2. Копию прививочной карты, содержащей сведения о прививках .

3. Результаты рентгенологического исследования, лабораторных и других исследований, проведенных перед диспансерными осмотрами .

4. Записи врачей-специалистов о результатах диспансерных осмотров.




Похожие работы:

«Анатолий Тимофеевич Фоменко Глеб Владимирович Носовский Пасха. Календарно-астрономическое расследование хронологии. Гильдебранд и Кресцентий. Готская война Серия "Новая хронология для всех" Текст предоставлен правообладателем h...»

«Ю. В. Косицын Прививка и перепрививка плодовых культур и декоративных кустарников Серия "Библиотека журнала "Чернозёмочка"" Текст книги предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8969019 Прививка и перепрививка плодовых культур и декоративных ку...»

«Валентина Пиляева Словарь по римскому праву Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6376477 Словарь по римскому праву . Второе издание. / Пиляева В.В.: Москва; Аннотация Статьи толкового словаря содержат сведения об основных категориях римского права. В Словаре отражены...»

«Лебедева Ксения Юрьевна ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ В СИСТЕМЕ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ СРОКОВ Специальность 12.00.03 – гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право Автореферат диссертации на с...»

«Виктория Сергеевна Исаева Как научиться понимать своего ребенка: 27 простых правил Серия "Психология. Всё по полочкам" Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?a...»

«Жан-Мишель Кинодо Приручение одиночества. Сепарационная тревога в психоанализе Серия "Библиотека психоанализа" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?...»

«Транснациональные корпорации вне правового поля? Действие международно-правовых стандартов и его пределы Катарина Вайлерт* *Доктор права, референт исследовательского центра Евангелического научно-исследовательского сообщества, г. Гейдельберг. "Дайджест публичного права" Гейдельберг...»

«Ирина Германовна Малкина-Пых Возрастные кризисы Серия "Справочник практического психолога" текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=174646 Возрастные кризисы: Эксмо; Москва; 2004 ISBN 5-699-06448-6 Аннотация Книга является справочным пособием по псих...»

«ВЕСТНИК ТОМСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА 2012 Право №4(6) УДК 43.237 А.В. Шеслер ХИЩЕНИЯ: ПОНЯТИЯ И ПРИЗНАКИ В существующем уголовном законодательстве РФ хищения составляют основное ядро преступлений против собственн...»

«ЭКСПРЕСС-КОНСУЛЬТАЦИЯ Вопрос: Ситуация: Покупатель приобретает товар у Поставщика. Приходует товар по первичным документам и берет НДС к вычету. Поставщик указывает в счетфактуре номера ГТД импортированных товаров.1. Имеют право нало...»

«Владимир Георгиевич Сорокин Сахарный Кремль Текст книги предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=168431 Сахарный Кремль: АСТ, АСТРЕЛЬ; 2008 ISBN 978-5-17-054584-1, 978-5-271-21331-1 Аннотация "Сахарный Кремль" – роман-антиутопия, мощное продолжение революционного памфлета "День опричника" культового...»

«Марк Хукер Голландия: Обычаи и этикет Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=179801 Голландия: Обычаи и этикет: АСТ, Астрель; Москва; 2008 ISBN 978-5-17-056479-8, 978-5-271-22367-9 Аннотация Путеводитель написан американским лингвистом и спец...»

«Обзор Avaya Communication Manager 03-300468RU Издание 3 Выпуск 4.0 Февраль 2007 © 2007 Avaya Inc. Все права защищены. Предупреждение Хотя необходимые меры были приняты для обеспечения полноты и точн...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "НОВОСИБИРСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" (НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕ...»

«Галина Александровна Кизима Большой урожай на маленьких грядках. Все секреты повышения урожайности Серия "Мой ленивый огород" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9207874 Большой урожай на маленьких грядках: все секреты повышен...»

«Олег Анатольевич Мазур Энциклопедия капилляротерапии "Текст предоставлен правообладателем" http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=181711 Энциклопедия капилляротерапии: Питер; Спб.; 2009 ISBN 97...»

«Николай Альбертович Алмаев Применение контент-анализа в исследованиях личности Серия "Методы психологии" Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9380462 Применение контент-анализа в исследованиях личности: Методические вопросы: Институт психологии РАН; Москва; I...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, проректор по учебной работе _С.Н. Туманов "22" июня 2012 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕС...»

«Валентина Васильевна Воронкова Светлана Андреевна Казакова Социально-бытовая ориентировка учащихся 5-9 классов в специальной (коррекционной) общеобразовательной школе VIII вида Текст предоставлен правообладателем. http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=574525 Воронкова В.В. Социально-бытовая ор...»

«Институт Государственного управления, Главный редактор д.э.н., профессор К.А. Кирсанов тел. для справок: +7 (925) 853-04-57 (с 1100 – до 1800) права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Опубликовать статью в журна...»

«УДК 343 ШТРАФ КАК ВИД УГОЛОВНОГО НАКАЗАНИЯ В США FINE AS A FORM OF PUNISHMENT IN THE UNITED STATES ШАГИДУЛЛИНА Ж.В., аспирант кафедры "Уголовное право и уголовный процесс", Университет управления "ТИСБИ" Тел.: 8(987)415-04-54 Е-mail: shagidullina82@mail.ru SHAGIDULLINA Z.V., a post graduate stud...»

«Густавус Хиндман Миллер Золотой сонник Миллера. Сновидения от А до Я Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=614815 Золотой сонник Миллера. Сно...»

«Дмитрий Юрьевич Атланов Светлана Якубовна Тян Все о детском массаже Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=2955195 Всё о детском массаже / Светлана Тян, Дмитрий Атланов.: Центрполиграф; Москва; 2011 ISBN 978-5-227-02632-3 Аннотация Авторы знакомят читателя с особенностями взаимо...»

«Роджер Мартин Алан Лафли Игра на победу. Как стратегия работает на самом деле Текст предоставлен правообладателем . http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6133205 Лафли А., Мартин Р. Игра на победу. К...»

«Павел Васильевич Крусанов О людях и ангелах (сборник) Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=8326252 Крусанов П. О людях и ангелах : романы: Азбука, АзбукаАттикус; СПб; 2014 ISBN 978-5-389-08654-8 Аннотация Только человек, проведший д...»








 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.