WWW.NEW.Z-PDF.RU
БИБЛИОТЕКА  БЕСПЛАТНЫХ  МАТЕРИАЛОВ - Онлайн ресурсы
 


«практического врача Под редакцией проф. А.Г.Гофмана Третье издание, переработанное и дополненное Москва «МЕДпресс-информ» УДК 616.89 ББК 56.14е92 П86 Все права защищены. Никакая ...»

ПСИХИАТРИЯ

Справочник

практического врача

Под редакцией

проф. А.Г.Гофмана

Третье издание, переработанное и дополненное

Москва

«МЕДпресс-информ»

УДК 616.89

ББК 56.14е92

П86

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой

форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав .

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных

в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться .

Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств .

Авторы: А.С.Аведисова, А.Е.Бобров, Ю.Е.Варфоломеева, Д.Ю.Вельтищев, Л.Я.Висневская, Л.Н.Горобец, А.Г.Гофман, И.Я.Гурович, А.А.Долныкова, Г.П.Иванова, А.А.Кашникова, В.В.Калинин, Н.Д.Кибрик, Г.П.Киндрас, Т.А.Кожинова, Е.В.Корень, Е.Г.Костюкова, В.П.Котов, В.Н.Краснов, Т.А.Куприянова, А.В.Литвинов, Е.Б.Любов, Г.С.Маринчева, Т.С.Мельникова, С.Н.Мосолов, М.А.Парпара, Ю.И.Полищук, П.А.Понизовский, Н.К.Сухотина, Р.Д.Тукаев, М.Г.Узбеков, А.Б.Холмогорова, Э.Э.Цукарзи, А.Б.Шмуклер, Б.В.Шостакович, М.И.Ягубов, И.В.Яшкина .

Издательство благодарит за активное участие в создании проекта А.И.Павличенко .

Психиатрия : справочник практического врача / под ред. проф. А.Г.ГофП86 мана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2017. – 624 с. : ил .

ISBN 978-5-00030-406-8 В справочнике нашли отражение симптоматика, клиническая картина психических болезней, организация психиатрической и наркологической помощи. Описаны современные методы лечения психических болезней. Освещены вопросы трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз .

Справочник предназначен для психиатров, наркологов и врачей других специальностей .

УДК 616.89 ББК 56.14е92 ISBN 978-5-00030-406-8 © Мосолов С.Н., Глава 28 «Фармакотерапия психических расстройств», 2010, 2017 © Оформление, оригинал-макет, иллюстрации .

Издательство «МЕДпресс-информ», 2010, 2017 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие................................................... 5

1. Инструментальные методы исследования. Т.С.Мельникова......... 6

2. Лабораторные исследования биологического материала в психиатрии. М.Г.Узбеков........ .

–  –  –

«Справочник по психиатрии» под редакцией А.В.Снежневского (2-е издание) вышел в свет в 1985 г. За прошедшие годы произошли существенные изменения в стране и в психиатрии. Была введена новая Международная классификация болезней (МКБ-10), принят закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании, началось внедрение в практику принципов социальной психиатрии, значительно расширился ассортимент лекарственных препаратов, изменилось соотношение больных, страдающих различными заболеваниями, прежде всего за счет роста наркоманий .

В справочнике отражены достижения отечественной и мировой психиатрии. Все разделы написаны таким образом, чтобы справочником могли пользоваться не только психиатры и наркологи, но и врачи других специальностей .

А.Г.Гофман

ПРЕДИСЛОВИЕ К 3-му ИЗДАНИЮ

По сравнению со вторым изданием почти во все разделы справочника внесены изменения. Были учтены просьбы и замечания психиатров и наркологов. Расширены данные по терапии больных, получили отражение изменения, коснувшиеся работы психиатрической и наркологической службы .

В некоторых разделах освещаются предполагаемые изменения классификации психических расстройств. Наибольшей переработке подверглись разделы «Шизофрения и заболевания шизофренического спектра», «Сексуальные расстройства», «Психиатрическая эндокринология», «Социальная психиатрия», «Организация психиатрической и наркологической помощи», а также разделы, посвященные психическим нарушениям в позднем возрасте .

А.Г.Гофман

1. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для объективной оценки функционального состояния мозговых структур современная психиатрия использует электрофизиологические методики. Наиболее распространенной является запись и анализ электрической активности головного мозга – электроэнцефалография (ЭЭГ). ЭЭГ позволяет определить характер и степень нарушений функциональной активности мозговых структур, а также выявить их преимущественную локализацию. Динамика ЭЭГ на протяжении курсовой терапии отражает развитие или редукцию патологической системы. Главным преимуществом использования этого метода является его безболезненность и безвредность. Регистрацию электрической активности головного мозга осуществляют через кожные покровы головы .

Особую ценность этот метод имеет при диагностике эпилепсии .

Для сопоставимости ЭЭГ-данных, полученных в разных лабораториях, а также для сравнения результатов при повторных исследованиях, используют так называемую Международную систему 10–20%, в которой расположение каждого электрода определяется на основании соответствия размеров и формы черепа анатомическим структурам головного мозга, полученного с помощью рентгенологического и патологоанатомического исследований .

По этой системе за 100% принимают расстояние между средней точкой лобно-носового шва (переносица) и затылочным бугром (срединная сагиттальная линия головы). Для регистрации ЭЭГ точки наложения электродов располагают от срединной линии на расстоянии 10 или 20%, благодаря чему система получила свое название. На расстоянии 10% от точки затылочного бугра проходит линия затылочных электродов (О), от этой линии на расстоянии 20% – линия теменных электродов (Р), от последней еще на расстоянии 20% – линия центральных электродов (С) и в 20% от нее – линия лобных электродов (F). Затем измеряется расстояние между левым и правым слуховыми проходами по линии С, и его принимают за 100 %. На расстоянии 10% от слуховых проходов по этой линии располагают височные электроды (Т3 – слева и Т4 – справа). На расстоянии 20% от точек Т3 и Т4 проходят линии, пересечение которых с линиями О, Р, С и F указывает на расположение электродов над соответствующими корковыми зонами – затылочными, теменными, центральными и лобными. Электроды, расположенные на правой половине головы, обозначают четными цифрами, на левой – нечетными .

Вместо цифр иногда используют индексы: s – левый, d – правый. ЭлектИнструментальные методы исследования 7 роды, расположенные по срединной сагиттальной линии головы, обозначают индексом z, т .

е. нулевой. В зависимости от технических возможностей и задач исследования одновременно на голове располагают различное количество электродов, чаще 10–16. При записи ЭЭГ обычно используют биполярное отведение, при котором оба регистрирующих электрода расположены над активными корковыми зонами, или монополярное, когда один из электродов размещают над активной корковой зоной, а второй (индифферентный) фиксируют на ткани, потенциал которой близок к нулю, чаще на мочке уха .

Слабый электрический сигнал ЭЭГ (обычный калибровочный сигнал равен 50 мкВ), улавливаемый отводящими электродами, усиливается сложными электронными системами и регистрируется соответствующими приборами .

Анализ ЭЭГ включает оценку и описание частотно-амплитудных характеристик колебаний. В зависимости от числа колебаний в секунду выделяют следующие ритмы: дельта()-ритм с частотой от 1 до 4 Гц, тета()-ритм с частотой от 4 до 7 Гц; альфа()-ритм с частотой от 7 до 13 Гц, бета()1ритм с частотой от 13 до 20 Гц; бета2-ритм с частотой от 20 до 30 Гц и гамма()-ритм с частотой от 30 до 70 Гц. У практически здоровых людей в структуре ЭЭГ доминирует альфа-ритм, являясь основным ритмом. Поэтому ритмы с большей длительностью волны (дельта и тета) называют медленными, а с меньшей длительностью (бета и гамма) – быстрыми. Амплитуда ритмов ЭЭГ колеблется в широких пределах, но альфа-ритм у большинства практически здоровых людей варьирует около 50 мкВ .

Традиционный визуальный метод анализа ЭЭГ позволяет выявить особенности ритмических процессов, но он долог, трудоемок и субъективен .

Значительно упрощается анализ ЭЭГ с помощью аппаратно-программных комплексов для топографического картирования электрической активности головного мозга .

В отличие от традиционных электроэнцефалографов, в которых запись результатов исследования ведется на бумаге, компьютерные системы фиксируют ЭЭГ-сигнал в памяти компьютера в оцифрованном виде. Это позволяет не только распечатать ЭЭГ на принтере в привычном виде для визуального анализа, но и подвергнуть различным видам анализа, требующим больших компьютерных вычислений. Непрерывный аналоговый сигнал ЭЭГ преобразуется в оцифрованный вид при помощи аналогово-цифрового преобразователя. При этом частота оцифровки, т.е. количество измеренных через равные промежутки времени значений сигнала в секунду, зависит от типа предполагаемой обработки. Для фоновой ЭЭГ частота оцифровки обычно составляет не менее 100–200 Гц .

Для измерения средней мощности ЭЭГ в заданной частотной полосе необходимо отфильтровать достаточно большой участок ЭЭГ и вычислить средний квадрат значений амплитуды ЭЭГ. Таким образом, получаем мощность ЭЭГ (мкВ2) для заданного диапазона частот. Среднюю амплитуду вычисляют как квадратный корень от мощности. Совокупность значений вычисленных таким образом амплитуды и мощности для всего частотного 8 1. Инструментальные методы исследования диапазона образует амплитудный спектр и спектр мощности. Для непрерывного сигнала можно получить непрерывный спектр значений амплитуды .

В этом случае вычисляют спектральную плотность мощности с размерностью мкВ2/Гц, а мощность на заданном диапазоне вычисляют через интегрирование спектральной плотности в заданных частотных границах .

При количественном анализе под словами «амплитуда ЭЭГ» подразумевают не амплитуду от пика до пика, как при традиционном визуальном анализе, а от пика до изолинии, т.е. нуля калибровочного сигнала. Спектральная амплитуда представляет собой усредненное значение на рассматриваемом временном интервале, в отличие от визуального анализа, где выбирают участки ЭЭГ с наиболее выраженным ритмом. По этим причинам спектральная амплитуда будет в 5–7 раз меньше, чем амплитуда при традиционном визуальном анализе .

В настоящее время для частотного анализа применяют, как правило, спектральный анализ. Математической основой спектрального анализа является преобразование Фурье исходных ЭЭГ-данных, которые рассматриваются как случайный процесс. Для получения статистически достоверной оценки спектра используют длину эпохи анализа, равную 4–5 с, при этом общая длина анализируемых ЭЭГ-данных должна составлять не менее 60 с .

Наряду со спектральными показателями, такими как мощность, процент мощности (процентная часть определенного ритма в данном отведении), средняя амплитуда и средняя частота, вычисляют межполушарную асимметрию этих показателей. Результаты такого анализа могут быть представлены в виде графиков, гистограмм и топографических карт .

ЭЭГ взрослого здорового человека в состоянии «расслабленного бодрствования» при закрытых глазах характеризуется индивидуальной вариабельностью. В большинстве случаев в структуре ЭЭГ доминирует альфа-ритм с частотой 9–10 Гц и амплитудой 40–70 мкВ с фокусом в затылочных областях. Быстрые и медленные волны преобладают в передних корковых зонах, дельта-ритм представлен в виде одиночных низкоамплитудных волн. Однако приблизительно у 30% здоровых людей наблюдается нерезко выраженный альфа-ритм или почти полное его отсутствие .

У детей по мере созревания мозговых структур параметры ЭЭГ претерпевают изменения в виде увеличения частоты колебаний – от доминирования дельта-ритма у новорожденных до преобладания альфа-ритма к 14–16 годам .

В старческом возрасте может наблюдаться снижение регулярности и амплитуды альфа-ритма с усилением тета- и бета-ритмов .

Всякое изменение внешних или внутренних условий во время регистрации ЭЭГ меняет ее картину. На этом основано определение реактивности мозговых структур при применении световых или звуковых сигналов, физических нагрузок (чаще – гипервентиляционной пробы в виде глубокого дыхания в течение нескольких минут), фармакологических препаратов. Наиболее типичной реакцией на световую или звуковую стимуляцию является депрессия альфа-ритма, а на гипервентиляционную нагрузку – усиление синхронизации в альфа-диапазоне .

1. Инструментальные методы исследования 9 При проведении исследований ЭЭГ у психически больных с диагностической целью следует иметь в виду, что четких корреляций между ЭЭГ-сигналами и различными клиническими формами не существует. Целью исследования может быть выявление нарушений функциональной активности мозговых структур, их степени, а также преимущественной локализации патологического процесса .

Наиболее выраженные изменения параметров ЭЭГ наблюдаются у больных эпилепсией. При этом характерной особенностью ЭЭГ является усиление синхронизации, дизритмии, увеличение полиформной медленноволновой активности, возникновение пароксизмальных вспышек острых и медленных волн, а также комплексов пик–волна. Выявление при ЭЭГ-исследовании пароксизмальных разрядов обычно указывает на нарушение функции головного мозга. При этом эпилептиформными феноменами принято считать только спайки (пики), острые волны и комплексы пик–волна и полипик–волна .

Пароксизмальные вспышки медленных волн в альфа-, тета-, дельта- или бета-диапазонах с тенденцией к заострению вершин носят неспецифический характер, хотя существенно чаще встречаются на электроэнцефалограммах больных эпилепсией и указывают на снижение порога судорожной готовности. Топика максимально выраженных нарушений определяет локализацию эпилептического очага. При расположении генератора разрядной активности в стволовых структурах головного мозга наблюдают синхронные билатеральные пароксизмы. У больных при проведении функциональных проб депрессия разрядной активности выражена слабо, а под влиянием гипервентиляционной нагрузки выраженность пароксизмальной активности значительно возрастает .

Иногда гипервентиляционная проба, вызывающая стимуляцию стволовых структур, позволяет на «нормальном фоне» обнаружить пароксизмы электрической активности и установить зону поражения .

Динамический ЭЭГ-контроль, проводимый не реже одного раза в 6 мес., у больных эпилепсией при проведении курсовой терапии необходим для коррекции терапевтических мероприятий .

Особое место при эпилепсии занимает анализ клинико-электрофизиологических соотношений в состоянии ремиссии припадков для понимания особенностей функционирования патологической системы в новых условиях, а также выяснения их роли в механизмах развития дизрегуляторной патологии. При длительном отсутствии припадков только у 1/4 больных отмечают частотно-амплитудные характеристики ЭЭГ, которые могут трактоваться как норма. Темпы нормализации ЭЭГ отстают от сроков купирования клинических проявлений на 1,5–2 года. Регресс патологических изменений на ЭЭГ протекает поэтапно – от уменьшения или исчезновения выбросов и разрядной активности в фоновой записи и при проведении функциональных проб до нормализации альфа-ритма, зональных различий и одновременного снижения индекса медленных волн дельта- и тета-диапазонов, наступающего не ранее чем на 3-м году ремиссии .

У остальных больных эпилепсией (приблизительно в 40% случаев) при длительном отсутствии припадков сохраняются различные изменения

2. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

В ПСИХИАТРИИ

За последние 20 лет в психиатрической науке и практике произошли значительные изменения. На основе достижений теоретических наук были синтезированы и внедрены в клиническую практику новые поколения психотропных препаратов, обладающих более высокой селективностью и избирательностью действия. Более высокая селективность одних препаратов обусловливает повышенную способность к взаимодействию с другими лекарственными препаратами через изоферменты цитохрома Р450. Препараты новых поколений вызывают иные побочные эффекты, чем предыдущие. Появились новые технологии (иммуноферментные методы, высокоэффективная жидкостная хроматография, полимеразная цепная реакция и др.), что расширило методические возможности лабораторных служб .

В связи с этим необходимо знать, на каких принципах строится работа лабораторно-диагностических служб. Достаточно быстрые диагностика и лечение с использованием адекватных препаратов должны обеспечить больному приемлемое качество жизни .

Задачи лабораторного исследования:

1. Оценка исходного состояния больного .

Для этого применяются стандартные биохимические методы. Однако если психически больной соматически здоров, то такие методы не несут никакой информации о состоянии метаболических процессов пациента. Для оценки состояния метаболизма у психически больного до начала проведения терапии необходимы специальные подходы и методы, о чем будет сказано далее .

2. Прогноз лечения .

На основании специальных биохимических параметров, определяемых у больных до начала лечения, можно с достаточной степенью точности указать, будет ли эффективно лечение с использованием определенного класса препаратов или какого-либо наиболее употребляемого препарата или нелекарственных методов терапии. В качестве примера можно привести следующие методы: при помощи определения активности моноаминоксидазы тромбоцитов прогнозируется эффект лечения трициклическими антидепрессантами;

определение содержания молекул средней массы в плазме крови способствует прогнозированию эффективности плазмафереза при лечении эндогенных псиЛабораторные исследования биологического материала в психиатрии 17 хозов; прогнозирование эффективности лечения депрессивных расстройств коаксилом (тианептином) проводится при определении активности аминоксидазы сыворотки крови. Наличие таких методов значительно ускоряет подбор адекватной психофармакотерапии или нефармакогенных методов терапии, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и имеет значительный экономический эффект .

3. Оценка эффективности лечения .

Для оценки эффективности лечения применяются методы, на основании результатов которых можно дать заключение, было ли эффективным лечение, получен ли положительный эффект от проведенной терапии. Например, для оценки эффективности лечения депрессивных расстройств золофтом (сертралином) используют метод определения активности моноаминоксидазы тромбоцитов; для оценки комбинированного лечения шизофрении атипичными нейролептическими средствами и электросудорожной терапией (ЭСТ) определяют концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке крови .

При обследовании психически больных значительное место занимают лабораторные исследования биологических жидкостей (крови, мочи, в некоторых случаях цереброспинальной жидкости). Эти исследования не отличаются от общепринятых в клинической медицине .

Лабораторные исследования помогают оценить как соматическое, так и психическое состояние больных, выявить побочные эффекты и осложнения терапии, а также контролировать лечение. Большинство лабораторных методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Однако имеются методы, которые в определенной мере позволяют оценить процессы, лежащие в основе функционирования ЦНС .

Морфологические исследования крови. Для выявления интоксикаций, инфекционных процессов, обнаружения соматических отклонений, которые могут возникнуть при проведении отдельных методов терапии, например противосудорожной, у больных регулярно определяют гематологические показатели: число эритроцитов, лейкоцитов, эозинофилов, формулу крови, содержание гемоглобина, СОЭ, гемостазиограмму .

При исследовании мочи обращают внимание на ее цвет, величину рН и удельный вес. Определяют содержание белка, глюкозы, кетонов, гемоглобина, билирубина, мочевины, мочевой кислоты и креатинина. Увеличение выделения с мочой этих компонентов указывает на нарушение функций почек, печени, поджелудочной железы .

При поступлении больного в обязательном порядке необходимо провести серологические исследования на выявление сифилиса, гепатитов В, С, а также ВИЧ-инфицирования .

Ликвородиагностика. Исследование цереброспинальной жидкости должно проводиться при абсолютных показаниях, когда другие методы (например, микробиологические, визуализационные) не дают необходимой информации для диагностики заболевания. К таким ситуациям можно отнести диагностику опухолевого процесса, выявление бактериальной или вирусной инфекции, а также некоторых видов кровотечений .

18 2. Лабораторные исследования биологического материала в психиатрии Биохимические исследования проводят для уяснения состояния как метаболических процессов в организме, так и функционального состояния различных органов и систем .

Существует ряд биохимических анализаторов, которые в автоматическом режиме определяют активность различных ферментов и содержание высокои низкомолекулярных органических и неорганических (минеральных) компонентов крови. Так, активность аланинаминотрансферазы, кислой фосфатазы, гамма-глутамил-аминотрансферазы (гамма-глутамилтранспептидазы) отражает функциональное состояние печени; активность липазы и альфа-амилазы – состояние поджелудочной железы; активность аспартатаминотрансферазы – состояние миокарда; активность щелочной фосфатазы – состояние костной ткани, печени, почек. Определение содержания белков крови (общий белок, альбумин) и их фракционный состав дают информацию о различных патологических процессах в организме. Необходимо исследование компонентов жирового (холестерин) и углеводного (глюкоза) обменов. Изменение содержания калия, натрия, кальция, фосфатов указывает на нарушение водно-солевого обмена. Увеличение в крови содержания креатина, креатинина, мочевины свидетельствует о нарушении выделительной функции почек и косвенно – функции печени .

Специфические биохимические нарушения характерны для некоторых форм олигофрении. Например, при фенилкетонурии повышены содержание в крови фенилаланина и экскреция фенилпировиноградной кислоты с мочой. Лейциноз, или болезнь кленового сиропа, сопровождается увеличением содержания в плазме лейцина, изолейцина, валина, кетокислот и повышением их экскреции с мочой. Гомоцистеинурия характеризуется появлением гомоцистеина в моче. При цитруллинурии экскреция цитруллина с мочой повышается в 100 раз и более. Обычно эти аминокислоты определяются при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии .

Если психически больной соматически здоров, то активность и содержание указанных выше компонентов крови находятся в пределах нормы. Для выявления нарушений метаболизма и гомеостаза у таких больных необходимы другие методы .

Для выполнения всех вышеуказанных задач в психиатрической практике используются специальные комплексы методов и подходов, которые могут в определенной степени оценить исходное состояние психически больных, эффект терапии и служить прогностическими маркерами .

В первую очередь, желательна оценка состояния нейромедиаторных систем. В психиатрии используются показатели, характеризующие состояние биологически активных моноаминов – дофамина, норадреналина и серотонина. Может быть рекомендовано определение в моче или крови содержания нейромедиаторных моноаминов – дофамина, норадреналина, серотонина и продуктов их дезаминирования (метаболитов), соответственно, гомованилиновой, ванилилминдальной и 5-оксииндолуксусной кислот. Более предпочтительным является определение их содержания в каждой суточной порции мочи, которая собирается в течение 2 или 3 сут.; полученные

10. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Черепно-мозговая травма занимает одно из лидирующих положений среди причин заболеваемости и инвалидизации. В США ежегодно от нее страдают 2 млн человек. Стационарная помощь требуется 500 000 больных, у 70 000–90 000 человек отмечаются малообратимые расстройства, служащие причиной инвалидности, в 50 000 случаев наступает смертельный исход .

Черепно-мозговая травма является одной из главных причин смертельных исходов у молодых людей в возрасте до 24 лет. Она встречается гораздо чаще, чем рак молочной железы, ВИЧ-инфекция и рассеянный склероз .

В структуре черепно-мозговых травм в России преобладает бытовой травматизм (40–60%) .

Черепно-мозговые травмы различают по виду повреждения головного мозга (очаговая, диффузная, сочетанная) и степени тяжести – легкая (сотрясение и легкие ушибы мозга), средняя (ушибы мозга средней тяжести) и тяжелая (ушиб мозга тяжелой степени и сдавление). Сотрясение мозга составляет до 83% всех случаев черепно-мозговой травмы .

Клинические проявления при черепно-мозговой травме всегда включают психопатологические нарушения в комплексе с неврологическими, отоневрологическими, офтальмоневрологическими и различными висцеровегетативными расстройствами .

Нарушения сознания – кардинальный признак черепно-мозговой травмы, который встречается практически у всех больных как в остром периоде, так и в последующих .

Основные данные по типологии синдромов угнетенного (выключенного) сознания описаны в главе «Основные психопатологические синдромы» .

Для оценки глубины помрачения сознания используют шкалу комы Глазго .

Глубокая степень помрачения сознания по этой шкале соответствует 3–8 баллам, средняя – 9–12 баллам и легкая – 13–15 баллам по шкале Глазго (табл. 10.1) .

Исход черепно-мозговой травмы варьирует от полного восстановления сознания до постоянной комы. Так называемый постконкуссионный синдром представляет собой легкое расстройство, которое включает явления психической и физической астении в сочетании с головной болью, головокружением, расстройством памяти, трудностями концентрации внимания, нарушением сна, утомляемостью, апатией, депрессией и изменениями личности. Все указанные симптомы носят неспецифический характер .

10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме 211

–  –  –

Последствиями черепно-мозговой травмы являются познавательные нарушения, представляющие ядро основных расстройств. Выделяют нарушения памяти, внимания и переработки информации, снижение интеллекта, а также расстройства исполнительских функций .

Расстройства памяти проявляются различными видами амнезии. Принято выделять конградную амнезию (расстройство памяти в период нарушенного сознания), ретроградную амнезию (выпадение из памяти событий, предшествующих помрачению сознания) и антероградную амнезию (расстройства памяти на события, следующие за восстановлением сознания) .

Нарушения памяти зависят от степени тяжести черепно-мозговой травмы .

Так, у большей части больных с легкой степенью тяжести отмечается полное восстановление памяти. Ретроградная амнезия уменьшается по своей выраженности при сравнении с посттравматической антероградной амнезией .

Основные психические нарушения при черепно-мозговой травме представлены в таблице 10.2 .

Лечение проводят в условиях специализированного нейрохирургического или неврологического стационара. Психические нарушения требуют назначения психофармакотерапии. При агрессивных состояниях показаны препараты лития либо соли вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс). При психомоторном возбуждении рекомендуют нейролептики нового поколения (рисперидон, кветиапин); возможно применение галоперидола. При развитии посттравматической депрессии используют антидепрессанты серотонинергического механизма действия, которые назначают с учетом структуры 212 10. Психические расстройства при черепно-мозговой травме

–  –  –

депрессивного синдрома и характера преобладающего аффекта. Показано применение церебропротекторов (пирацетама, мексидола, магне-В6). Имеют значение психотерапия и нейрореабилитационные мероприятия .

Особого внимания требуют психические расстройства, возникающие в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы. Здесь принято выделять несколько относительно самостоятельных подтипов расстройств .

Наиболее часто возникает так называемый посткоммоционный синдром, который развивается при легких черепно-мозговых травмах при отсутствии отчетливых органических изменений в ткани мозга и коротком периоде бессознательного состояния или спутанности .

Классические признаки посткоммоционного синдрома включают цефалгии, головокружение, раздражительность, временную непереносимость алкоголя и трудности с концентрацией внимания. Наряду с этим могут встречаться депрессивная симптоматика, психопатоподобные нарушения, отсутствие мотивации, тревога, бессонница, сексуальные нарушения, слабость, легкая утомляемость, рассеянность и аффект нетерпения .

В качестве отдаленного осложнения черепно-мозговой травмы выделяют также изменения личности. При этом их характер зависит от локуса поражения при черепно-мозговой травме. В этой связи выделяют лобный синдром (ЛС) и височный синдром (ВС) изменения личности .

440 28. Фармакотерапия психических расстройств

–  –  –

При применении антидепрессантов уже в первые дни лечения может проявляться собственно психотропное действие и развиваться седативный или психостимулирующий эффект. Вызванное некоторыми антидепрессантами повышение психомоторной активности (особенно на ранних этапах терапии до развития тимоаналептического эффекта) способно спровоцировать суицидальные попытки .

В случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации целесообразно назначать антидепрессанты седативного действия и стимулирующего – при преобладании заторможенности и апатии .

Препараты сбалансированного действия могут назначаться в обоих случаях .

К седативным антидепрессантам относят амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин, пипофезин; к антидепрессантам-стимуляторам – имипрамин, моклобемид и другие ингибиторы МАО, ребоксетин, флуоксетин, милнаципран. К антидепрессантам с более широким сбалансированным спектром действия относятся мапротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин, циталопрам, тианептин, венлафаксин, пирлиндол и агомелатин (рис. 28.3) .

При ажитированных и тревожных депрессиях возможно совместное применение антидепрессантов с анксиолитиками (транквилизаторами) или

28. Фармакотерапия психических расстройств 441 антипсихотиками. В этом случае средства следует применять с осторожностью, поскольку они могут маскировать депрессивную симптоматику. Кроме того, транквилизаторы можно присоединять лишь в виде короткого курса (не более 2 нед.) .

Установлена несколько более высокая эффективность ТЦА и антидепрессантов двойного действия (венлафаксина, дулоксетина, милнаципрана) по сравнению с СИОЗС при классических меланхолических депрессиях (соматический вариант по МКБ-10). При дистимиях и атипичных депрессиях (невротических депрессиях) несколько более эффективны СИОЗС и ингибиторы МАО. При психотических (бредовых) формах депрессии наилучший результат достигается ТЦА в комбинации с антипсихотиками или ЭСТ .

При лечении антидепрессантами больные должны наблюдаться регулярно, особенно в первые недели лечения, с целью контроля возможных суицидальных тенденций. По этой же причине антидепрессанты выписывают в минимально необходимых количествах (опасность токсических реакций в случае передозировки, особенно ТЦА) .

Лечение должно проводиться в режиме оптимальных дозировок в течение, как минимум, 2–3 нед. до развития тимоаналептического эффекта, а после купирования депрессивной симптоматики – не менее 4–6 мес. Это обусловлено спонтанной длительностью ремиссии и высокой вероятностью развития рецидива в этот период. Средние дозы различных антидепрессантов и их диапазон представлены в таблице 28.12. При рекуррентной депрессии необходимо рассмотреть вопрос о проведении длительной (в течение нескольких лет) профилактической терапии антидепрессантами в адекватных дозах, а при биполярной депрессии – нормотимиками. В случае отсутствия эффекта в течение 3–4 нед. необходимо верифицировать диагноз, проверить величину дозы, проконтролировать прием препарата, исключить причины, приводящие к затягиванию депрессии (психосоциальные, соматические, лекарственные взаимодействия и др.), и провести повторный курс тимоаналептической фармакотерапии, желательно антидепрессантом иной химической структуры и другого механизма действия. В случае неэффективности второго курса возможно проведение специальных противорезистентных мероприятий, комбинированной фармакотерапии, «одномоментной отмены» или ЭСТ .

Антидепрессанты отменяют постепенно, последовательно снижая величину дозы на протяжении не менее 4 нед. Период снижения доз должен быть более продолжительным при развитии симптомов отмены или в тех случаях, когда антидепрессант принимали в течение 1 года и более. При резкой отмене препаратов риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно возникновение эффекта отмены с вегетативной симптоматикой (тошнота, рвота, анорексия, головные боли, головокружение, приливы, озноб), инверсией аффекта (гипоманиакальное состояние) или обострением тревоги (психомоторная ажитация, паника, бессонница) .

Противопоказания к применению антидепрессантов: психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная 442 28. Фармакотерапия психических расстройств

–  –  –

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) – психиатрическое обследование в связи с судопроизводством по уголовному или гражданскому делу с целью оценки психического состояния лица в определенных юридически значимых ситуациях и ответов на вопросы, требующие специальных знаний в области психиатрии и имеющие значение для осуществления правосудия .

Государственными судебно-экспертными учреждениями в Российской Федерации ежегодно проводится свыше 215 000 освидетельствований, что составляет 14,8 на 10 000 населения, при значительном разбросе этого показателя по различным территориям. Бльшую часть судебно-психиатрических экспертиз проводят по уголовным делам (около 70%). Однако количество экспертиз в гражданском процессе, по-видимому, в связи с происходящими в стране социально-экономическими переменами неуклонно растет .

Хотя в соответствии с действующим законодательством судебная экспертиза, независимо от ее профиля, может проводиться как экспертом единолично, так и комиссией экспертов одной специальности, психиатрические экспертизы традиционно проводятся комиссией, как правило, в составе не менее трех психиатров. Руководство государственной судебно-экспертной деятельностью в области психиатрии осуществляют Министерство здравоохранения Российской Федерации, а также органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. Этими органами создаются соответствующие экспертные учреждения или экспертные подразделения (отделения) при подчиненных им психиатрических (психоневрологических) учреждениях .

В качестве эксперта в этих учреждениях может работать врач, прошедший профессиональную подготовку (интернатуру, ординатуру, курсы специализации) по психиатрии. В 2002 г. Министерством здравоохранения введена субспециальность «судебно-психиатрическая экспертиза» (приказ МЗ РФ №261 от 14.08.2002), для получения которой врач-психиатр должен пройти дополнительную подготовку, подтвержденную соответствующим документом. В связи с этим в указанных учреждениях (подразделениях) принимаются только врачи-психиатры, уже имеющие сертификат судебно-психиатрического эксперта .

В большинстве случаев орган, назначающий экспертизу, поручает ее проведение соответствующему экспертному учреждению (подразделению) .

Персональный состав комиссии по данному конкретному делу определяется руководством этого учреждения. Однако орган следствия, суд, в зависимости 612 39. Судебно-психиатрическая экспертиза от выносимых на разрешение экспертизы вопросов, могут назначить эксперта (экспертов) персонально. В таком случае ими решается и вопрос о возможности привлечения данного специалиста в качестве эксперта .

Различают следующие виды судебно-психиатрической экспертизы: амбулаторную, стационарную, в кабинете следователя, в судебном заседании, заочную (посмертную). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, чем определяется предпочтительность одного из них для данного конкретного случая .

Амбулаторная экспертиза проводится путем однократного освидетельствования лица с изучением материалов дела в течение одного рабочего дня. Является наиболее распространенным видом СПЭ (около 85% всех экспертиз). Главные преимущества: оперативность, дешевизна.

Недостатки:

ограниченная возможность проведения дополнительных (параклинических) исследований, консультаций врачей других специальностей, невозможность наблюдения в динамике. Наиболее адекватна в относительно простых в клиническом отношении случаях, а также при подозрении на временное психическое расстройство, имевшее место в период совершения деяния, что не требует углубленного анализа состояния подэкспертного во время проведения экспертизы. При невозможности ответить на поставленные вопросы в амбулаторных условиях дается рекомендация о проведении другого вида экспертизы (стационарной, в судебном заседании) .

Стационарная экспертиза осуществляется путем помещения подэкспертного в психиатрический стационар с целью непрерывного наблюдения за его состоянием и проведения разнообразных (в зависимости от показаний) дополнительных обследований (ЭЭГ, исследование цереброспинальной жидкости, рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, реоэнцефалография и др.). Особое значение имеют экспериментально-психологическое исследование, консультации окулиста (исследование глазного дна, определение полей зрения), а также невролога. Стационарная экспертиза составляет около 11% всех СПЭ. К ее недостаткам следует отнести большую длительность, дороговизну, трудности с обеспечением безопасности (контингент подэкспертных, содержащихся под стражей). Последнее вынуждает создавать экспертные отделения двух типов: для лиц, содержащихся и не содержащихся под стражей. Для помещения в стационар лица, не содержащегося под стражей, необходимо специальное решение суда или судьи (ст. 165, 203 УПК РФ). Срок проведения стационарной экспертизы – до 30 дней .

По мотивированному ходатайству экспертов стационарное обследование может быть продлено судьей по месту расположения стационара на 30 дней, а в исключительных случаях еще на 30 дней (всего не более 90 дней – ст. 30 Федерального закона «О судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации») .

Экспертиза в кабинете следователя проводится, как правило, одним экспертом. В настоящее время к ней прибегают редко, обычно на начальных этапах уголовного процесса, когда от предварительного решения специальных вопросов зависит ход дальнейшего расследования. Нередко такое ПРИЛОЖЕНИЕ Перечень разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, используемых в психиатрической практике Антипсихотические средства Алимемазин (Тералиджен) Амисульприд (Солиан, Лимипранил) Арипипразол (Абилифай) Галоперидол Дроперидол Зипрасидон (Зелдокс) Зуклопентиксол (Клопиксол) Кветиапин (Сероквель, Квентиакс, Кетилепт) Клозапин (Лепонекс, Азалептин) Левомепромазин (Тизерцин) Оланзапин (Зипрекса, Заласта) Палиперидон (Инвега) Перициазин (Неулептил) Перфеназин (Этаперазин) Пипотиазин (Пипортил) Промазин (Пропазин) Прохлорперазин (Метеразин) Рисперидон (Рисполепт, Риспен, Риспаксол, Рисдонал, Рилептид, Лептинорм, Риссет, Сизодон-Сан, Сперидан, Торендо) Сульпирид (Эглонил, Бетамакс, Просульпин, Веро-Сульпирид, Эглек) Тиаприд (Тиапридал, Тиаприд) Тиопроперазин (Мажептил) Тиоридазин (Меллерил, Сонапакс, Тиорил, Тисон) Трифлуоперазин (Трифтазин) Флупентиксол (Флюанксол) Флуфеназин (Модитен депо) Хлорпромазин (Аминазин) Хлорпротиксен (Труксал, Хлорпротиксен) 620 Приложение Анксиолитики, транквилизаторы и гипнотики (снотворные) Алпразолам (Алзолам, Неурол, Хелекс, Алпразолам) Афобазол (Афобазол) Бензоклидин (Оксилидин) Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам, Транквезипам, Фезипам, Фенорелаксан, Элзепам) Бромизовал (Бромизовал) Буспирон (Спитомин) Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин (Диамидазепам) Гидроксизин (Атаракс) Диазепам (Сибазон, Апаурин, Валиум, Реланиум, Релиум, Седуксен) Диазепам+циклобарбитал (Реладорм) Доксиламин (Донормил) Залеплон (Анданте) Золпидем (Ивадал, Гипноген, Зольсана, Зонадин, Нитрест, Санвал, Сновител) Зопиклон (Имован, Релаксон, Пиклодорм, Сомнол, Торсон) Клометиазол (Геминеврин) Клоназепам (Клоназепам, Ривотрил) Лоразепам (Лорафен) Медазепам (Мезапам) Мепробамат (Мепротан) Мидазолам (Дормикум, Фулсед) Морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол (Афобазол) Нитразепам (Нитразепам, Эуноктин, Радедорм) Оксазепам (Нозепам, Тазепам) Темазепам (Темазепам) Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар, Адаптол, Мебикс) Тофизопам (Грандаксин) Флунитразепам (Рогипнол) Хлоралгидрат Хлордиазепоксид (Элениум, Хлозепид) Этифоксин (Стрезам) Антидепрессанты S-Аденозилметионин (Гептрал, Гептор) Агомелатин (Вальдоксан) Амитриптилин (Саротен ретард, Дамилена малеинат, Амизол, АпоАмитриптилин) Амитриптилин+хлордиазепоксид (Амиксид) Бефол (Бефол) Венлафаксин (Алвента, Велаксин, Велафакс, Венлаксор, Эфевелон) Дулоксетин (Симбалта, Интрив) Имипрамин (Мелипрамин, Имизин)

Похожие работы:

«Уорвик Брэй Ацтеки. Быт, религия, культура Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=606725 Ацтеки. Быт, религия, культура : Центрполиграф; М.:; 2005 ISBN 5-9524-1740-X Аннотация Автор касается всех сторон жизни ацтеков – религии и ритуал...»

«Валерий Моисеевич Лейбин Словарь-справочник по психоанализу Валерий Лейбин "Словарь-справочник по психоанализу". Серия "Psychology": АСТ, АСТ МОСКВА; Москва; 2010 ISBN 978-5-17-063584-9, 978-5-403-02959-9 Анн...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ" "УТВЕРЖДАЮ" Первый проректор, Проректор по учебной работе _ С.Н. Туманов "" _2012 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ...»

«Татаркина Ксения Павловна ФОРМА СДЕЛОК В ГРАЖДАНСКОМ ПРАВЕ РОССИИ Специальность 12.00.03. – гражданское право; предпринимательское право; семейное право; международное частное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд...»

«Галина Александровна Кизима Цветник для ленивых. Цветы от последнего снега до первых морозов Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=9443739 Цветник для ленивых. Цветы от последнего снега до первых морозов / Г.А. Кизима.: АСТ; Москва; 2015 ISBN 978-5-17-089108-5 Аннотация Как вырастить сад, цвет...»

«Татьяна Андреевна Михайлова Домашняя птица в личном хозяйстве предоставлено правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=654335 Т. Михайлова "Домашняя птица в личном хозяйстве", серия "Урожайки...»

«©1993 г. Н.Я. ЛАЗАРЕВ ТЕРРОРИЗМ КАК ТИП ПОЛИТИЧЕСКОГО ПОВЕДЕНИЯ Политический терроризм стал объектом научного анализа в последние десятилетия, а его становление как заметного явления в политической жизни обычно датируют концо...»

«Святитель Амвросий Медиоланский О покаянии Текст предоставлен правообладателем http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6281928 О покаянии.: Сибирская Благозвонница; Москва; 2013 ISBN 978-5-91362-695-0 Аннотация Творение великого учителя и западного святого отца эпохи неразделе...»








 
2018 www.new.z-pdf.ru - «Библиотека бесплатных материалов - онлайн ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.